АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реабилитация после пластики маточных труб

Плановая лапароскопия является единственным видом пластических вмешательств на маточных трубах, которая обеспечивает пациенткам быструю и эффективную реабилитацию. Большинство женщин возвращаются к активной деятельности уже через несколько дней после операции. Лапароскопическое вмешательство обеспечивает минимум неприятных ощущений при максимуме результата.

В течение от 6 месяцев до 1 года после операции должна наступить беременность, в более отдаленный период снижается эффективность проведенного оперативного лечения. При неэффективности - ЭКО.

082. Современные представления об этиологии, патогенезе, особенностям клинического течения воспалительных заболевания гениталий у женщин.

1. В этиологии воспалительных заболеваний на первый план выходит условно патогенная флора (стрепто­кокки групп В, D; гемолитические стрептококки, лактобациллы).

2. Среди условнопатогенной флоры преобладают анаэробы (гарднереллы, клебсиелы, клострипии).

3. Все чаще можно наблюдать, что заболевание вызывается не одним возбудителем, а ассоциацией 8-10 возбудителей.

4. Встречается огромное число антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей.

5. Нередю наблюдается первично хроническое течение воспалительного процесса.

6. Основная масса больных женщин находится в репродуктивном возрасте 15-16-25 лет.

Современные особенности патогенеза (клинического течения) воспалительных забо­левании ЖПО.

1. Часто первично хроническое течение процесса.

2. На основе современных знаний широко внедряемся в течение патогенеза воспаления, что приводит к со­кращению сроков заболевания.

3. На современном этапе мы не можем допустить длительного течения острой фазы воспаления и широко используем для купирования этой фазы различные препараты, сокращая острую фазу до 3-5-х суток с мо­мента заболевания (классически острая фаза длится до 10-х суток). В острую фазу наблюдаем максимум жалоб и клинических проявлений.

4. В подострой фазе жалоб практически нет, хотя клинические симптомы заболевания еще имеют место, сохраняются изменения в органах. Классически эта фаза длится с 10 по 20 день болезни, но благодаря на­шему лечению она сокращается до 10-х суток с момента заболевания.

