ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ДИАФРАГМЕ
Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:
• трансабдоминальные;
• трансторакальные;
• комбинированные.
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Из трансабдоминальных разрезов чаше всего используют верхнюю срединную лапарото-мию, парамедианный и косой подрёберный разрезы. К разновидностям последних относят разрез по Марведеяю, при котором резецируют всю рёберную ауту, и разрез по Бевену (через всю брюшную стенку).
Трансабдоминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, когда есть сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни в жёлчном пузыре и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.
Если абдоминальный доступ недостаточен, то лучше, окончив внутрибрюшные манипуляции, зашить рану и произвести торакотомию.
ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Среди различных трансторакальных доступов наибольшее распространение получили межрёберные разрезы, производимые в седьмом шли девятом межреберье. Гораздо менее травматично и более удобно пересечение рёберной дуги при межрёберном разрезе, начинающемся сзади от лопаточной линии и переходящем спереди на брюшную стенку (без вскрытия брюшины). Данный разрез позволяет широко развести рану и свободно манипулировать на любом отделе купола диафрагмы.
Поскольку правый купол диафрагмы снизу почти целиком прикрыт печенью, а виден только небольшой участок его передневнутренне-го отдела, то доступ к нему должен быть трансторакальным и на одно межреберье выше. Исключение составляют операции на переднем его отделе (при парастернальных грыжах), которые предпочтительнее производимых транс абдоминально.
При локализации патологического процесса в области бокового отдела рёберно-диаф-рагмального синуса наиболее удобен разрез в девятом, а для операций в области переднего кардиодиафрагмального угла — в седьмом межреберье.
Прибегать к дополнительной лапаротомии при трансторакальном разрезе почти никогда не приходится, поскольку, рассекая диафрагму на нужном протяжении, обычно удаётся выполнить все необходимые манипуляции в брюшной полости. Рассечение диафрагмы проводят как при операциях на самой диафрагме, так и при различных трансдиафрагмальных вмешательствах. При этом в большинстве случаев необходимо учитывать ход диафрагмального нерва.
Трансторакальный доступ показан у относительно молодых и крепких больных. Он обес-
печивает большую свободу манипуляций, даёт возможность хорошо восстановить пищеводное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ревизия органов брюшной полости.
Мерендино и соавт. (1956) предлагают следующие разрезы диафрагмы (рис. 10-83).
Рис. 10-83. Схема рациональных разрезов диафрагмы в связи с особенностями её иннервации, а — зона прикрепления перикарда, б — левый купол диафрагмы; 1 — разрез вдоль линии прикрепления диафрагмы, 2 — разрез для доступа к кардии без пересечения крупных ветвей диафрагмаль-ного нерва, 3, 4 — разрезы для спленэктомии. (Из: Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. — Л., 1966.)
В первую очередь использование этих разрезов имеет большое значение при трансди-афрагмальных вмешательствах, выкраивании из диафрагмы лоскутов для разнообразных пластических целей и рассечении во время операции узких грыжевых ворот. При онкологических операциях, напротив, на первое место выступают требования максимальной радикальности.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1041 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|