СИМПАТЭКТОМИИ
По Б.В. Огневу (1951), все левые симпатические узлы иннервируют артериальную, а правые — венозную систему.
ПРЕГАНГЛИОНАРНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Преганглионарную симпатэктомию для верхней конечности осуществляют путём удаления второго грудного узла на соответствующей стороне. Такой же эффект получен и при удалении третьего узла. И в том и другом случае очень важно пересечь непостоянные ветви этих узлов, идущих к нервам плечевого сплетения, минуя звёздчатый узел (нервы Кунтца и Киргиза). Можно удалить второй и третий грудные узлы вместе (рис. 10-87).
УДАЛЕНИЕ ЗВЁЗДЧАТОГО УЗЛА (СТЕЛЛАТЭКТОМИЯ)
Удаление звёздчатого узла (стеллатэктомия) может сопровождаться исчезновением болей
Рис. 10-87. Преганглионарная верхняя торакальная сим-патэктомия по Свитвику и Телфорду (справа). Место разъединения спинномозговых и симпатических нервов. 1 — задний корешок, 2 — передний корешок, 3 — задняя ветвь спинномозгового нерва, 4 — передняя ветвь спинномозгового нерва, 5 — соединяющая ветвь, 6 — нижняя 7 — верхние симпатические межганглионарные ветви, 8 — менинге-альная ветвь, 9— спинальный узел, 10, 11 — третий и четвёртый симпатические узлы. (Из: Литтман И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1970.)
при каузалгии верхней конечности, но это наблюдают только в части случаев. Кроме того, стеллатэктомия, являясь ганглионарной сим-патэктомией для верхней конечности, резко повышает чувствительность сосудов руки и сердца к адреналину, а также связана с появлением стойкого синдрома Хорнера, что немаловажно и в косметическом отношении. Преганглионарная симпатэктомия не имеет этих недостатков, так как прерывает предузловые нервные волокна, идущие через эти узлы от спинного мозга к звёздчатому узлу.
Техника. Наиболее обоснован чресплевраль-ный доступ без пересечения рёбер в подмышечной области через третье межреберье. Больной лежит на здоровом боку. Рука на стороне операции поднята на стойку. Разрез длиной 8—10 см производят над III ребром от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины. Мышцы рассекают по середине ширины третьего межрёберного промежутка. Вскрывают плевру. Отслаивают плевру над симпатическим стволом. Длинным тонким крючком и пинцетом выделяют намеченные узлы и их соединительные ветви, ста-
|
раясь разглядеть непостоянные соединительные ветви второго и третьего узлов к первому и второму межрёберным нервам. Эти ветви должны быть перерезаны. Приподнятый крючком симпатический ствол захватывают зажимом под третьим или вторым узлом и пересекают. Затем пересекают соединительные ветви и ствол над вторым узлом. Во время этих манипуляций не следует тянуть за ствол или иначе повреждать звёздчатый узел, так как это может привести к появлению стойкого синдрома Хорнера. После удаления узлов края разреза плевры над симпатическим стволом сближают несколькими швами или оставляют этот разрез незашитым. Если полость плевры свободна от жидкости (кровь, экссудат) и лёгкое хорошо расправлено воздухом, можно закрыть грудную клетку без дренажа. Следует помнить о возможности незначительных и незаметных повреждений лёгочной ткани не только в ходе операции (например, при разделении спаек), но и при раздувании лёгкого в момент закрытия раны грудной стенки, так как подобные повреждения лёгочной ткани могут привести к развитию клапанного пневмоторакса.
При наличии противопоказаний к проведению операции чресплевральным доступом прибегают к верхнегрудной симпатэктомии из заднего внеплеврального доступа.
ВЕРХНЕГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ ИЗ ЗАДНЕГО ВНЕПЛЕВРАЛЬНОГО ДОСТУПА
Техника. Разрез проводят параллельно линии остистых отростков от уровня VI шейного до IV грудного позвонка, отступая от срединной линии на 3—4 см. Рассекают фасцию и мышцы. Скелетируют на всем протяжении поперечный отросток II грудного позвонка и на протяжении 5—6 см II ребро. Удаляют кусочками поперечный отросток позвонка и прилежащий к нему отрезок II ребра. Выполнение операции облегчается, если таким же образом резецировать III ребро (рис. 10-88).
Следует оберегать от повреждения межрёберные сосуды в связи с трудностью остановки кровотечения и возможностью возникновения воздушной эмболии. Осторожно рассекают внутренний листок надкостницы и, разрывая пальцем внутригрудную фасцию, от-
Рис. 10-88. Верхнегрудная симпатэктомия из заднего внеплеврального доступа. (Из: Руководство по нейротрав-матологии / Под ред. А.И. Арутюнова. — М., 1979.)