5. Фаза разрешения классически длится с 20-х суток до 6-8 месяцев, а на современном этапе сократилась и длится с 10-х суток до 4-6 месяцев.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний, с которыми женщины обращаются в женские консультации и стационары. По данным литературы, среди женщин, обратившихся за медицинской помощью в женские консультации, 65-70% составляют больные, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов; их доля среди гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении, 20-30%.
Большое значение воспалительных заболеваний женских половых органов определяется не только их частотой. Этим заболеваниям принадлежит ведущая роль в стойком нарушении репродуктивной функции женщин.
Установлено, что именно воспалительные заболевания являются причиной возникновения стойкого бесплодия, в основном трубного генеза, не поддающегося консервативному и оперативному лечению.
Наконец, воспалительные заболевания женских половых органов имеют не только большое медицинское, но и социальное значение, поскольку их рецидивирующий и длительный характер обусловливает стойкую потерю трудоспособности у многих женщин, занятых в различных отраслях народного хозяйства.
В связи с этим представит большой практический интерес ознакомление с важнейшими вопросами этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов. Мы не будем касаться в данной статье отдельных форм патологии и отдельных методов терапии, так как эти вопросы обычно достаточно хорошо изложены в руководствах и учебниках. Наша задача - дать современные сведения по общим вопросам, связанным с воспалительными заболеваниями женских половых органов, и показать эволюцию этих заболеваний за последние годы.
Высокую частоту воспалительных заболеваний женских половых органов связывают с факторами, приводящими к нарушению физиологических барьеров, существующих в организме женщины и препятствующих проникновению и распространению инфекции. Первым из таких барьеров можно считать сомкнутую половую щель, что разобщает влагалище с внешней средой. Второй барьер создается особенностями строения и функции влагалища. Как известно, влагалище выстлано многослойным плоским эпителием. Этот вид эпителия представляет собой достаточно выраженный барьер в отношении некоторых микроорганизмов (гонококк). Кольпиты гонококковой этиологии могут возникать в ограниченный период жизни женщины: в детском возрасте, когда эпителий влагалища тонкий и имеет всего несколько клеточных слоев, и в период менопаузы, когда происходят физиологическая инволюция половых органов и истончение эпителиального покрова влагалища.
Большое значение для предохранения половых органов от развития инфекции имеет процесс самоочищения влагалища. Клетки многослойного плоского эпителия влагалища в повышенном количестве содержат гликоген, необходимый для жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения. В результате расщепления глюкозы до молочной кислоты происходит закисление влагалищного содержимого, препятствующее развитию патогенной и условно-патогенной микробной флоры, попавшей во влагалище.
Содержание гликогена в эпителии влагалища определяется продукцией яичниками эстрогенных гормонов. При их недостаточной выработке, что нередко имеет место при гипофункции яичников, связанной с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, содержание гликогена в клетках эпителия снижается, а это в свою очередь отрицательно сказывается на жизнедеятельности влагалищных палочек. Вот почему у таких больных часто возникают упорные хронические кольпиты, не поддающиеся местным лечебным процедурам. В таких случаях все усилия в первую очередь необходимо сосредоточить на терапии общего заболевания, что обычно приводит и к улучшению течения воспалительного процесса во влагалище.
Третьим физиологическим барьером является шейка матки. Проникновение микробов через цервикальный канал прежде всего ограничивается его относительной узостью и наличием мышечного жома, расположенного в области внутреннего маточного зева. Однако в основном роль шейки матки как физиологического барьера определяется слизистым секретом, заполняющим просвет цервикального канала. Уже сравнительно давно были установлены выраженные бактерицидные свойства слизи канала шейки матки в отношении большинства патогенных микроорганизмов (наиболее слабо эти свойства выражены в отношении гонококков). При проникновении микробов в канал шейки матки они в основном задерживаются в нижней трети слизистой пробки, при этом верхние отделы пробки остаются стерильными. Этим предохраняются от восходящей инфекции матка, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза.
В последние годы в секрете желез шейки матки (а также матки и маточных труб) обнаружены особые иммуноглобулины, которые, по-видимому, осуществляют местный иммунитет в отношении патогенных микроорганизмов, попавших в половые пути женщины.
Продукция слизи канала шейки матки находится под воздействием эстрогенных гормонов. Слизь начинает заполнять цервикальный канал в первой фазе менструального цикла; ее максимальные количества обнаруживают к моменту овуляции (этим обусловлен положительный симптом «зрачка» в середине менструального цикла). При недостаточной продукции эстрогенов цервикальная слизь также образуется в недостаточном количестве, что отрицательно сказывается на барьерной функции шейки матки в целом.
По сравнению с шейкой тело матки значительно меньше защищено от возможности проникновения и развития инфекции. Наряду с защитными свойствами секрета маточных желез, обладающего некоторым бактерицидным свойством, известная барьерная роль принадлежит также периодической десквамации функционального слоя эндометрия во время менструации. Некоторые авторы в связи с этим полагают, что при поверхностном поражении эндометрия возможно даже самоизлечение от эндометрита (такое предположение в свое время было сделано в отношении гонорейного эндометрита). Однако детальные патогистологические исследования состояния эндометрия при различных формах воспалительного процесса матки показали, что при восходящей инфекции наряду с поверхностными участками слизистой оболочки тела матки в патологический процесс вовлекаются почти всегда и более глубокие слои эндометрия (базальный слой), что обусловливает рецидивы заболевания. Поэтому можно считать, что барьерная роль тела матки в отношении инфекции ограниченна.
Сравнительно плохо защищены от возбудителей инфекции и маточные трубы. Некоторым препятствием на пути инфекции при ее прохождении через толщу мускулатуры матки может служить мышечный жом, находящийся в маточной трубе. Кроме того, известными бактерицидными свойствами обладает и секрет маточных труб. Однако этих физиологических механизмов часто бывает недостаточно для эффективной борьбы с патогенными микроорганизмами. Поэтому при восходящей и нисходящей инфекции маточные трубы поражаются в первую очередь, что нередко приводит к выраженным спаечным процессам и развитию стойкого трубного бесплодия.
Яичники защищены от возбудителей инфекции плотной белочной оболочкой. Обычно инфекция распространяется на яичники при поражении маточных труб: через их ампулярный конец секрет, содержащий болезнетворные микробы, стекает на расположенные рядом яичники. Наиболее высок риск инфицирования яичников в момент овуляции и на ранних стадиях развития жёлтого тела, когда на их поверхности возникает анатомически выраженный дефект в белочной оболочке. Вообще же ткань яичников относительно устойчива по отношению к патогенным видам микробов.
Все описанные выше механизмы защиты внутренних половых органов существуют лишь в физиологических условиях. При патологических состояниях происходит нарушение функции этих барьеров, что облегчает распространение и развитие инфекции. К условиям, способствующим проникновению возбудителей инфекции из внешней среды, относятся прежде всего родовые травмы промежности, которые приводят к зиянию половой щели и нередкому опущению стенок влагалища. Эти патологические процессы нарушают первые барьеры на пути инфекции. Нарушению защитных функций влагалища способствуют также такие средства предупреждения беременности, как влагалищные спринцевания, при систематическом применении которых значительно изменяются биологические процессы, связанные с расщеплением гликогена. Вот почему эти средства предупреждения беременности большинство авторов относят к числу не только недостаточно эффективных, но и вредных.
Проникновению микробов в матку способствуют разрывы шейки матки, которые приводят к возникновению эктропиона и истмико-цервикальной недостаточности. Разрывы шейки матки обычно происходят в родах, при грубом расширении цервикального канала во время искусственных абортов и диагностических выскабливаний матки. Необходимо отметить, что любые диагностические или терапевтические внутриматочные вмешательства значительно увеличивают риск инфицирования, если их производят грубо и без достаточного соблюдения основных принципов асептики и антисептики.
Занесение возбудителей инфекции в половые пути женщины может происходить различными путями. Микрооргацизмы так называемой септической группы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) чаще всего заносятся во внутренние половые органы при различных внутривлагалищных и внутриматочных манипуляциях (влагалищные спринцевания, искусственные аборты и др.), а также при осложнённых родах. Ведущая роль в развитии внутриматочной инфекции в процессе родов принадлежит дородовому излитию околоплодных вод. В результате преждевременного разрыва плодного пузыря возбудители септической инфекции проникают в амниотическую полость и вызывают развитие хорион-амнионита и инфекционного заболевания плода. Инфекция, занесенная при родах, продолжает развиваться в послеродовом периоде от легких форм эндомиометритов до генерализованного инфекционного процесса.
Необходимо отметить, что для развития септической инфекции почти всегда необходимо наличие так называемых входных ворот, связанных с травматическим повреждением эпителия и подлежащих тканей половых органов женщины. Значительно реже микробы септической группы поражают половые органы гематогенным или лимфогенным путем без существования входных ворот. Такой путь известен при распространении инфекции на придатки матки и матку при аппендиците или патологических изменениях со стороны сигмовидной и прямой кишки.
В противоположность микробам септической группы для гонококка не нужны входные ворота. Эти микробы, имеющие свойство поражать органы, выстланные однослойным эпителием, вызывают воспалительные процессы в уретре, парауретральных ходах, выводных протоках больших вестибулярных желез преддверия влагалища, эндоцервикее, эндометрии, маточных трубах без предшествующей травмы этих органов и тканей.
Большим своеобразием отличается распространение туберкулёзной инфекции. Генитальный туберкулёз всегда является проявлением органного туберкулеза, т. е. он представляет собой гематогенный отсев в половые органы из первичного очага, чаще всего локализующегося в легких, прикорневых лимфатических железах и кишечнике. Отсюда микобактерии туберкулеза током крови заносятся в половые органы, преимущественно поражая придатки матки (у 90% больных). Наибольшая частота поражения придатков матки зависит, по-видимому, от того, что они имеют очень обильное кровоснабжение (из ветвей маточной и яичниковой артерий). Характерно, что именно в области маточных труб и яичников происходит встреча двух противоположных кровотоков, в результате чего замедляются процессы кровообращения и происходит оседание микобактерий туберкулеза в капиллярах с последующим развитием специфического воспалительного процесса.
Таким образом, как мы видели, каждый вид инфекции имеет специфический путь инфицирования половых органов женщины.
Переходя к описанию особенностей клинической картины воспалительных заболеваний женских половых органов, считаем необходимым отметить, что за последние годы наблюдается эволюция в структуре и симптоматологии многих форм воспалительных процессов. Так, если в прежние годы после родов или абортов нередко встречался параметрит, иногда даже с очень тяжёлым течением, то в настоящее время параметрит возникает относительно редко. Сейчас на первое место по частоте вышли воспалительные заболевания придатков матки.
