 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА
Данная операция сочетает в себе преимущества торакотомии (полнота резекции и удаление лимфатических коллекторов) и закрытых операций (отсутствие нарушений функции внешнего дыхания). Техника. Эндоскопическая субтотальная резекция пищевода состоит из двух этапов: торакального, выполняемого при помощи то-ракоскопической техники, и абдоминоцерви-
кального. Абдоминальную стадию операции выполняют либо лапароскопически, либо путём лапаротомии. Анастомоз между оставшейся культей пищевода и вновь сформированным пищеводом накладывают через левосторонний шейный доступ. Операцию выполняют под ингаляционным наркозом, причём интубацию трахеи осуществляют двухпросветной эндотрахеальной ин-тубационной трубкой, позволяющей проводить вентиляцию только одного лёгкого. Торакальный этап операции Пациента укладывают в положение, как для правосторонней торакотомии. Оперирующий хирург становится с правой стороны от пациента, ассистент — с противоположной стороны. Видеомонитор устанавливают напротив хирурга. Троакар диаметром 10 мм вводят в плевральную полость в шестом межреберье по средне-ключичной линии справа. Через этот троакар вводят торакоскоп с торцевой оптикой и производят тщательный осмотр лёгкого и плевральной полости. В плевральную полость вводят ещё четыре троакара. Выбор мест их введения в некоторой степени зависит от индивидуальных анатомических особенностей и локализации опухоли. Обычно два троакара (5- и 10-миллиметровый) вводят по передней подмышечной линии, а два других (5- и 12-миллиметровый) — по задней подмышечной линии (рис. 10-77). Наличие двух 10-миллиметровых троакаров позволяет менять местоположение торакоскопа и вводить в плевральную полость клипатор. Троакар диаметром 12 мм используют для препаровки тканей и введения механического степлера. Необходимости во ведении газа в плевральную полость не возникает. Хирург использует атравматичный зажим (граспер) и препаровочные ножницы, к которым подсоединён диатермокоагулятор. Граспер и ножницы вводят в плевральную полость через задние троакары. Ассистент, находящийся справа от хирурга, держит канюлю ир-ригационно-отсасывающей системы, введённой в плевральную полость через нижний троакар по передней подмышечной линии. Ассистент, находящийся слева от хирурга, держит лёгочный ретрактор, введенный в плевральную полость через верхний троакар, располагающийся также по передней подмышечной линии.
Рис. 10-77. Точки введения троакаров в грудную клетку. (Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.) Треугольную связку пересекают до нижней лёгочной вены, что позволяет отвести правое лёгкое в сторону (рис. 10-78). На этом этапе оценивают операбельность опухоли, особенно в случаях, когда она прорастает в органы средостения. Затем вскрывают медиастинальную плевру. Разрез проводят позади корня легкого вдоль непарной вены и над её дугой, вдоль позвоночного столба, а затем спереди вдоль перикарда, нижней лёгочной вены, правого главного бронха и трахеи. Разрезы плевры завершают у верхушки плевральной полости и пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис. 10-78. Пересечение треугольной связки правого лёгкого. (Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.) 798 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
Рис. 10-79. Разрез задней плевры по передней поверхности аорты. (Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Рози-на. — М., 1998.) Выделение пищевода начинают от пищеводного отверстия диафрагмы. Если абдоминальную стадию операции выполняют через лапа-ротомный доступ, пищеводное отверстие диафрагмы вскрывать не следует. Препаровку тканей осуществляют обычным путём. • Сзади пересекают и клипируют грудной лим- фатический проток. Препаровку тканей продолжают вдоль аорты (рис. 10-79). Средостение раскрывают до дуги аорты. На этом уровне пересекают непарную вену при помощи аппарата EndoGIA, введённого в плевральную полость через 12-миллиметровый троакар (рис. 10-80). Дальнейшая препаровка тканей сопровождается клипированием и диатермокоагуляцией небольших пищеводных и бронхиальных артерий. • Спереди препаровку тканей производят от Рис. 10-80. Пересечение дуги непарной вены с использованием механического степлера (EndoGIA). (Из: Малоинвазивная хирургия. /Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.) паровку тканей вдоль задней поверхности трахеи. • Слева от пищевода препаровку тканей осу Торакальную стадию операции завершают медиастинэктомией. Операционное поле промывают тёплым изотоническим раствором натрия хлорида и тщательно осматривают для контроля за надёжностью гемостаза. Через отверстие 12-миллиметрового троакара в плевральную полость вводят дренаж. Положение троакара контролируют при помощи торако-скопа, после чего раздувают правое лёгкое. Отверстия на коже ушивают или клипируют степ-лером. Абдоминальный этап операции Абдоминальный этап операции выполняют традиционным путём, он включает: • Мобилизацию желудка по большой кривизне. • Мобилизацию брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка.
• Удаление чревных лимфатических узлов. • Гастропластику. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав |
