АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БУЖИРОВАНИЕ

Впервые метод бужирования для расшире­ния стеноза пищевода применил Валлиснер в 1733 г. Лечебное бужирование следует приме­нять не ранее 7 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают пер­форации пищевода. Различают следующие спо­собы бужирования пищевода.

• Бужирование через рот (вслепую). Бужирова-

ние вслепую через рот производят при не­большом сужении пищевода. При сформи­ровавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

• Бужирование под контролем эзофагоскопа. Бу-

жирование с эзофагоскопией необходимо начинать с введения самого тонкого бужа.

• Бужирование «без конца». Метод бужирования

«без конца» впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Хаккер (1885). Спо-

соб заключается в предварительном наложе­нии гастростомы. Через 4—5 нед больного заставляют проглотить дробинку на длинной крепкой шёлковой нити. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нить, которую извлекают через гастростому. Бужирование «без конца» можно производить ежедневно или через день. При заканчива-нии бужирования нить закрепляют пласты­рем на шее, а второй её конец — на животе.

• Бужирование по нити. Этот способ предло­жил Пламмер для бужирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опасно про­водить бужирование вслепую. Суть способа заключается в проглатывании бусинки, к которой привязана нить длиной до 4 м. Пламмер использовал пластмассовый буж с бороздкой, по которой скользит нить; буж проводят по этой нити.

• Бужирование по металлической струне-про­воднику

КОЖНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА

Первые попытки восстановления непрерыв­ности пищевода после удаления части его были выполнены с помощью кожного лоскута в шей­ном его отделе. В настоящее время кожная эзо-фагопластика не имеет широкого применения. Как правило, она используется для создания кожных надставок, если не удается дотянуть кишку до нужного уровня пищевода на шее при тонко- или толстокишечной эзофагопластике. При небольшом расстоянии (6—7 см) между свищом шейного отдела пищевода и верхним концом трансплантата тонкой кишки Юдин предложил создавать замкнутый футляр над свищами (рис. 10—64). Для этого выполняет­ся окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, края кожи завертываются и сшиваются над устьями кишки и пищевода. Образовавшийся кожный дефект устраняется сшиванием бо­ковых лоскутов.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА

Это одна из основных методик создания искусственного пищевода (рис. 10-65). При мобилизации трансплантата необходимо тща­тельно сохранять соустье аркады. Тотальная

Рис. 10-64. Наложение шейного пищеводно-кишечного соустья по Юдину, а-г— этапы операции. (Из: Юдин С.С. Вос­становительная хирургия при непроходимости пищевода. — М., 1954.)

тонкокишечная пластика из-за опасности ишемических некрозов выполнима только в 40—45% случаев, однако различные приёмы по­вышают количество успешных исходов до 60%. Исходя из этого, большинство хирургов в на­стоящее время применяют её лишь в исклю­чительных случаях.

Идея создания искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит Вуллштайну (1904). Он описал способ образования искусственно­го пищевода из тонкой кишки, разработанный на трупах и в эксперименте.

Новый этап в пластической хирургии пи­щевода принадлежит Ру. Изучая кровоснабже­ние тощей кишки, он обнаружил, что от аркад отходят прямые веточки к кишке без анасто-

моза, и сделал вывод, что 4—5 кишечных сосу­дов можно свободно пересечь ниже сосудис­той аркады и, таким образом, произвести зна­чительную мобилизацию тощей кишки.

Техника. Из начального отдела тонкой киш­ки создают трансплантат путём пересечения 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением прямых сосудов. Слепой конец мобилизованной тощей кишки проводят впе­реди поперечной ободочной кишки и распола­гают в специально сделанном подкожном тун­неле впереди грудины. При этом отводящий конец тощей кишки вшивают в желудок. В вер­хний конец тощей кишки, лежащей под кожей, вставляют зонд для питания. В последующем обнажают и пересекают шейный отдел пище-

Рис. 10-65. Варианты тонкокишечной эзофагопластики. а— по Ру, б— по Герцену, в— по Юдину. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

вода. Его дистальный конец ушивают и погру­жают, а ротовой сшивают с верхним концом мобилизованной кишки (см. рис. 10-65, а).

Операция наложения искусственного антеторакального пищевода по Ру-Герцену-Юдину

В 1907 г. П.А. Герцен успешно выполнил операцию по созданию антеторакального ис­кусственного пищевода из тонкой кишки.

Техника. П.А. Герцен модифицировал тех­нику операции Ру, разделив операцию на три этапа.

• На первом этапе производят мобилизацию

кишки по способу Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят через отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Под кожей груди создают туннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.

• На втором этапе выделяют и пересекают мо-

билизованную кишку. Дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок.

• На третьем этапе разрезом на шее выделяют и

пересекают пищевод, дистальный конец ко­торого зашивают наглухо и погружают, а ро­товой конец сшивают с подведённой кишкой.

Испытав способ Ру—Герцена, многие хи­рурги не получили обнадёживающих резуль­татов. Кишку либо невозможно было довес­ти до нужного уровня, либо наступало частичное или полное нарушение её крово­снабжения. Трудность мобилизации доста­точно длинных отрезков тонкой кишки и их частые некрозы побудили хирургов разраба­тывать другие, более безопасные методы пла­стики пищевода.

Модификация Юдина

В 1930 г. С. С. Юдин модифицировал данную операцию, усовершенствовав методику моби­лизации трансплантата, и выделил в ней следу­ющие этапы (см. рис. 10-64, 10-66, 10-67).

