 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. - это кровотечения которые начинаются . Срок беременности Акушерская паталогия 1 половина беременности до 20 недель Аборт- это кровотечения которые начинаются …….
Особенности акушерских кровотечений: Массивность и внезапность появления. Гипоксия плода, требующая срочного род разрешения. Кровопотеря не редко сочетается с интенсивной болью. Особенности организма беременных приводят к быстрому истощения компессаторных механизмов, особенно при осложненных родов гистозом. острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности. Опасность развития ДВС синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.
Основными причинами кровотечениями во 2 половине беременности являются: предлежание плаценты, ПОНРП, разрыв матки.
Предлежание плаценты – в норме плацента располагается по задней стенке матки, возможно переход на боковые стенки и на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты в норме равно 7 см и белее. Такое расположение связанно с тем что передняя стенка матки гораздо больше растягивается в процессе беременности и в родах, а задняя стенка более мощная, и менее подвержена сократительной способности в процессе родов. При предлежании плаценты, она раполагается в области нижнего сегмента полностью перекрывает собой зев.
Классификация: 1. Полное предлежание – полностью перекрывает внутренний зев. 2. Неполное или частичное – внутренние зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него 3. Низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Причины: Маточные изменения – дистрофические изменения слизистой стенки матки, при хроническом эндометрите, большое количества родов, аборты в анамнезе, рубцы на матке или миомэктомии, курение Плодовые факторы – повышенная подвижность оплодотворенное яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона.
КЛИНИКА Кровотечением – возникает без всякого повода, ночью во время сна, во время отдыха, часто возникает во 2 триместре, отсутствует боль, кровь яркого алого цвета, кровотечения повторяются, и развивается прогрессирующая анемия. Общее состояние зависит от величины кровопотери. Состояние плода будет зависеть от тяжести анемии или геморрагического шока, при обильном кровотечении развивается гипоксия плода.
Особенности течения беременности 1. Беременность протекает с угрозами прерывания. 2. Часто развиваются 3. Беременность протекает на фоне анемического синдрома. 4. Плод развивается в условиях гипоксии, он гипотрофичны, но в умственном развитии не отстает. 5. Приросто ОЦК при предлежании не более 600 мл, по этому высок риск развития гиповолемического шока. 6. Плод часто находится в поперечном или косом положении в тазовом предлежании.
Диагностика: Жалобы – кровотечения. Анамнез При НАИ высота стояния дна матки выше положенного срока, высокое расположение предлежащей части, матка безболезненна, сердцебиение находится выше пупка, при полном предлежании можно выслушать шум сосудов плаценты. ОС – ни чего не даёт, мы должны просто отдереф. PV – только в стационаре, при развернутой операционной. При закрытой шейки матки определяется тестоватость влагалящных сводах. Золотым стандартом является УЗИ.
Ведение беременных в женской консультации Ведется по группе Д4, при предлежании плаценты устанавливают кровотечения, и …. Если предлежание выявленно в первой половине и отсутствуют кровотечения…но она должна быть проинформированна о возможности кровотечения и на чем ехать.Беременная соблюдает определенный режим жизни, исключается физическая нагрузка и половая жизнь. Регулярно каждые 3-4 недели проводится УЗИ.Во втором триместре и отсутствие кровотечений также в ЖК. В 3 триместре и отсутствие кровяных выделений вопрос об госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет в 5 минут езды от роддома то возможно наблюдение ее в ЖК до 32-33 недель, если далеко то госпитализация раньше этого срока. Если при предлежании появляется кровотечения тактика ведения определяется его выраженностью. Если выраженное угрожает жизни женщины то проводится кесарево сечение. Если кровяные выделения незначительные при удовлетворительном состоянии женщины и плода, то рекомендуется лечение направленное на сохранение беременности. Лечение – строгий постельный режим, спазмалитики, бетта адрено миметики, магния сульфат, противоанемическая терапия, дезагреганты, укрепление сосудистой стенки, симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролангированние беременности до 36 недель то для профилактики дистрессиндрома плода проводится лечение глюкокортикоидами.
Ведение родов – основной метод кесарево сечение, на родах неанатолог, кесарево сечение проводит самый опытный врач. При неполном предлежании плаценты и отсутствие кровотечения - можно в виде исключения через естественные пути – Начинается с амноитомии, головка опускается и прижимает участок плацентарный участок к костям таза, кровотечения прекратится. При слабых схватках или при подвижной головке во входом в таз, послеамниотомии введение в\в окситацина. После родов обязательный осмотр шейки матки с помощью зеркал. В послеродовом периоде часто развивается осложнения из-за пост геморогической анемии. Слабость, головокружения, ……. часто развиваются гнойно септические заболевания, поэтому после перерезания пуповины с профилактической целью вводят А\Б.
Профилактика: снижение числа абортов, частоты кесарева сечения, консервативных миом эктомий, рациональное ведение родов.
ПОНРП – отслойка плаценты после до рождения плода. Классификация: в зависимости от площади отслойки Частичная: Краевой и центральной. Прогресирующей и непрогрессирующей. Полная
Факторы: сосудистый, гемостатический, механический. Предраспологающие факторы: во время беременностей сосудистая экстрогенетальная паталогия(АГ, ГН). Эндокриннопатия (СД). Анти фос…. СКВ. Гистоз. Генетические дефекты гемостаза. Во время беременности: излитие ОВ, гипер стимуляция окситацина. Рождение первого плода при многоплодии. Короткая пуповина. Запоздалый разрыв плодного пузыря. И прочии причины.
