АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Деформации грудной клетки могут быть врождёнными и приобретёнными.

• Врождённые деформации обусловлены поро-

ками развития позвоночника, рёбер, груди­ны и/или лопаток. Врождённые пороки раз­вития грудной клетки относительно редки.

• Приобретённые деформации обычно возника-

ют как следствие рахита, костного туберкулё-

за, хронических гнойных процессов в легких,

а также повреждений грудной клетки.

При большинстве деформаций грудной клет­ки изменение положения диафрагмы и орга­нов грудной клетки, особенно лёгких и серд­ца, оказывает влияние на их функции.

Наибольшее значение в хирургической прак­тике имеют две деформации: воронкообразная и килевидная грудная клетка.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ

ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Воронкообразная грудная клетка может быть врождённой и приобретённой. В основе её фор­мирования лежит врождённая неполноценность рёберных хрящей диспластического характера.

Воронкообразная грудная клетка — врождён­ный порок развития, сопровождающийся запа-дением переднего отдела грудной клетки (гру­дины и передних отделов рёбер). Боковая граница углубления — рёберные хрящи. Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возника­ет кифоз в грудном отделе позвоночника.

В литературе нет единого мнения об опти­мальном возрасте для выполнения операции у детей. Некоторые авторы считают показанием к проведению этой операции у детей возраст старше 5 лет (ГА. Баиров, 1968; НИ. Кондра-шин, 1970). Другие рекомендуют оперировать детей до 2—3 лет (М. Равич, 1961).

Оперативные вмешательства при воронко­образной грудной клетке можно разделить на две группы:

• торакопластика без применения тракцион-

ных швов или фиксаторов;

• торакопластика с применением внутренней

или наружной фиксации.

Первая операция при воронкообразной груд­ной клетке была выполнена в 1911 г. Мейером. Среди отечественных хирургов первым, кто вы­полнил подобную операцию у взрослых, был НА. Богораз (1949), а у детей — ГЛ. Баиров (1960).

Торакопластика по Равичу

Данная методика получила наибольшее рас­пространение.

Техника. Кожный разрез у мальчиков про­водят вертикально над грудиной, у девочек — волнообразно субмаммарно (рис. 10-22).

Рис. 10-22. Вертикальный (а) и субмаммарный (б) кож­ные разрезы. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герась-кин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от рёбер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путём отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают зад­нюю поверхность грудины. По обеим около-грудинным линиям II и III рёбер пересекают в косом направлении. Над деформированными участками рёберных хрящей (обычно со вто­рого по седьмой) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном направлении. Рёбра пересекают у грудины и по наружной границе деформации, деформированные участки рёбер с обеих сторон удаляют поднадхрящнично (рис. 10-23).

Грудину полностью высвобождают по обе­им боковым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние грудные арте­рии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пере­секают долотом заднюю её пластинку и в об­разовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части реб­ра, фиксирующую грудину в гиперкорригиро-ванном состоянии. Клин фиксируют к груди­не капроновыми швами. Концы косо пересечённых рёбер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами. Пересе­чённые грудные мышцы с обеих сторон под­шивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шёлковые швы.

Торакопластика по Кондрашину

Торакопластика по Кондрашину предусмат­ривает клиновидную резекцию небольших уча­стков рёберных хрящей по наружной границе

деформации и пересечение деформированных рёбер у грудины, а также поперечную клино­видную стернотомию по верхней границе де­формации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от рёберных дуг. Рё­берные хрящи в области клиновидной резек­ции сшивают, на грудину в области пересече­ния накладывают швы, удерживающие её в положении гиперкоррекции (рис. 10-24).

Торакопластика с использованием тракционных швов

Радикальная торакопластика с использова­нием тракционных швов впервые произведена А. Ошнер и М. Де-Бейки (1939). Суть операции заключается в мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции рёберных хрящей, клиновидной стер-нотомии и иссечении грудино-диафрагмальной связки. В послеоперационном периоде произ­водили вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. В нашей стране подобную торакопластику впервые применил Г.Л. Баиров.

Техника. Проводят шесть кожных разрезов: продольный на уровне верхнего края дефор­мации грудины, поперечный на уровне мече­видного отростка, ещё по два поперечных раз­реза с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации (рис. 10-25).

Мечевидный отросток отсекают от грудины и деформированных рёбер. Из верхнего про­дольного разреза выполняют поперечную кли­новидную стернотомию. Из окологрудинных поперечных разрезов пересекают деформиро­ванные рёберные хрящи у грудины. Из лате­ральных поперечных разрезов производят кли­новидную хондротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассе­кают продольно. В области поперечной стер-нотомии грудину сшивают капроновыми шва­ми. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к груди­не пересечённые рёбра не подшивают. Груди­ну прошивают в средней трети толстой капро­новой или шёлковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают шёлковые швы. Если деформация в области рёбер остаётся, то через соответствующее ребро проводят дополнитель­ный тракционный шов. Для постоянной трак-ции нити фиксируют на специальной шине Маршева, которую укрепляют на грудной клет-

Рис. 10-23. Торакопластика по Равичу. а — субхондральная резекция деформированных хрящевых участков рёбер, хон-дротомия недеформированного вышележащего ребра в косом направлении, б — мобилизация грудины, в — пересечение задней пластинки грудины, г— фиксация клиновидного хрящевого аутотрансплантата к грудине в области пересечения, д— медиальные концы рёбер в области хондротомии уложены на латеральные и сшиты в черепицеобразном положении, сшивание мышц. (Из: Исаков Ю.Ф.. Степанов Э.А.. Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

