АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и ло­кализации воспалительного процесса. Разли­чают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):

• поверхностные;

• интрамаммарные;

• ретромаммарные;

• галактофорит.

Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойни­ки отделены капсулой молочной железы. Инт­рамаммарные абсцессы расположены в доль­ках самой железы.

Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проник­новения инфекционного агента. При парен­химатозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-

Рис. 10-29. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б), а: 1 —субареолярный абсцесс, 2 — интрамам-марный абсцесс, 3 — ретромаммарный абсцесс, 4 — галак­тофорит; б: 1 — радиарные разрезы, 2 — разрез по Барден-гейеру, 3 — параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островер­хое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хи­рургии и топографической анатомии. — М., 1996.)

ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лим­фатическим путям.

Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной же­лезы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

При поверхностных маститах проводят ра­диальные разрезы на коже и подкожной клет­чатке. При многоочаговом флегмонозном ма­стите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактацион­ной функции железы.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околосос­ковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными поло­стями разрушаются, в результате чего происхо­дит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крюч­ками и тщательно осматривают полость гной­ника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости тре­бует её вскрытия через стенку абсцесса, обе по­лости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисепти­ка. Когда при ревизии раны определяют плот­ный инфильтрат с мелкими гнойными полостя­ми типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-про­мывной системы (рис. 10-30).

Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаи­вают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизирован­ные ткани. Полость гнойника дренируют че­рез дополнительный разрез. Железу уклады­вают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю по­верхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани уда­ляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней по­верхности железы и через основной разрез под

762 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

железой; железу укладывают на место и на­кладывают несколько швов на кожную рану.

Данный метод позволяет избежать пересе­чения протоков железистых долек, обеспечи­вает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ

При субареолярном расположении гнойни­ка его вскрывают циркулярным разрезом. Та­кой гнойник можно вскрыть небольшим ра­диальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрыва­ют также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тка­ней, выполняя секторальную резекцию молоч­ной железы.

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ

ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ

Одна из частых ошибок — малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо за­мечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

Вторая ошибка состоит в том, что опериру­ющий ограничивается лишь вскрытием гной­ника, удалением гноя и свободнолежащих сек­вестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойни­ков чревато опасностью продолжения гнойно­го процесса, что может служить причиной по­вторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграниче­нию процесса. Предупредить повторные опе­рации можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и про­ведением рационального дренирования.

В связи с этим в настоящее время при оди­ночных и изолированных абсцессах произво­дят пункцию с аспирацией гнойного содержи-

мого, последующим промыванием и введени­ем в полость абсцесса антибиотиков.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6435 | Нарушение авторских прав