АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (ТОРАКОПЛАСТИКА)

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Торакопластика — иссечение части костно­го скелета грудной клетки (рёбер) с целью со­здания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации


остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калеча­щая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки де­формация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавления лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной тка­ни ограничивают показания к этой операции.

Разработка торакопластики связана с име­нами Эстландера и Шеде.

Показания. Хроническая эмпиема с остаточ­ной плевральной полостью, единичные кавер­ны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.

Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.

По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда уда­ляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично не­сколько рёбер).

Суть торакопластики заключается в удале­нии костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или лик­видации полости эмпиемы (рис. 10-19).

Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление при­стеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.

ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности опе­рации торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть на­ружной стенки в верхнем отделе, затем в сред­нем и, наконец, в нижнем отделе грудной стен­ки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.

Показания к торакопластике по Шеде зна­чительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торако­пластики невозможны, например при хрони­ческих эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.

Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут



 


 


Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху па­раллельно остистым отросткам позвонков, от­ступив от них на 4—5 см. Продолжают раз­рез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III—II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).

Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят квер­ху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-


но резецируют все рёбра вплоть до II, пересека­ют их у хряша и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по меж­рёберном}' промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и меж­рёберными мышцами. Межрёберные сосуды зах­ватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку по­лости. Полость эмпиемы обрабатывают тщатель­но спиртом, кожно-мышечный лоскут уклады­вают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и при­стеночной швартой, которая может быть частич­но иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кро­ме того, если после операции не произошло проч­ного сращения лёгкого и грудной стенки, воз­можно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.

Лестничная торакопластика

Интраплевральная лестничная торакопласти­ка была предложена Б.Э. Линбергом. В настоя­щее время это наиболее часто применяемая опе­рация для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка над­костницы межрёберные мышцы создают впечат­ление лестничных ступенек (рис. 10-21).



Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде.

а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б — рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хи­рургия. — М., 1996.)



 


 


Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения при­стеночной плевры.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-


рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачи­вают кнаружи и продолжают кпереди до сред­ней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажа­ют ребро около свищевого хода. Для этой цели в


 



Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу, а — лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б — вве­дение тампонов между перекладинами, в — окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

 


754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10


зоне проекции эмпием через продольный раз­рез надкостницы длиной 10—12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рё­бер (но не более 4—5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосред­ственно над остаточной полостью) и определя­ют пальцем границы остаточной полости.

Рёберные ложа продольно вскрывают и меж­рёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края — так и происходит образование лестницы.

После этого размещают по поверхности лёг­кого лоскуты из межрёберных мышц, служа­щих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет неболь­шую глубину и перекладины свободно проги­баются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.

Марлевые салфетки вводят в полость плев­ры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и ук­репляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.

При обширной эмпиеме лестничную тора­копластику можно сочетать с частичной декор­тикацией лёгкого.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Экстраплевральную торакопластику в насто­ящее время подразделяют на две группы: тоталь­ную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопласти­ки заключается в удалении одиннадцати рёбер. а селективной — только трех рёбер (III, V, VII).


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3318 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)