Воспалительные заболевания придатков матки (сальпингоофориты) имеют склонность к длительному, хроническому течению с частыми обострениями под воздействием неспецифических факторов внешней среды. Затяжные воспалительные заболевания нередко протекают без выраженной температурной реакции, изменений в картине периферической крови (умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое увеличение СОЭ). Основной жалобой таких больных являются стойкие болевые ощущения, при этом выраженность болевого синдрома не соответствует характеру патологического процесса в придатках матки (обычно в них находят рубцово-спаечные процессы).
Указанное особенности течения воспалительных процессов связаны с изменениями реактивности организма больных и весьма широким, часто нерациональным применением антибиотиков. Известное значение имеют и изменения характера микробного фактора. Многочисленными бактериологическими исследованиями установлено, что в настоящее время среди микробов септической группы преобладают стафилококки, устойчивые к широко распространенным антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. За последние годы значительно возросла роль кишечной флоры (эшерихии коли, энтерококки). Все эти микробы в 50-60% случаев устойчивы к бен-зилпенициллину, стрептомицину и тетрациклину. Поэтому назначение этих антибиотиков при воспалительных заболеваниях половых органов не только неэффективно, но и нередко вредно (могут развиться явления лекарственной аллергии, кандидоз).
Как было указано выше, для течения сальпингоофорита в современных условиях характерны частые обострения под влиянием воздействия неспецифических факторов (охлаждение организма, интеркуррентные инфекции, переутомление и др.). Исследования показали, что обострение воспалительного процесса в очаге поражения чаще всего не связано с занесением новых возбудителей инфекции или же с активацией старой, дремлющей инфекции. Об этом, в частности, свидетельствуют стерильные посевы экссудата, полученные из воспалительных образований. Даже гной, содержащийся в пиосальпинксах или пиооварах, часто не дает роста патогенных микроорганизмов. Против присутствия инфекции говорят также факты сравнительно быстрого выздоровления при применении обычных средств противовоспалительной терапии (без использования антибиотиков и сульфаниламидов). Все эти клинико-лабораторные данные являются основанием для того, чтобы рассматривать подобные рецидивы воспалительного процесса как следствие высокой реактивности очага к неблагоприятным воздействиям факторов внешней среды, при этом роль инфекции обычно сводится к минимуму. Отсюда вытекает очень важное в практическом отношении положение, согласно которому лечение таких обострений должно проводиться без антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, но при использовании всех современных противовоспалительных средств.
Общая симптоматология воспалительных процессов женских половых органов слагается в основном из следующих проявлений: болевой синдром, нарушения менструальной и детородной функций, появление болей и нарушения функции смежных органов. Наряду с этими явлениями, имеющими прямое отношение к нарушениям в половой системе женщины, у больных, страдающих длительными рецидивирующими заболеваниями внутренних половых органов, нередко наблюдаются и нарушения со стороны других органов и систем организма, вызванные наличием стойкого воспалительного очага в малом тазу.
Боль является ведущим симптомом почти всех без исключения воспалительных заболеваний женских половых органов, при этом болевой синдром имеет место как в острой стадии процесса, так и в подострой и хронической. Возникновение болевых ощущений в основном обусловлено раздражением многочисленных нервных рецепторов, имеющихся во внутренних половых органах, продуктами тканевого распада (гистамин, кинины, другие биологически активные вещества), гипоксией воспалительно изменённых тканей, сдавлением нервных рецепторов инфильтратами и экссудатами, образующимися в замкнутых полостях. Боли при воспалении внутренних половых органов обычно бывают диффузными; они проецируются на определенные участки кожной поверхности тела (зоны Захарьина-Геда). Эти зоны находятся между X грудным и IV крестцовым позвонком. В целом ряде случаев, особенно у больных с рецидивирующими воспалительными процессами, когда возбудителям инфекции не принадлежит решающая роль в патогенезе заболевания, такие боли могут носить условно-рефлекторный характер. Чаще всего у таких больных, предъявляющих жалобы на выраженные боли в низу живота и в области крестца, со стороны придатков матки, находят лишь остаточные рубцовые изменения, которые не могут объяснить развитие столь выраженного болевого синдрома.
Почти у половины больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков отмечаются различные нарушения менструальной функции. Эти нарушения могут носить характер циклических кровотечений (менорагии), а также ациклических маточных кровотечений.
Менорагии в основном зависят от воспалительных изменений матки (эндомиометриты). Повышенные кровопотери во время менструаций обусловлены замедленным отторжением слизистой оболочки матки вследствие воспалительного процесса. Определенное значение принадлежит также снижению контрактильных свойств миометрия, в котором при эндомиометритах почти всегда находят отёк и мелкоклеточную инфильтрацию.
Более сложный патогенез имеют ациклические маточные кровотечения. У большинства больных, страдающих рецидивирующими сальпин-гоофоритами, возникновение таких кровотечений бывает связано с недостаточной продукцией лютеинизирующего гормона передней долей гипофиза. В результате этого в момент овуляции не создается оптимальных соотношений между концентрацией в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, что приводит к ановуляторным маточным кровотечениям.
Ановуляция при воспалительных заболеваниях женских половых органов может проявляться не только дисфункциональными маточными кровотечениями, но и возникновением ановуляторных циклов без задержки менструаций. В таких случаях видимых нарушений цикла нет, но у больной имеется функциональное бесплодие. Таким образом, нарушения репродуктивной функции при воспалительных процессах половых органов могут быть связаны не только с облитерацией маточных труб (наиболее частая причина), но и с отсутствием овуляции в яичниках. Нередко обе причины встречаются одновременно. В происхождении бесплодия особенно велика роль генитального туберкулёа. Поражение слизистой оболочки маточных труб (в большинстве случаев двустороннее) при туберкулезе половых органов возникает еще В раннем детском возрасте, при этом у 30% больных происходит одновременное поражение эндометрия. Вследствие этого к моменту обследования больных, что по времени совпадает с периодом замужества, маточные трубы, а нередко и эндометрий настолько рубцово изменяются, что это делает безнадежным прогноз о возможности восстановления генеративной функции даже при условии систематического лечения.
Бели - очень частый симптом воспалительного процесса гениталий. По своему происхождению бели могут быть трубными, маточными, шеечными, влагалищными и вестибулярными. Наиболее часто бели сопутствуют эндометритам (маточные бели), цервицитам (шеечные бели) и кольпитам (влагалищные бели). Маточные бели обычно бывают жидкими; при остром эндометрите бели содержат примесь гноя. В хронической стадии воспаления бели имеют бесцветный характер.
Шеечные бели всегда имеют слизистый характер и в зависимости от стадии и особенностей воспаления могут приобретать гнойный характер или же быть бесцветными. Влагалищные бели обычно обусловлены проникновением в половые пути женщины влагалищных трихомонад. В таких случаях больные жалуются на обильные жидкие бели, раздражающие наружные половые органы. Происхождение белей обычно бывает установить нетрудно после осмотра шейки матки в зеркалах и проведения бимануального исследования, выявляющего локализацию воспалительного процесса. Следует, однако, учитывать, что появление белей может свидетельствовать не только о воспалительном процессе, но и о развитии опухоли (тела или шейки матки).
Больные с воспалительными процессами внутренних половых органов нередко жалуются на нарушения функций смежных органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Такие нарушения отмечены у 30% больных, страдающих сальпингоофоритами. Столь частое вовлечение в воспалительный процесс тазовых органов прежде всего зависит от их анатомической близости к матке и придаткам. Воспалительный процесс, возникнув во внутренних половых органах, у ряда больных распространяется на мочевой пузырь и прямую кишку. В связи с этим гинекологических больных, предъявляющих жалобы на дизурические расстройства, запоры и другие нарушения, нередко приходится направлять к урологу и проктологу для проведения соответствующих исследований и лечения.
Наряду с описанными изменениями тазовых органов у больных с воспалительными процессами гениталий, особенно при их длительном течении, нередко наблюдаются другие изменения со стороны отдельных органов и систем. В первую очередь это относится к эндокринной системе. Мы уже отметили, что под влиянием воспалительного очага в малом тазу происходит изменение гонадотропной функции гипофиза, приводящее нередко к ано-вуляторным маточным кровотечениям. Наряду с гипофизом изменяется и функциональное состояние яичников. Так, при остром сальпингоофорите у многих больных функция яичников несколько активизируется, а при хроническом снижается. Нередким являются недостаточность обеих фаз менструального цикла, а также неполноценность развития желтого тела.
Определённые изменения претерпевает и функция коры надпочечников. Доказано, что у больных с рецидивирующими формами сальпингоофоритов происходит угнетение функции коры надпочечников. А это в свою очередь отрицательно сказывается на течении воспалительного процесса, поскольку глюкокортикоидные гормоны обладают противовоспалительным свойством.
Современными исследованиями установлены изменения со стороны нервной и сосудистой систем при воспалении придатков матки, имеющем длительное, хроническое течение.
При описании многочисленных изменений, которые сопутствуют воспалительным заболеваниям гениталий, нельзя не указать на изменения иммунологической реактивности организма, а также на явления аутоаллер-гии. Иммунологическая реактивность организма в основном снижается у больных, страдающих длительными воспалительными заболеваниями матки и придатков. Клинически это выражается в вялом течении заболевания, частых рецидивах и, не достаточной эффективности проводимой терапии.
Явления общего снижения иммунологических защитных сил организма сопровождаются и усиливаются аутоиммунными реакциями. Эти реакции связаны с образовайием аутоантител к измененным тканевым антигенам (матки, маточных труб, яичников и др.). Такие антигены получили название органоспецифических.
Возникновение аутоаллергического процесса неблагоприятно сказывается на течении воспалительного процесса в пораженном органе. Например, при наличии антител к антигену яичника воспалительный процесс нередко осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями.
Исходя из современных представлений о патогенезе воспалительных заболеваний женских половых органов, необходимо определять и основные принципы терапии.
Прежде всего необходимо отказаться от необоснованно широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, особенно при рецидивирующих формах воспалительного процесса, когда роль инфекции фактически сведена к минимуму. В этих случаях назначение обычного противовоспалительного лечения дает хорошие результаты.
При лечении воспалительных заболеваний половых органов, учитывая роль местных процессов и общих нарушений в организме больной, необходимо шире использовать сочетание общих и местных воздействий, применяя современные методы физиотерапии, бальнеотерапии и лечебной гимнастики. Одновременно следует использовать средства, повышающие неспецифический иммунитет. Показано также широкое применение различных средств коррекции нарушений нервной, эндокринной и других систем организма, вторично вовлеченных в патологический процесс. Только при соблюдении этих условий возможно проведение эффективной, патогенетически обусловленной терапии. Только в этих условиях можно рассчитывать на восстановление менструальной и детородной функций, нарушенных под влиянием воспалительных изменений в половых органах.

