 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕБольшинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжёлое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и лёгочной артерии. При выявлении признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия. Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса (рис. 10-13). Для дренирования органов переднего средостения наиболее распространён парастер-нальный доступ по Маделунгу. Техника. Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника. К более низкорасположенным отделам средостения предложено большое число чрезгру-динных подходов.
Рис. 10-13. Доступы к средостению. 1 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по Маделунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ Техника (рис. 10-14). На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3—5 рёбер на протяжении 5—7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. При локализации процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем отделе — правосторонний.
Рис. 10-14. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б— ход разреза на поперечном сечении показан стрелкой. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.)
Модификация Хайденхайна Метод Насилова несколько видоизменил Xaй-денхайн, предложивший резецировать, кроме рёбер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создаёт более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения. НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ Показание. Шейный медиастинит. Техника (рис. 10-16). Для лучшего оттока гноя из верхнего отдела переднего средосте- ния В.И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туловища. Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи. подкожной мышцы, собственной фасции шеи, надгрудинного межапонев-ротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Тупо пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку" и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей. При распространённом процессе производят ревизию ретростернального пространства при одновременном вскрытии нижнего загру-динного пространства (рис. 10-17).
Рис. 10-15. Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Рис. 10-16. Медиастинотомия по Разумовскому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) 750 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕР АТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
БОКОВАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ Боковая шейная медиастинотомия предложена В.И. Разумовским. Цель её заключается в проникновении в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего и заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-18). Показание. Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка: в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве) показана парастернальная медиастинотомия. Техника. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плеча- ми и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы слева от её середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею — кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в переднее средостение. Если идти по задней поверхности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипищеводного пространства, расположенную в заднем средостении. Полость гнойника
Рис. 10-18. Шейная медиастинотомия. а— линия разреза, б — чрезшейное вскрытие и дренирование заднего средостения по Каншину; 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3 — трахея. (Из: Гостищев В.К, Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) дренируют резиновыми трубками. После операции больному придают положение Тренде-ленбурга. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6383 | Нарушение авторских прав |
