 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫРак молочной железы — одна из наиболее распространённых опухолей у женщин в возрасте 45—55 лет. Его отмечают в 125 случаях на 100 тыс. женщин. Главным патогенетичес-
Рис. 10-31. Схема разрезов для удаления доброкачественных опухолей молочной железы. 1 — разрезы кожи для удаления сегмента молочной железы, 2 — момент удаления поражённого сегмента молочной железы, 3 — послойное ушивание раны, 4 — окончательный вид раны. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия. Атлас. — М., 1977.) 764 ♦ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10 ким фактором считают гормональную перестройку в период менопаузы, не исключены генетическая предрасположенность и вирусный генез заболевания. Обычно опухоль появляется в наружном верхнем квадранте железы. Обобщение опыта многих хирургов позволило Холстеду в 1882 г. разработать стройную систему радикальной мастэктомии. Он стал производить тиггйчную очистку подмышечной впадины, око-логрудинной, над- и подключичной областей от клетчатки и лимфатических узлов вместе с удалением большой грудной мышцы, но с оставлением малой грудной мышцы. Данная операция получила название простой мастэктомии. Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки Мейе-ром в 1884 г. более расширенного способа мастэктомии с удалением малой грудной мышцы. Подобная операция получила название радикальной мастэктомии по Холстеду—Мейеру. Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу «минимального» рака молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 2 см. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%. Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы. В 1/3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к хорошим результатам. В 1/3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1/3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающее значение имеют раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция. Комплекс мер по лечению рака молочной железы включает послеоперационную лучевую терапию, уменьшающую на 15% риск местных рецидивов. В запущенньгх случаях проводят химиотерапию, гормональную терапию (в пре-менопаузе показана кастрация). СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Современное оперативное лечение рака молочной железы основано на следующих трёх основных принципах, разработанных в 1960 г. А.И. Раковым. 1. Принцип соблюдения правил абластики, 2. Принцип соблюдения антибластических 3. Соблюдение принципа радикализма, связан РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ-МЕЙЕРУ
Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров (рис. 10-32).
Рис. 10-33. Положение больной на операционном столе при радикальной мастэктомии (а) и линии кожного разреза (б) для секторальной резекции и мастэктомии. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.) Техника. Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют (рис. 10-33).
Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4—5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5—1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины и книзу — до середины эпигастраль-ной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги. (Рис. 10-34, б). После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы (рис. 10-35, а). Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине (рис. 10-35, б). Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части (рис. 10-36, а), рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (рис. 10-36, б). После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки (рис. 10-37). В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка (рис. 10-38). Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины (рис. 10-39). Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу. К сожалению, средняя продолжительность жизни больных после радикальной мастэкто-мии не превышает 5—6 лет. В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома (утрата движений верхней конечности, лимфостаз и т.д.) у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению, отмечают утрату трудоспособности. Для профилактики постмастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет используют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположенными в операционной ране.
а Рис. 10-35. Продольное рассечение большой грудной крепления к грудине (б). (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онко;
1шцы в ключичной части (а) и пересечение у места при- неских операций. — М., 1987.)
Рис. 10-36. Пересечение большой грудной мышцы электроножом (а) и линия разреза глубокой грудной фасции (б). (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)
Рис. 10-37. Выделение (а) и пересечение (б) малой грудной мышцы. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)
Рис. 10-38. Вскрытие влагалища подключичной вены (а) и удаление подключично-подмышечной клетчатки (б). (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.) 768 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
Рис. 10-39. Отсечение большой грудной мышцы от грудной стенки (а), общий вид раны (б), ушивание и дренирование раны передней грудной стенки (в). (Из: Петер-сон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.) С меньшим успехом этого достигают при сохранении малой грудной мышцы, с большим — при перемещении на переднюю грудную стенку широчайшей мышцы спины. Эту же цель преследовал и Патей, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает всё большее распространение. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1729 | Нарушение авторских прав |
Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. (Рис. 10-34, а). Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по около-грудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом.
