АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационные осложнения

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит. Профилактика заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине. Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Для лечения развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз;

Тромбоэмболическая болезнь. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели;

045. Миома матки и беременность. Взаимное влияние и тактика.

Зачатие
Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности ¹. Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Первый триместр беременности
Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно).
У пациенток с миомой матки чаще происходят самопроизвольные аборты. Это связывают с увеличением сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины — физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки) и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями, процессами, проявляющимися разрастанием слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз эндометрия).

Второй и третий триместры беременности
Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки. Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой.
Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.

Роды
Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях — например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.
У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты — ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период
С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним — неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.

КАК БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ВЛИЯЮТ НА МИОМУ?

Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона — и то и другое, как было объяснено выше, существенно влияет на состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения — увеличение и растяжение мышечной оболочки матки (миометрия), интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку.
Принято считать, что миома во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности.
Чаще во время беременности наблюдается другое явление — так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы. Вынуждена разочаровать тех, кто сочтет это явление позитивным изменением: разрушение миомы связано с очень неприятными процессами — некрозом (омертвением) тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период — это зависит от расположения миомы.
Причины дегенерации до конца не ясны — видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения. Признаки нарушения кровоснабжения миомы следующие: боль в области расположения миоматозного узла, повышение тонуса матки, повышение температуры. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ. Диагноз подтверждается УЗИ. Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре.
Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства — и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях.
Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, — они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.

046. Эндометриоз. Этиопатогенез, классификация по локализации, ведущая симптоматика. Виды лечения.

Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки.

Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный.

К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь, толстый кишечник, легкие и др. Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники).

Этиология.

1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону.

2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников.

3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки.

4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки.

Патогенез

1. Пусковым моментом является нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер.

3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета.

4. Происходит каким-либо путем занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению.

5. Имплантация эндометриоидных клеток.

6. Разрастание эндометриоподобной ткани.

Клинические формы эндометриоза

Аденомиоз матки. Диффузный аденомиоз матки. Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи. Гиперполименорея. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы. сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку. Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная.

Узловой аденомиоз матки. Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 978 | Нарушение авторских прав