Рис. 10-24. Торакопластика по Кондрашину. а— клиновидная резекция хрящей в области перехода в костную часть и парастернальная хондротомия, б — поперечная клиновидная стернотомия и пересечение мечевидного отростка, в — сши­вание рёбер в участках клиновидной резекции и швы на грудину. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руковод­ство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

Рис. 10-25. Торакопластика п Баирову. а — мечевидный отросток отсечён и оттянут книзу, б — разрезы кожи для резек­ции рёбер: участки, подлежащие удалению, заштрихованы, места рассечения рёбер (парастернально) и пересечения гру­дины показаны пунктиром, в — сегментарная резекция ребра, г— продольное рассечение дистального отдела грудины из нижней раны, д — наложение тракционного шва на грудину, е — тракционные швы укреплены на шине Маршева. (Из: Иса­ков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

758 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

ке с упором на неповреждённые участки рё­бер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14—18-й день, до 12 лет — через 3 нед и у бо­лее старших — через 24—27 дней.

Другие методы

В последние годы получили распростране­ние операции, при которых торакопластику комбинируют с применением внутренней фик­сации грудины и рёбер в корригированном по­ложении с помощью спиц, металлических пла­стинок, костных ауто- и гомотрансплантантов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИЛЕВИДНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Килевидная («куриная») грудная клетка ха­рактеризуется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки: грудина и её мече­видный отросток резко выступают вперед и рёбра подходят к грудине под острым углом (рис. 10-26).

Эта деформация грудной клетки может быть врождённой, однако чаще бывает приобретён­ной (как следствие рахита или туберкулёзного спондилита). Операцию производят в возрас­те после 5 лет.

Показания. Наличие килевидной груди с выраженным косметическим дефектом, нару­шение функций органов полости груди.

Техника. Поперечный волнообразный раз­рез длиной 10—15 см проводят над средним отделом деформации. Мобилизуют кожу с под­кожной клетчаткой в обе стороны от разреза, широко освобождая килевидно выступающий отдел грудины и рёбер. Отсекают мечевидный отросток и частично прямую мышцу живота, оттягивая их книзу. За грудину вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и отслаивают плев­ральные листки от внутренней поверхности деформированной грудины и рёбер. Пересе­кают (под контролем пальца) наружную плас­тинку грудины на границе искривления, а на вершине «киля» резецируют 1—1,5 см кости. Затем иссекают рёбра (с надхрящницей) на вершине искривления на протяжении 1—1,5 см (рис. 10-27, а, б).

Пересечённые рёбра и грудину сшивают от­дельными капроновыми швами, рану послой­но ушивают. Накладывают давящую лейко-пластырную повязку (рис. 10-27, в).

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОТОМИИ У ДЕТЕЙ

Главные факторы, определяющие выбор метода хирургического лечения, — возраст больного ребёнка и форма осложнения. Хи­рургическая тактика должна быть тем актив­нее, чем меньше возраст и тяжелее форма гной­ного поражения плевры. Для удаления гноя из плевральной полости и полного расправления лёгкого в настоящее время у детей применяют два метода: пункцию плевральной полости и торакоцентез с дренированием плевральной полости.

Торакоцентез

Торакоцентез — наиболее эффективное вме­шательство при всех видах эмпиемы плевры и пиопневмоторокса у детей младшего возраста и при свободных больших эмпиемах и пиоп-невмотораксе у детей старшего возраста. Дре­нирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией показано у детей старше 6 мес. В наиболее тяжёлых случаях пиопневмоторакса некоторые авторы приме­няют торакотомию с ревизией плевральной полости.

Техника (рис. 10-28). Больной ребёнок си­дит. Контрольной пункцией в пятом—шестом

Рис. 10-27. Этапы операции при килевидной грудной клетке, а, б— участки грудины и рёбер, подлежащие резекции (заштрихованы), в — давящая лейкопластырная повязка. (Из: Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. — М., 1967.)

Рис. 10-28. Торакоцентез. а— положение ребёнка и линия разреза, б— после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость, в — положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа, г — правильное расположение дренажа в плевральной полости. (Из: Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970; Баиров ГА. Неотложная хирургия у детей. — П., 1973.)

межреберьях по средней подмышечной линии подтверждают наличие гноя и воздуха в плев­ральной полости. Проводят разрез кожи дли­ной 0,7—1 см (на месте пробной пункции). Введение дренажа по задней подмышечной линии не рекомендуют, так как дренаж меша­ет ребёнку лежать на спине. Троакар с манд-реном с некоторым усилием вводят в плевраль­ную полость, после чего троакар поворачивают так, чтобы остриё мандрена было направлено по задней поверхности грудной стенки в сто­рону купола плевры. В таком положении из троакара удаляют мандрен и вводят резиновую трубку-дренаж диаметром не менее 0,5 см, срезают косо конец, захватывают зажимом и вводят через рану в плевральную полость. Труб­ку фиксируют к коже шёлковым швом и для полной герметизации края отверстия вокруг дренажа заклеивают липким пластырем. Сво­бодный конец дренажа присоединяют к сис­теме водоструйного отсоса. Удаление воздуха из плевральной полости способствует расправ­лению лёгкого и прижатию дренажной трубки к грудной стенке в правильном положении. Только после этого можно удалить троакар.

Активная аспирация противопоказана детям с широкими или множественными бронхиаль­ными свищами.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2101 | Нарушение авторских прав