083. ИППП. Классификация. Эпидемиология. Диагностика, лечение.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 25 млн. новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Представления о ИППП за последние годы претерпели большие изменения, т.к. заболеваемость этими инфекциями остается достаточно высокой, а при некоторых нозологических формах отмечается рост этого показателя, причем наибольшее значение он приобретает среди лиц репродуктивного возраста. Кроме этого открыты и описаны новые, ранее неизвестные, нозологические формы (например, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция).
Увеличению числа больных ИППП в современных условиях способствуют различные причины (факторы):

раннее начало половой жизни,

большое число сексуальных партнеров,

либерализация сексуальных отношений,

не использование барьерных методов контрацепции,

бесконтрольное применение антибактериальных препаратов,

самолечение,

неэффективная система полового воспитания,

урбанизация и другие социальные факторы (например, проституция, наркомания, алкоголизация населения).

В тоже время абсолютное число бессимптомных случаев ИППП точно неизвестно, и в связи с этим проблема ИППП недооценивается, следовательно, такие случаи служат естественным резервуаром сохранения и передачи возбудителей ИППП половым партнерам и новорожденным детям.
В настоящее время насчитывается более 20 заболеваний, передаваемых половым путем. Условно их можно разделить на три группы:

1. Классические венерические болезни:

сифилис

гонорея

шанкроид (или мягкий шанкр)

лимфогранулематоз венерический (лимфогранулема венерическая, четвертая венерическая болезнь)

гранулема венерическая (донованоз, гранулема паховая, пятая венерическая болезнь).

2. Болезни, передающиеся, главным образом, половым путем с преимущественным поражением половых органов (или «малые венерические» болезни):

урогенитальный хламидиоз

мочеполовой трихомониаз

урогенитальный кандидоз

мочеполовой микоплазмоз

генитальный герпес

папилломавирусные инфекции

контагиозный моллюск гениталий

бактериальный вагиноз*

урогенитальный шигеллез гомосексуалистов

лобковый педикулез (фтириаз)

чесотка

3. Болезни, передаваемые половым путем, с преимущественным поражением других органов:

вирус иммунодефицита человека (синдром приобретенного иммунодефицита)

гепатит В и С (гепатит С чаще передается через кровь)

лямблиоз

амебиаз

цитомегалия

Эпидемиология ИППП

Для организации и оказания эффективной медицинской помощи руководителям здра-

воохранения и медицинским работникам необходима информация об эпидемиологии ИППП.

Существуют сложности с получением точных эпидемиологических данных о распространенности генитального герпеса и аногенитальных бородавок — наиболее распространенных ИППП. По данным международных источников, распространенность вирусов папилломы человека и простого герпеса среди молодых людей может превышать 20%.

Отмечаются гендерные и возрастные особенности заболеваемости ИППП в РФ.

Согласно Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, разработанной ВОЗ, к группам риска, уязвимым по ИППП, относятся:

• лица, занимающиеся коммерческим сексом, и их клиенты;

• потребители инъекционных наркотиков;

• мобильные группы населения (водители грузовиков, совершающие дальние рейсы, рыбаки, моряки, рабочие-мигранты и др.);

• мужчины, имеющие секс с мужчинами;

• заключенные;

• беженцы и временные переселенцы;

• служащие военных и полицейских формирований;

• туристы, особенно совершающие поездки с целью сексуальных контактов;

• жертвы сексуального насилия;

• лица без определенного места жительства.

По сравнению с женщинами мужчины во всех странах имеют более рискованное сексуальное поведение. Это отчасти обусловлено бытующими ложными представлениями о «мужественности». Другим возможным объяснением более высокой заболеваемости мужчин ИППП может быть то, что некоторые урогенитальные инфекции (гонококковая и хламидийная) у мужчин чаще протекают в манифестной форме, с выраженными клиническими проявлениями, что является мотивацией для обращения к врачу и, следовательно, регистрации инфекционного заболевания. Кроме того, при гонококковой инфекции чувствительность бактериоскопического метода при исследовании материала из цервикального канала значительно ниже, чем при исследовании материала из уретры у мужчин. Поскольку микроскопический метод является наиболее простым, дешевым и доступным из регламентированных методов диагностики гонореи, неудивительно, что у значительной части инфицированных женщин гонорея остается невыявленной. Однако при сравнении заболеваемости ИППП по полу среди лиц 15—17 лет видно, что сифилис чаще встречается у девушек, чем у юношей. Более того, заболеваемость девушек сифилисом и гонореей значительно выше, чем заболеваемость женщин всех возрастов. Существует ряд факторов, повышающих риск инфицирования ИППП молодых женщин по сравнению с мужчинами, в частности физиологические особенности репродуктивной системы и социально-психологическая зависимость женщин от сексуального партнера. Однако важно отметить, что молодежь обоего пола относится к группам риска по всем инфекциям, передаваемым половым путем, включая ВИЧ-инфекцию. Во всем мире от 20 до 50% случаев ИППП встречаются у лиц моложе 25 лет. В большом эпидемиологическом исследовании было показано, что почти половина (48%) новых случаев ИППП приходится на возраст от 15 до 24 лет, хотя эта возрастная группа составляет всего лишь четверть среди тех, кто ведет половую жизнь. ИППП в десятки раз повышают риск инфицирования ВИЧ— наиболее серьезной по последствиям инфекцией, передаваемой половым путем.

Профилактика, диагностика и лечение ИППП у пациентов с ВИЧ требуют особого внимания в связи с их уязвимостью к ИППП, возможностью осложненного течения, а также важностью профилактики инфицирования партнера. Исследование, проведенное в восьми регионах России сотрудниками ИЗС в рамках проекта «Мать и дитя», выявило высокую распространенность ИППП у женщин с ВИЧ-инфекцией, поступивших в медицинские учреждения по поводу родов или аборта: герпес был выявлен у 9%, трихомониаз — у 6%, хламидиоз — у 5%, сифилис — у 3%, гонорея — у 0,3%. Примерно у 45% женщин с ВИЧ выявлен вирус гепатита С, у 6% — вирусы гепатитов В и С. По данным Роспотребнадзора, в 2007 г. заболеваемость острым гепатитом В соста-

вила 5,28 на 100 тысяч (среди подростков 15—17 лет — 1,96), острым гепатитом С — 3,58

на 100 тысяч (среди подростков 15—17 лет — 2,15). Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в РФ в два и более раза превышает показатели развитых стран. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С наиболее высокая в Московской, Ленинградской, Иркутской, Кемеровской областях и Алтайском крае, Республиках Тыва и Бурятия. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами превышает средние общероссийские показатели в тех территориях, где выявлена и высокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией и ИППП. Использование общих игл и шприцев при введении инъекционных наркотиков приводит к инфицированию ВИЧ и вирусными гепатитами. Кроме того, потребители инъекционных наркотиков часто имеют опасное сексуальное поведение — большое число партнеров и незащищенный секс.

Таким образом, для РФ чрезвычайно актуально совершенствование медицинской помощи для снижения заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, как среди всего населения, так и среди отдельных групп.

ДИАГНОСТИКА ИППП

Диагностика ИППП состоит из нескольких этапов:

выяснение жалоб;

гинекологического осмотра;

кольпоскопии (взятие мазка);

бактериоскопического и бактериологического исследования;

ДНК-диагностики, или ПЦР-исследования (кроме хламидиоза);

прямой иммунофлуоресценции (ПИФ);

иммунологического анализа крови.

Чтобы уничтожить очаг воспаления, а заодно задавить в зародыше все повторные вспышки, врач обычно назначает индивидуальное комплексное лечение: антибактериальную и иммуностимулирующую терапию, витаминотерапию, инстилляцию уретры, массаж предстательной железы (у мужчин). Для достижения более эффективных результатов широко применяют физиотерапию, в том числе лазеромагнитную и магнитоакустическую. Она помогает укрепить иммунитет, улучшить состояние тканей, способствует уничтожению болезнетворных микробов и лучшему проникновению в пораженный орган назначенных лекарств, сокращает сроки лечения.

Благодаря новым противовирусным и антибактериальным препаратам курс лечения антибиотиками сократился до пяти-семи дней, а краткость их приема с шести-восьми раз в день уменьшилась до одного - двух. Весь курс занимает от двух недель до полутора месяцев при обязательном условии лечения обоих партнеров. В противном случае заражение может повториться.

Основными принципами лечения ИППП являются одновременное лечение сексуальных партнеров, исключение незащищенных сексуальных контактов во время лечения и строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций.
Для лечения ИППП применяются лекарственные схемы, рекомендованные ведущими мировыми профессиональными сообществами. Данные схемы лечения включают препараты, прошедшие многочисленные клинические исследования и являются наиболее эффективными при соответствующем заболевании с наименьшим количеством нежелательных реакций. В большинстве случаев для лечения неосложненных инфекций требуется 1-2 препарата.
Все лекарственные препараты, которые являются базовыми в лечении ИППП, производятся, в том числе и российскими фармацевтическими компаниями, что значительно снижает стоимость лечения. Тем не менее, необходимо принимать во внимание и вероятность приобретения подделок, что может сказаться как на результатах лечения, так и на появлении нежелательных лекарственных реакций.
Эффективность лечения большинства бактериальных ИППП (например: гонореи, хламидиоза) составляет не менее 95%.
Длительность терапии наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, как правило, не превышает 7-10 дней. При лечении гонореи, трихомониаза, хламидиоза апробированы и успешно применяются однодневные схемы лечения. По возможности, лечение ИППП необходимо проводить безотлагательно для предотвращения осложнений.
Пациентам необходимость строго соблюдать назначения врача. При появлении нежелательных лекарственных реакций необходимо повторно обратиться к лечащему врачу.