слаивают плевру кпереди и ориентируются в положении симпатического ствола и второго узла с его соединительными ветвями. Симпатический ствол располагается на этом уровне в борозде между головками рёбер и телами позвонков. Он отделён от костной ткани тонкой фасциальной прослойкой и сухожильными пучками связки головки ребра. Чаще второй грудной узел расположен несколько выше головки II ребра.
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Техника. Больной лежит на спине с валиком под XII грудным—I поясничным позвонками. Стол наклонён в противоположную от оперирующего сторону. Разрез длиной 12—15 см проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота или дугообразной выпуклостью наружу. Середина разреза располагается на уровне пупка. Апоневроз наружной косой мышцы и саму мышцу рассекают по ходу волокон. На уровне пупка разделяют по ходу волокон внутреннюю косую и попереч-
|
ную мышцы. Введя руку в рану, разрывают поперечную фасцию и, скользя пальцами по задней стенке живота, отодвигают брюшинный мешок вместе с мочеточником кпереди от большой поясничной мышцы. В этот момент операции очень важна хорошая мышечная релаксация. Заводят в рану большие крючки, которыми открывают борозду между позвоночником и медиальным краем большой поясничной мышцы. Симпатический ствол находится непосредственно на передне-боковой поверхности тел позвонков. На правой стороне он в большей или меньшей степени прикрыт спереди нижней полой веной. На левой стороне симпатический ствол находится в близком соседстве с аортой. Ввиду
того что количество узлов в поясничной области варьирует от 1 до 7, выделяют симпатический ствол и узлы соответственно уровню II—IV поясничных позвонков. Лимфатические узлы, располагающиеся в этой области также цепочкой, находятся более поверхностно, имеют более тёмный цвет, чем симпатические узлы, мягкие, подвижные. Повреждать их не следует во избежание возможного инфицирования раны. Длинным тонким од-нозубым крючком выделяют соединительные ветви, пересекают каждую из них в отдельности, затем пересекают симпатический ствол выше второго узла и удаляют его вместе с узлами на намеченном участке. Рану послойно зашивают наглухо.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершение утверждений. Выберите один или несколько ответов или завершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.
1. Каковы показания для тонкокишечной эзофаго- пластики?
A. Рубцовый стеноз пищевода.
Б. Неоперабельный рак пищевода.
B. Дисфагия.
Г. Рефлюкс-эзофагит. Д. Дивертикул пищевода.
2. Какой нерв может быть повреждён при перевязке артериального протока?
A. Диафрагмальный нерв. Б. Блуждающий нерв.
B. Межрёберный нерв. Г. Симпатический ствол.
Д. Левый возвратный гортанный нерв.
3. В области какого клапана расширяют отверстие при митральной комиссуротомии?
A. Митрального клапана.
Б. Трикуспидального клапана.
B. Аортального клапана.
Г. Клапанов лёгочной артерии.
4. Каковы особенности вскрытия перикарда при уши вании раны сердца?
A. Перикард вскрывают на протяжении 8—10 см. Б. Перикард вскрывают на протяжении 5—6 см.
B. Перикард не вскрывают, а сразу приступают к ушиванию раны.
Г. Рассечение перикарда опасно для жизни больного.
Д. Перикард вскрывают у места его перехода в эпикард.
5. Что необходимо сделать с культёй корня лёгкого после пульмонэктомии?
A. Произвести плевризацию.
Б. Подвести к корню лёгкого тампон.
B. Подвести дренажную трубку. Г. Засыпать антибиотиками.
Д. Обработать йодом и спиртом.
6. Как производят ушивание перикарда при внутри- перикардиальной перевязке сосудов?
A. Зашивают наглухо.
Б. Не зашивают, рану оставляют открытой.
B. Перикард дренируют введением трубки.
Г. Перикард можно дренировать введением тампона. Д. Зашивают редкими швами.
7. Сколько лигатур накладывают на сосуды лёгкого при пульмонэктомии?
A. Две лигатуры на артерию. Б. Две лигатуры на вены.
B. Можно наложить только зажимы и лёгкое от сечь.
Г. Две лигатуры на центральный конец, одна из
них с прошиванием. Д. Три лигатуры на центральный конец, третья с
прошиванием.
8. С чего начинают обработку элементов корня лёг кого при пульмонэктомии по поводу туберкулёза лёгкого?
A. Вначале перевязывают вены, потом — бронх и артерию.
Б. Вначале перевязывают бронх, потом — вены и артерию.
B. Вначале перевязывают артерию, затем — вены и бронх.
Г. Последовательность перевязки не имеет значения. Д. Важно делать так, как это удобно хирургу.
808 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦Глава 10
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2294 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|