• Наложение гастростомы через левый пара-ректальный доступ.

• Мобилизация петли тощей кишки, отступив

8—10 см от двенадцатиперстно-тощей связки дугообразным разрезом брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад.

• После пересечения кишки её проксималь­ный конец вшивают в бок трансплантата.

• Создание подкожного туннеля и проведение в нем до утла нижней челюсти мобилизо­ванной петли тощей кишки.

• Через 6—15 дней после первого этапа накла-

дывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом.

790 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-66. Этапы мобилизации тонкой киш­ки, а-г — выделение и пересечение радиарных сосудов тонкой кишки, д — радиарные сосуды перевязаны, е — законченный вид формирова­ния тонкокишечного трансплантата. (Из: Шали­мов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

Рис. 10-67. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза, а-г— этапы операции. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищево­да. — М., 1975.)

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА

Достаточная длина, хорошее кровоснабже­ние, возможность получить прямой, без лиш­них петель трансплантат способствовали ши­рокому распространению толстокишечной эзофагопластики. Для формирования искусст­венного пищевода обычно используют участок толстой кишки длиной 40—60 см. Наиболее крупные прямые сосуды залегают в области слепой и сигмовидной кишок, менее круп­ные — в восходящем и нисходящем отделах, особенно в селезёночном изгибе. Продолже­нием прямых сосудов служат интрамуральные сосуды двух видов — длинные, доходящие до противобрыжеечного края, и короткие. Пере­вязка 4—5 смежных сосудов ведёт к временно­му нарушению питания стенки, а при пере­вязке 6—9 прямых сосудов наступает некроз кишки. В настоящее время для создания ис­кусственного пищевода используют как пра­вую, так и левую половину толстой кишки в различных модификациях. Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопласти-ку предпринял в 1911 г. Келлинг.

Модификация Келлинга

Автор использовал для пластики попереч­ную ободочную кишку. Для этого он пересёк поперечную ободочную кишку у селезёночно­го и печёночного углов, проксимальный ко­нец трансплантата зашил наглухо, а дисталь-ный анастомозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность тол­стой кишки была восстановлена анастомозом по типу конец в конец. Проксимальный ко­нец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещён под кожу передней по­верхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Пита­ние проводили с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пи­щеводный свищ на шее и оба свища соедине­ны с помощью кожной трубки.

Модификация Лафарга

В 1951 г. Лафарг с целью удлинения транс­плантата предложил включать в его состав уча­сток подвздошной кишки из правой полови-

ны толстой кишки (трофику трансплантата обеспечивает средняя ободочная артерия). Операция была успешно выполнена в двух слу­чаях. Мобилизованную кишку проводили изо-перистальтически подкожно на шею, где её анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком (рис. 10-68).

Рис. 10-68. Схема образования трансплантата для толсто­кишечной эзофагопластики по Лафаргу. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

Модификация Лорта-Жакоба

Лopma-Жакоб использовал эту методику для пластики пищевода после его резекции по по­воду рака (1951). Толстокишечный трансплан­тат проводили через заднее средостение на шею, где соединяли с пищеводом. Дистальный ко­нец трансплантата соединяли с тощей кишкой.

Модификация Монтенегро и Гута

Монтенегро и Гута в 1952 г. предложили изоперистальтическую пластику с включени­ем в трансплантат поперечной ободочной киш­ки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок (трофику осуществляет левая ободочная артерия). Слепую кишку сши­вают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом по типу конец в конец. Кишеч­ный трансплантат проводят внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяют с ротовым отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивают в стенку желудка.

792 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦Глава 10

Рис. 10-69. Схема образования трансплантата для толсто­кишечной эзофагопластики из поперечной ободочной кишки. (Из: Шалимов АЛ. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

При отсутствии желудка отводящий конец со­единяют с тощей, двенадцатиперстной киш­ками или отводящей петлей после резекции же­лудка (рис. 10-69).

Модификация Шалимова

Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки чаще всего исполь­зуют методику, предложенную в 1956 г. А.А. Шалимовым (рис. 10-70).

Суть способа заключается в том. что транс­плантат выделяют из восходящей, поперечной ободочной и части нисходящей кишок. При этом необходимо, чтобы левая ободочная ар­терия была достаточно крупной, дуга Риолана хорошо выражена и имелся сосудистый анас­томоз между средней и правой ободочными ар­териями. Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходящей кишкой, в результа­те чего не происходит нарушения функции илеоцекального клапана.

Техника. Операцию начинают с мобилиза­ции илеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нис­ходящей кишки. При выкраивании трансплан­тата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пересечением восходящей ветви подвздошно-ободочной ар­терии. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной ар-

Рис. 10-70. Схема образования трансплантата для тол­стокишечной эзофагопластики по Шалимову. (Из: Шали­мов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

терии. При формировании трансплантата пос­ледовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата происходит за счёт левой обо­дочной артерии, при этом полностью сохра­няются одноимённая вена и дуга Риолана. Не­прерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисхо­дящей кишками по типу конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном туннеле изоперистальтически (рис. 10-71).

Дистальный конец трансплантата анастомо-зируют с передней стенкой тела желудка. Ро­товой конец трансплантата соединяют с пи­щеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу конец в конец (рис. 10-72).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2381 | Нарушение авторских прав