Лечение ИППП необходимо проводить одновременно с постоянными сексуальными партнерами. Во время лечения необходимо избегать незащищенных сексуальных контактов (в т.ч. орогенитальных и анальных) до получения отрицательных контрольных исследований.
Не все лекарственные препараты совместимы между собой. Если больной ИППП помимо назначенной схемы лечения принимает еще какой либо лекарственный препарат или биологически активную добавку, об этом необходимо информировать врача.
Важным этапом борьбы с ИППП является уведомление своих сексуальных партнеров о том, что они, возможно, инфицированы, Уведомить требуется по возможности всех сексуальных партнеров в течение месяца, предшествовавшего появлению признаков заболевания. В случае, если обнаруженное заболевание не сопровождалось какими либо симптомами, требуется оповестить всех сексуальных партнеров за последние 6 месяцев.
Неудачи лечения инфекций передаваемых половым путем чаще всего связаны со следующими факторами:

Нарушение режима приема препаратов, т.е. пропуск приема, несвоевременный прием лекарства;

Повторное инфицирование вследствие незащищенного контакта с непролеченным партнером;

Зачастую после окончания курса лечения у пациентов могут оставаться еще некоторое время симптомы заболевания. Это происходит из-за того, что воспалительная реакция организма стихает не сразу после элиминации возбудителя. Однако персистирование признаков ИППП более чем 7 дней после окончания лечения должны быть поводом для повторного визита к лечащему врачу.
В большинстве случаев после лечения ИППП требуется проведение контрольных исследований. Сроки и условия проведения этих исследований необходимо согласовать с лечащим врачом.

084. ИППП. Влияние на детородную функцию.

В последние годы все чаще приходится фиксировать, что частота бесплодия и осложнения беременности даже у практически здоровых женщин остается достаточно высокой. Очевидным является и то, что инфекционная патология во многом определяет неблагоприятный исход беременности и влияет на репродуктивную функцию женщины. В значительной степени это относится к латентно протекающим вирусным и бактериальным инфекциям, не имеющим каких-либо клинических проявлений, что обусловливает необращаемость за специализированной помощью.

Целью данного исследования было установить взаимосвязь бесплодия и невынашивания беременности с ИППП.

Было обследовано 29 женщин в возрасте от 20 до 35 лет, обратившихся по поводу бесплодия (1 группа) – 12 (41,4%) и невынашивания беременности (2 группа) – 17 (58,6%), из них с угрозой ее прерывания –3 (10,3%) и мертворождением – 1 (3,4%). Как в 1-й, так и во 2-й группах одинаково высок процент женщин, состоящих в браке, отрицающих другие половые связи. В анамнезе каждой второй женщины с бесплодием встречался хронический аднексит и у 4 (33,3%) – спаечный процесс в маточных трубах. Во 2-й гр. у каждой третьей – досрочное прерывание беременности. Характерной жалобой для женщин из 1-й гр. является боль внизу живота – 5 (41,7%), в то время как во 2-й гр. боли внизу живота беспокоили 3 (17,6%), выделения из влагалища отмечали 4 (23,5%), зуд и жжение – 1 (5,8%). При лабораторном исследовании у женщин с бесплодием хламидиоз выявлен у 7 (58,3%), уреаплазмоз – у 3 (25%), сочетание уреаплазмоза, микоплазмозе и гарднереллеза – 2 (16,7%), в отличие от 2-й гр., где это составляет 4 (23,5%), 9 (53%) и 4 (23,5%) соответственно.

Таким образом, можно сказать, что урогенитальные инфекции оказывают значительное влияние на течение и исход беременности и родов. Колонизация половых путей хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами повышает риск возникновения бесплодия, преждевременного прерывания беременности и невынашивания. При хламидиозе чаще наблюдается бесплодие с поражением маточных труб. Инфицирование уреаплазмами чаще провоцирует невынашивание и угрозу прерывания беременности. Поэтому очень важно проведение скрининг обследования на весь спектр ИППП не только женщин с нарушением репродуктивной функции, но и беременных, что является одним из резервов снижения заболеваемости.

085. Гонорея.

Гонорея у женщин - общеинфекционное заболевание с преимущественным поражением половой системы, передающееся в основном половым путем, вызываемое гонококкам. Нередко- причина бесплодия.

Особенности возбудителя:

1) представляет из себя грам-отрицательный бобовидный диплококк (вогнутыми поверхностями друг к другу); спор не образует, неподвижен.

2) могут быть атипичные L-формы, которые локализуются

внутриклеточно;

3) обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, на котором располагается рядами и может проникать вглубь, образуя фагосомы, где они защищены от ДТ. АБ: цервикальный канал, маточные трубы, уретра, парауретральные и большиевестибулярные железы. В редких случаях возможно поражение влагалища (многосл.пл.эпителий)- истончение эпителия-вагинит.

4) гонококк может быть фагоцитирован трихомонадами, что делает его недоступным для АБ (поэтому сначала лечат трихомониаз, а затем гонорею или параллельно оба заболевания);

5) гонококки хорошо уживаются с хламидиями, микоплазмами, гарднереллами (при обнаружении у больной гонококка проводят комплексное лечение против всех этих возбудителей);

6) тропизм гонококка к железистому эпителию и мезотелию обусловливает наличие любимых мест хронических очагов и возможных осложнений: бартолинит, уретрит, сальпингит, гонит;

7) путь заражения интраканалликулярный (через естественные отверстия), реже гематогенный, лимфогенный;

8) после перенесенного заболевания не бывает иммунитета. Вне организма гибнет при высыхании при температуре >55°С. Все это ограничивает бытовой путь заражения. Болеют только люди.

Классификация гонореи

1. По длительности процесса и интенсивности ответа:

a) свежая гонорея (до 2 месяцев): острая (до 2 недель); подострая (до 2х недель, но стертая клиника); торпидная; (более 2х недель, до 2х месяцев)

b) хроническая гонорея (более 2 месяцев или если неизвестно начало заболевания).

c) гонококконосительство;

d) латентная форма.

2. По локализации:

a) с вовлечением половых органов: нижнего отдела; верхнего отдела (восходящая;)

b) экстрагенитальной локализации: прямой кишки (первичная, вторичная); гонорейные: стоматит, ангина, фарингит; глаз;

c) метастатический: крупные суставы (гонит); миозит; эксудативныи адгезивныи перигепатит (синдром Фитц-Хъю-Куртиса) (распространение возбудителя по брюшине, реже гематогенно) Клиника: резкие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении, могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, эпигастрий; лихорадка, головная боль. Образуются спайки в брюшной полости в виде «скрипичных струн» между печенью и другими образованиями брюшной полости, хорошо видны при лапароскопии. Этот же синдром возможен при хламидийной инфекции;

d) гонорейный сепсис.