Патогенез. Происходит отслойка и разрываются сосуды и кровотечения начинаются в децедуальная оболочка. Образующаяся гематома нарушает целосность всех слоем децедуальной оболочки и отслаевает от мышечного слоя матки плаценту каку….. при непреграссируешем варианте отслойки гематома не распространяется дальше, уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли, участки можно увидеть при рождении последа при его осмотре.При прогрессирующем варианте участок отслоики может увеличива……. Сосуды в области отслойки не пережимаются, вытекающая кровь продолжает отслаивать плаценту а затем оболочку и вытекает из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке не находит выхода то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образование гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту так и в толщу миометрия. Что ведет к перерастяжению пропитыванию стенок матки, а так же раздражения стенок миометрия. Растяжение может быть настолько значительным что в стенке матки образуются трещины, при этом вся стенка матки пропитывается кровью и кровь может проникать в около маточную клеттчатку, а иногда через трещены серозной оболочки в брюш. Серозный покров матки будет иметь синюшный цвет, такое состояние называется маточно-плацентарное апоклексией, при этом нарушается сократительная способность миометия, ведет к гипотонии, ДВС синдрома. КЛИНИКА Кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, острая гипоксия плода. Кровотечения может быть наружным или видимым. Внутреннее или скрытое, кровь располагается между плацентой и …. Комбинированное или смешенное, частично видимое. Кровь разного цвета. Если наружное кровотечение появилась сразу после отслойки то алого цвета. Если от момента отслойки до момента появления то кровь темного цвета со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от отслоившейся плаценты до наружного зева то она имеет алый цвет. Если кровь вытекает из старой ретроплацентарное гематомы расположенной высоко, то выделения серозно алого цвета.
Боль в животе. Возикает из-за пропитывания кровью стенки матки из-за растяжения стенки матки. Болевой синндром как правило бывает при внутреннем кровотечении. Могут быть интенсивными. При отслойке плаценты расположенной на задней стенке матки боль будут в поясничной области, при большой ратрогематоме на центр… будет резкая болезненная припухлость.
Гипертонус матки – может при внутреннем кровотечении, возникает из-за ретро плац. Гематомы. Из-за перерастяжения стенки матки, в ответ на постоянный раздражитель стенка матки не расслабляется
Острая гипоксия плода – возникает в следствии гипер тонуса матки, нарушения маточно-плацентарного кровотока, плод погибает частично, при полной отслойки ребенок погибает.
По клиническому течению есть легкая средняя тяжелая степень. Легкая – отслойка на небольшом участке, незначительное отделение, общее состояние не нарушено, на узи ретроплацентарная гематома. После родов на плацента сгусток. Отслойка … из половых путей кровь со сгустками, преобразование ретроплацентарной гематомы – боль, если тослойка произошла во время родов то матка не раслабливается, при большой гематоме матка становится ассимитричной, резко болезненной при пальпации, без своевременного родоразрешения плод может погибнуть. Одновременно развиваются симптомы геморагическоко и болевого шока. Тяжелая форма – отслойка на половину, внезапно возникает боль в животе, кровотечение вначале внутреннее затем наружное, симптомы шока, при пальпации и осмотре матка напряжена, ассиметрична, в области гематомы можно обнаружить выбухание, симптомы острой гипоксии плода, тяжесть состояния усугубляет развитие ДВС синдрома.
Диагностика – клинические симптомы – кровотечения боли, гипертонус, отсутствие расслабление матки в родах¸ острая гипоксия плода или его гибель, синдром ДВС. PV – шейка матки закрыта, сохранена. В 1 периоде – плодный пузырь напряжен, небольшое количество кровянистых выделений со сгустками, при амниотомии содержит кровь. Инструментальные – при подозрении УЗИ при сомнительном диагнозе. Лабораторные исследования. ДИфференциальная диагностика – с разрывом матки, с разрывом сосудов пуповины, с предлежанием плаценты.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения зависит от следующих факторов. Величина кровопотери Состояние беременной и плода От срока гистации Состоянии гемостаза
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине показана экстренное родоразрешения путем кесарева сечения, во время операции обязательно осмотр матки для выявления кровоизлияния вмушечную стенку и подсерозную оболочки, при диагнозтике матки Кувеллера проводится перевязка мнутренних подвздошных артерии, если кровотечения продолжается экстерптация матки. Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузи еритрацитов.
При легкой форме – если состояние не страдает, нет кровотечения, нет анемии, и срок 34-35 недель возможна выжидательная тактика. Проводится постоянный контроль узи наблюдение за состояние плода, КТГ, доплер, постельный режим, спазмалитики, дезагреганты, анти анемическая терапия
Ведение родов при небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии матери и ребенка роды можно вести через естественные родовые пути, выполняют раннюю амниотомию, с целью уменьшения кровотечения, роды под постоянным контролем. Гемодинамики матери, сократительной деятельность, давления и пульс. Катетеризация центральной вены. По показаниям инфузионная терапия, при слабой родовой деятельности – утеротоники. Проводится профилактика кровотечения, при прогрессирование отслойки и появления клинических симптомах, определяется тактика местом нахождения предлежашей части в малом тазу, при головке расположенной в широкой части и выше кесарево, если ниже то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, при тазовом предлежании за тазовый конец. В раннем после родовом периоде проводятся ручное обследование матки, коррекция гемостаза.
0Профилактика: лечение гистоза, АФС, СКВ, и других. Правильное ведение родов – своевременная амниотомия, дозированное введение утеротоников.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав |