АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Различают полную и частичную атрезию

пищевода (рис. 10-73).

• Полная атрезия пищевода — редкий порок развития. В этом случае орган на всём про­тяжении или в большей своей части заме­щён фиброзно-мышечным тяжом.

Операции на грудной клетке и органах полости груди •$-

Рис. 10-71. Формирование загрудинного туннеля для проведения трансплантата. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

Рис 10-72. Законченный вид толстокишечной эзофаго-пластики. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

• Частичная атрезия пищевода возникает бо­лее часто. Облитерирована обычно средняя или нижняя треть органа. Участки пищево­да выше или ниже места запустения имеют слепые концы, из которых верхний всегда заметно расширен, а нижний обычной ве­личины или несколько сужен. Наиболее часто отмечают сочетания атре-зии пищевода с пищеводно-трахеальной фис­тулой. Из них в 85—90% случаев (ГА. Баиров и ЗА. Трофимова) наблюдают атрезию со слепым верхним сегментом пищевода и соединением нижнего его сегмента с дыхательными путями (см. рис. 10-73, в, г). Значительно реже име­ют место другие виды: слепое начало нижне­го сегмента пищевода и пищеводно-трахеаль-

ный свищ у верхнего его сегмента (см. рис. 10-73, д), а также форма атрезии, при которой оба сегмента пищевода соединены с дыхательным горлом свищевыми ходами (см. рис. 10-73, е). Место расположения пи­щеводно-трахеальной фистулы непостоянно и может находиться выше бифуркации трахеи, на уровне её и даже в области бронха (чаще правого). Более типична высокая локализация свищей — от 0,3 до 4 см над бифуркацией трахеи. По отношению к продольной оси ды­хательного горла пищеводно-трахеальные фи­стулы располагаются по срединной линии зад­ней поверхности трахеи или по заднебоковым её сторонам, чаще — по заднеправому краю (А.И. Попов, ГА. Баиров).

794 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

це средней и нижней трети пищевода, но мо­жет находиться и в другом его отделе (ГА. Ба-иров, ЗА. Трофимова, Франклин, Постлетуэйт, Сели и др.). Внешние контуры пищевода бы-

Рис. 10-73. Виды атрезии пищевода (по Баирову и Трофи­мовой), а — полное отсутствие пищевода, б — пищевод обра­зует два изолированных слепых мешка, в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом, г— верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединён свищевым ходом с бифуркацией трахеи, д — верхний сегмент соединён с трахеей свищевым ходом, нижний слепой, е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами. (Из: Баи-ров ГЛ. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Сужение пищевода обычно бывает трёх ви­дов (рис. 10-74): циркулярное (см. рис. 10-74, а, б), перепончатое (см. рис. 10-74, в) и су­жение из-за разрастания слизистой оболочки желудочного типа (см. рис. 10-74, г). Наибо­лее часто возникает циркулярный вид стено­за, при которой сужение просвета наступает за счёт фиброзного или хрящевого кольца, а также гипертрофированного мышечного слоя, место сужения локализуется обычно на грани-

Рис. 10-74. Виды врождённых стенозов пищевода (по Баирову). а — циркулярный (за счёт развития фиброзного или хрящевого кольца), б — циркулярный (вследствие гипер­трофии мышечного слоя), в — перепончатый, г— из-за раз­растания слизистой оболочки. (Из: Маргорин Е.М. Оператив­ная хирургия детского возраста. — М., 1967.)

вают изменены: место сужения отчётливо за­метно на глаз, участок выше стеноза расши­рен, а ниже обычной величины или даже не­сколько сужен. Два других вида стеноза отмечают реже, причём сужение происходит за счёт слизистой оболочки пищевода или желуд­ка: наружные контуры органа остаются почти не изменёнными.

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Показание. Атрезия пищевода с диастазом между сегментами не более 1—1,5 см.

Техника (рис. 10-75). Положение больного на животе или на левом боку с подложенным вали­ком. Доступ заднебоковой, боковой чресплевраль-ный или внеплевральньш. После пересечения и перевязки непарной вены выделяют дистальный конец шпцевода. Блуждающий нерв отодвигают в сторону. При наличии пищеводно-трахеально-го свища последний перевязывают, прошивают трахеальный конец и пересекают.

Рис. 10-75. Телескопический анастомоз по Бьюми. а — рассечение мышечного слоя проксимального конца пищевода на катетере, дистальный конец срезан косо, б — наложение мышечно- мышечных швов на заднюю стенку пищевода, в — наложение швов на слизистую оболочку проксимального конца пищевода и через все слои дистального отдела, г — анасто­моз в конечном виде, д — схема анастомоза (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по тарокальной хирургии у детей. — М., 1978).

Тупым путём мобилизуют кверху и отделя­ют от трахеи ротовой конец пищевода. Между концами пищевода на задней стенке наклады­вают мышечно-мышечные швы узлами кнару­жи. Вскрывают слизистую оболочку прокси­мального отдела пищевода. Формируют внутренний ряд анастомоза атравматичными иглами, захватывая слизистую оболочку про­ксимального сегмента и все слои дистального отдела пищевода. Швы завязывают узлами внутрь, нити срезают. Затем накладывают вто­рой ряд мышечно-мышечных швов атравма­тичными иглами с шёлковыми нитями (№ 5/0 или 6/0). Может быть наложен и обьгчный од­норядный анастомоз через все слои. Анасто­моз конец в бок применяют в случаях, когда концы пищевода заходят друг за друга или со­прикасаются без всякого натяжения.

ДВОЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ ПО БАИРОВУ

Показание. Атрезия пищевода с диастазом между верхним и нижним сегментами более 1,5 см.

Техника. Положение больного на левом боку на валике, подложенном под грудь. Убедив­шись, что создание прямого анастомоза невоз­можно, приступают к мобилизации сегментов

пищевода. При наличии свища пищевод пере­вязывают у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв отстраняют кнутри, а пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путём, раскрывая введён­ный зажим Былърота, расширяют пищеводное отверстие диафрагмы, подтягивают желудок и вокруг кардиального отдела рассекают листок брюшины так, чтобы не повредить блуждаю­щие нервы.

Ребёнка поворачивают на спину. Произво­дят верхнюю лапаротомию правым парамеди-анным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент пищевода проводят в брюшную по­лость через расширенное пищеводное отвер­стие диафрагмы.

В эпигастральной области слева от средин­ной линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В об­разованное отверстие проводят мобилизован­ный пищевод таким образом, чтобы он возвы­шался над кожей на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, а снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую труб­ку, которую фиксируют шёлковой нитью, за­вязанной вокруг выступающей части пищево­да. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода на кожу.

ШЕЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ

Показания. Атрезия пищевода с большим диастазом (невозможность сшивания по типу конец в конец), резекция грудного отдела пи­щевода.

Техника. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают плоский валик, голову поворачивают направо. Разрез кожи длиной до 1,5 см проводят над ключицей слева у внут­реннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию и расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введённому в него до опера­ции катетеру). Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении, а слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами стен­ку его по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его верхушку, и края че­рез все слои подшивают к коже. В дальней­шем производят пластику пищевода.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2142 | Нарушение авторских прав