Остро гонорея в последнее время протекает редко, чаще подострое или торпидное течение. Возможно гонококконосительство (когда нет клиники, но есть положительные лабораторные данные, такой человек заразен). Возможна латентная форма (является источником заражения, хотя в мазках ничего нет, возможно из-за L-форм. Для выявления необходима провокация и посев на среду).

Типичные формы; гонорея нижнего и верхнего отделов ЖПО (граница между ними - внутренний маточный зев).

086. Гонорея нижнего отдела.

К нижнему этажу относятся: цервикальный канал, шейка, влагалище, наружные половые органы, железы преддверия. Очагами при гонорее нижнего отдела являются: 1) уретра (уретрит наиболее часто у нерожавших женщин);

2) парауретралъные железы (парауретрит);

3) бартолиниевы железы.

• остеит - поражение только наружного устья;

• каникулит - поражение выводного канальца;

• псевдоабсцес - поражение самой железы.

4) эндоцервицит;

5) шейка (наиболее часто у рожавших женщин). Гонорейный вульвовагинит возможен только у девочек, женщин в перименопаузу, у беременных. В норме увлажнение влагалища, покрытого многослойным плоским эпителием, происходит за счет транссудата, а не слизи.

Диагностика: в настоящее время часто затрудняется в силу сочетания с другой инфекцией.

1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров);

2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);

3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища). Микроскопически-парность, внутриклеточное расположение, Гр- окраска. Для выявления стертых и бессимптомных форм применяют бактериологический метод- посев на среды.

Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер.

Провокация

Применяют следующие методы провокации: химический (у мужчин инсталляция в уретру 0,5% раствора нитрата серебра); механический (у мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию); биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел или 20 МПД пирогенала); если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначают двойную дозу (последняя терапевтическая), но не более 2 млрд микробных тел; алиментарный (соленая острая пища); термический (индуктотермия половых органов).

Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины. В затяжных, хронических случаях уретрита целесообразно вызывать раздражение слизистой уретры на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. У мужчин через 24, 48, 72 ч после провокации берут для бактериологического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мочи, соскоб со слизистой оболочки уретры. При назначении термических провокаций индуктотермию проводят ежедневно в течение 3 дней последовательно по 15, 20 и 30 мин. Отделяемое для лабораторного исследования берут каждый день через час после прогревания.

Лечение.

Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ. 1) влагалищная гипотермия; 2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды); 3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол; 4) дезинтоксикация; 5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней 6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры.

. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в однократном назначении одного из антибиотиков: цефтриаксона (роцефин), азитромицина, ципрофлоксацина, спектиномицина, офлоксацина, амоксиклава. Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают использовать те же антибиотики в течение 7 дней.

На время лечения исключают алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется использовать презерватив. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность его применения с учетом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

Лечение гонореи у детей сводится к назначению цефтриаксона или спектиномицина однократно.

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой системы достаточно этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией.

087. Гонорея верхнего отдела

Защиту верхних этажей обеспечивает пробка Кристелера, находящаяся в цервикальном канале. При развитии уретрита и эндоцервицига инкубация 3-5 дней (реже 5-7 дней). Основными жалобами являются: резь и жжение при мочеиспускании, слизисто-гнойные бели. Гораздо чаще торпидное течение со скупной симптоматикой. Гонорея верхнего отдела часто развивается на фоне хронической гонореи нижнего отдела при наличии провокационных моментов: менструация; алкоголь; переохлаждение; острая пища; аборт, ВМС; половая жизнь во время месячных. В редких случаях возможна свежая восходящая гонорея. (Резкое начало по часам).

Клиника. Восходящая гонорея имеет четкую связь с менструацией, развивается бурно, и больная четко может указать время заболевания. Как правило, восходящая гонорея протекает с развитием пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит при гонорее характеризуется тем, что никогда не распространяется дальше малого таза, так как быстро образуются плоские спайки, ограничивающие процесс. На фоне антибактериального лечения очень быстро, достигается положительная динамика. Характерен болевой синдром (боли внизу живота). Синдром интоксикации, бели. Объективно: отек губок уретры, уплотнение стенок уретры. Макулогонорея - красные точки в проекции протоков желез преддверия венчик гиперемии вокруг наружного маточного зева. Бели желто-зеленые обильные, свисают в виде ленты. Если заражение наступило при менструации, то последние затягиваются. Матка пастозна чувствительна при пальпации,.трубы утолщены отечны, болезненны. Дополнительные методы. мазки из урерты мазки из цервикального канала –проба При этом больная 2 часа не мочится до начала процедур. При пельвиоперитоните движения за шейку болезненны, матка и трубы не пальпируются из-за напряжения мышц живота, боль в сводах. Отличие гонорейного пельвиоперитонита (ГП) от хирургического(ХП). 1) данные анамнеза; 2) при ГП нет выраженной интоксикации; 3) состояние удовлетворительное кожа гиперемирована на щеках, губы суховаты, язык влажный; 4) нет обезвоживания; 5) диспепсия не характерна

6) перистальтика отчетливая, газы отходят. 7) Гной практически стерильный

При подозрении на ХП консультация хирурга, в сомнительных случаях лапароскопия. В сельской местности, ночью допускается в исключительных случаях диагностическая лапаротомия: в случае обнаружения аппендицита - операция, при обнаружении ГП - обколоть антибиотиками, ни в коем случае не оперировать. При синдроме Фигц-Хъю-Куртиса спайки остаются пожизненно. Диагностика: 1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров); 2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия); 3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).

Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер. Лечение. Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ. 1) влагалищная гипотермия; 2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);

3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол; 4) дезинтоксикация; 5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней 6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год

088. Особенности гонореи у девочек и старушек.

Особенности гонореи у девочек.

1. Встречается редко. (до 3х лет – редко, низкая социальность, внутреутробная материнская защита; от 3х до 7 лет – легко внедряется; с 7 лет – на первый план – половой путь).

2:Чаще бытовой путь.

3.Источником является чаще мать, реже другие близкие родственники. В 75% случаев заражение происходит в семье.

4.Так как низкий уровень эстрогенов и многослойный плоский эпителий, возможны вульвовагиниты.

5.Не бывает восходящей гонореи.

6.В 85% протекает в виде уретрита, у 2% бартолинита, вульвовагинита в 100%, поражении прямой кишки 50-80%.

Клиника: обильные гнойные вьщеления, боль, жжение, дизурия, мацерация внутренних поверхностей бедер, трещины ануса. Протекает чаще остро, реже торпидно.

Лечение: проводится только в стационаре по схеме, что и у взрослых. Курсовая доза антибиотиков соответствует таковой у взрослых. Нельзя использовать гоновакцину до 3-х лет. Диспансерный учет 1 месяц.

Особенности гонореи у пожилых женщин.

1. Возможны вульвовагинит.

2. Восходящая гонорея очень редко.

3. Течение малосимптомное, торпидное, хроническое.

4. Лечение как и в детородном возрасте.

Особенности гонореи у беременных и родильниц.

1. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;

2. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;

3. При восходящей хронической гонорее повторные выкидыши;

4. При заражении во время беременности:

a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;

b) при гонорее верхних отделов вынашивание проблематично;

c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.

5. Возможен гонорейный гонит;

6. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.

Особенности гонореи у беременных и родильниц.

1. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;

2. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;

3. При восходящей хронической гонореи повторные выкидыши;

4. При заражении во время беременности:

a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;

b) при гонорее верхних отделов вынашивание

проблематично;

c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.

5. Возможен гонорейный гонит;

6. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.

089. Организационные мероприятия при выявлении гонореи в ЖК.

Диагностика:

1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров);

2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);

3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).

Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер.

Лечение. Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ.

1) влагалищная гипотермия;

2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);

3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол;

4) дезинтоксикация;

5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней

6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год

Методы провокации: биологические, алиментарные, физиотерапевтические, химические (обработка цервикального канала нитратом серебра или раствором йода), механический (скарификация шейки матки), комбинированный.

Провокация

Применяют следующие методы провокации: химический (у мужчин инсталляция в уретру 0,5% раствора нитрата серебра); механический (у мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию); биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел или 20 МПД пирогенала); если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначают двойную дозу (последняя терапевтическая), но не более 2 млрд микробных тел; алиментарный (соленая острая пища); термический (индуктотермия половых органов).

Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины. В затяжных, хронических случаях уретрита целесообразно вызывать раздражение слизистой уретры на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. У мужчин через 24, 48, 72 ч после провокации берут для бактериологического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мочи, соскоб со слизистой оболочки уретры. При назначении термических провокаций индуктотермию проводят ежедневно в течение 3 дней последовательно по 15, 20 и 30 мин. Отделяемое для лабораторного исследования берут каждый день через час после прогревания.

Критерии излеченности: отсутствие гонококков в мазках и посевах после 3-х кратной провокации в течение 3 месяцев (провокация д.б. комбинированной), отсутствие клиники и жалоб.

Диспансерное наблюдение: свежая гонорея - 3 месяца, хроническая и если неизвестен источник заражения, то необходимо 6-месячное диспансерное наблюдение.

090. Вирусные инфекции передаваемые половым путем.

КОНДИЛОМЫ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ —разновидность бородавок в виде мягких дольчатых разрастаний, чаще всего в аногенитальной области. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Заражение обычно происходит в результате прямого контакта с больным. Контагиозность невелика. Развитию остроконечных кондилом благоприятствует длительная мацерация кожи и слизистой оболочки (неопрятность, патологические уретральные и вагинальные выделения).

Остроконечные кондиломы представляют собой дольчатые и нитеобразные разрастания, напоминающие цветную капусту. Они склонны к группировке, имеют мягкую консистенцию, белесоватую влажную ворсинчатую поверхность, суженное основание, различные размеры, болезненны, сопровождаются неприятным запахом. Основная локализация: крайняя плоть, малые половые губы, перианапьная область. От сифилитических широких кондилом отличаются суженным основанием, дольчатой структурой, мягкой консистенцией.

Лечение. Смазывание 20% спиртовым раствором подо-филлина, присыпка чистым резорцином, аппликации колхами-новой мази. При безуспешности консервативной терапии — электрокоагуляция, выскабливание острой ложечкой или хирургическое иссечение. Профилактика рецидивов: гигиенический уход, ликвидация патологических выделений.

Генитальный герпес чаще протекает в виде вульвита, цервицита, вагинита, реже поражаются верхние отделы. Постоянно персистирует в нервных ганглиях. Первая фаза протекает чаще остро, реже бессимптомно, имеется склонность к рецидивам. В зависимости от числа рецидивов в год можно разделить герпес по степеням тяжести: до 5 раз в год - легкая, 6-11 раз - средняя, 12 и более - тяжелая. Клиника. Инкубация 3-7 дней. В дальнейшем появляются высыпания на слизистых на фоне гиперемии и отека. Появляются группы везикул 0,5-2,5 см по 0,2 мм каждая, которые вскрываются на 4-й день и присоединяется вторичная инфекция. Заживление происходит без образования рубца. Характерен зуд, боль, жжение. Признаки общей интоксикации. Рецидивы встречаются у 75%. Бывает менструальный генитальный герпес, когда обострения случаются каждую менструацию со сглаженной симптоматикой. Атипичные формы 1) эритема, 2) отечность; 3) зуд, 4) бели; 5) сакроилиит, 6) вегетоганглионеврит с хронической тазовой болью. Возможно трансплаценгарное или интранатальное заражение плода. При доказанной герпетической инфекции за 4 недели до предполагаемых родов родоразрешение проводится кесаревым сечением. Лечение. 1. Противовирусные препараты. зовиракс; виролекс, бонафтон, оксолин, ацикловир. 2. Иммунотерапия: гаммаглобулин, противогерпетическая вакцина в неактивный период. 3. Витамин Е, аскорбиновая кислота, индометацин. 4. При средней степени тяжести надо провести 2 курса противовирусного лечения с интервалам в 15 дней, а при тяжелой степени - после курса лечения решить вопрос о введении противогерпетичсекой вакцины. Цитомегаловирус Возможно длительное персистирование в организме, может также вызывать цервициты, реже вульвиты, кальпиты. Очень опасен для плода (антенатальная его гибель, повреждение ЦНС). Диагностика. 1. Обнаружение ЦМВ клеток в мазках из половых органов, мочевого осадка, слюны. Клетки выглядят в виде «пгичьего глаза».

2. Серологический метод позволяет выявить активность процесса Лечение: совсем недавно появился этиотропный препарат, но он противопоказан при беременности и новорожденным. Используется иммунотерапия. Папилломатоз человека Причастен к развитию рака шейки матки, особенно при ранней ПЖ, частой смене партнера. Вызывает остроконечные кондиломы, имеющих вид цветной капусты на вульве, промежности, шейке матки, влагалище. Часто сочетается с гонореей, хламидиозом, трихомониазом. Дифференциальный диагноз проводят с ширококонечными кандилломами, экзофитной формой рака. При диагностике необходимо исключать все ввдыЗППП. Лечение: аппликации интерферона, противовирусные мази, 10-20% резорцин, кондилин 2 раза в день в течение 3 дней с 4-х дневным перерывом и так в течение не менее 5 недель. При обширных поражениях выпаривание лазером, криодеструкция, хирургическое иссечение

091. Хламидииная инфекция.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1163 | Нарушение авторских прав