АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

1. Патология обмена циркулирующей крови. Гиперволемии и гиповолемии, виды, этиология, патогенез.

Разнообразные виды и проявления нарушений системы крови (СК) определяются, главным образом, этиологией, патогенезом и клиникой патологического процесса или заболевания как органов СК, так и других органов и систем организма.

В большой степени особенности патологии СК зависят от: 1) прямого или опосредованного повреждения тех или иных звеньев СК, прежде всего, кроветворных клеток различной степени зрелости либо их активаторов или ингибиторов; 2) высокой реактивности и повреждаемости СК; 3) расстройств синтеза, действия и инактивации гемопоэтинов (эритро-, лейко-и тромбоцитопоэтинов); 4) наследственных расстройств деятельности СК; 5) расстройств нервной, эндокринной и иммунной регуляторных систем; 6) нарушений количества и соотношений макро- и микроэлементов, воды, витаминов, энзимов, рН (определяющего кислотно-основное состояние внутренней среды организма); 7) метаболических (пластических и энергетических) расстройств СК и др. систем организма; 8) морфологических (на разных уровнях организации организма) изменений СК и других систем организма; 9) функциональных нарушений СК и других систем организма.

Нарушения общего объема крови (ООК) и соотношения форменных элементов и плазмы крови могут возникать при разнообразных патологических процессах и заболеваниях, как самой системы крови, так и других физиологических и функциональных систем организма.

ООК может снижаться (при этом развивается гиповолемия) и повышаться (развивается гиперволемия).

Этиология.

Гиповолемия простая (уменьшение объема крови без изменения гематокритного числа) возникает сразу после острой кровопотери и сохраняется до тех пор, пока жидкость не перейдет из тканей в кровь. Гиповолемия олигоцитемическая (уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней клеток — эритроцитов) наблюдается после острой кровопотери, когда компенсаторное поступление крови из депо и тканевой жидкости в кровеносное русло не восстанавливает объем и состав крови. Гиповолемия полицитемическая (уменьшение объема крови вследствие уменьшения объема плазмы при относительном увеличении содержания эритроцитов) развивается при обезвоживании организма (понос, рвота, усиленное потоотделение, гипервентиляция). При шоке кровь депонируется в расширенных сосудах брюшной полости, что ведет к снижению объема циркулирующей крови, а выход жидкости в ткани при повышении проницаемости сосудистой стенки обусловливает сгущение крови и возникновение полицитемической гиповолемии.

Гиперволемия простая (увеличение объема крови при сохранении нормального соотношения между эритроцитами и плазмой) возникает сразу же после переливания большого количества крови. Однако вскоре жидкость покидает кровеносное русло, а эритроциты остаются, что ведет к сгущению крови. Простая гиперволемия при усиленной физической работе обусловлена поступлением в общий кровоток крови из депо. Гиперволемия олигоцитемическая (увеличение объема крови за счет плазмы) развивается при задержке воды в организме в связи с заболеванием почек, при введении кровезаменителей. В эксперименте она моделируется путем внутривенного введения животным изотонического раствора натрия хлорида. Гиперволемия полицитемическая (увеличение объема крови за счет нарастания количества эритроцитов) наблюдается при понижении атмосферного давления, а также при различных заболеваниях, связанных с кислородным голоданием (порок сердца, эмфизема), и рассматривается как компенсаторное явление. При эритремии полицитемическая гиперволемия является следствием опухолевого разрастания клеток костного мозга.

Патогенез. Гиповолемия сопровождается нарушением транспортной функции крови и связанных с ней дыхательной, трофической, экскреторной, защитной, регуляторной (гуморальная регуляция, терморегуляция) функций крови, что в той или иной мере отражается на гомеостазе. Гиперволемия обусловливает повышение нагрузки на сердце, особенно при одновременном возрастании гематокритного числа (полицитемическая гиперволемия), когда увеличивается вязкость крови (внутреннее трение), повышается склонность к образованию тромбов и могут возникнуть нарушения кровообращения в некоторых органах.

2. Анемия, определение понятия, принципы классификации.

Анемия – гемолитический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.

Патогенетическая классификация: 1) постгеморрагическая анемия (после острой кровопотери), 2) гемолитическая (серповидноклеточная), 3) обусловленная нарушением эритропоэза (железодефицитная).

По этиологии: 1) наследственная (талассемия), 2) приобретенная (хроническая постгеморрагическая).

По регенеративной способности красного костного мозга: 1) регенераторные (острая постгеморрагическая анемия), 2) гиперрегеранаторные (приобретенная гемолитическая анемия), 3) гипорегенераторные (железодефицитная), 4) агрегаторные (апластическая).

По цветовому показателю (ЦП): 1) нормохромные (ЦП=0,85-1, острая посгеморрагическая в первые несколько суток после кровопотери), 2) гипохромные (ЦП < 0,85 - железодефицитная), 3) гиперохромные (ЦП > 1, В12-фолиеводифецитная анемия).

По типу кроветворения: 1) анемия с эритробластическим типом кроветворения (железодефицитная), 2) анемия с мегабластическим типом кроветворения (В12-фолиеводифецитная анемия).

По клиническому течению: 1) острые (анемия после гематрансфузионного шока), 2) хронические (гипопластическая анемия).

3. Качественные изменения эритроцитов при анемии.

Качественные изменения эритроцитов обусловлены: 1) нарушением созревания эритроцитов в костном мозге, 2) расстройством (повышением или снижением) выхода эритроцитов из костного мозга, 3) патологией обмена веществ в эритроцитах, проявляющейся изменениями состава, структуры и функций этих клеток (например, расстройством КОС, снижением синтеза и активности энзимов и др., проявляющихся либо изменением количества нормального НbА; либо появлением и увеличением количества как фетального (НbF), так и аномальных типов Нb: НbВ, НbС, НbS и др.; либо нарушением соединения Нb с СO₂, главным образом, из-за появления и увеличения НbCO₂ и НbСО и патологических соединений Нb в виде МetHb).

Качественные изменения эритроцитов при патологии проявляются: A) изменением в крови количества и соотношения эритроидных клеток физиологической регенерации (с сохранением нормобластического типа кроветворения в костном мозге). Последнее сопровождается: 1) увеличением, снижением или отсутствием в крови количества безъядерных эритроидных клеток разной степени зрелости (ретикулоцитов -полихроматофильных эритроцитов), то есть, гиперрегенерацией, гипорегенерацией или арегенерацией клеток эритроидного ряда. В норме ретикулоциты постоянно циркулируют в крови, где они за 1,5-2 суток дозревают до нормоцитов; здесь их количество колеблется от 0,2 до 1,2% (то есть, отмечается норморегенерация); 2) появлением и увеличением в крови ядросодержащих эритронормобластов (оксифильных, полихроматофильных и базофильных), пронормобластов и даже эритробластов; Б) появлением и увеличением в крови эритроидных клеток патологической регенерации (нормобластический тип кроветворения заменяется на мегалобластический, что сопровождается возрастанием количества макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов); В) возникновением и увеличением дегенеративно измененных клеток красной крови, проявляющих в виде: патологического анизоцитоза (более 20 % клеток отличается от нормального размера, увеличивается число макроцитов (более 8,5 мкм), мегалоцитов (более 12 мкм) и/или микроцитов (менее 6,5 мкм); патологического пойкилоцитоза (отмечаются изменения нормальной формы, толщины, объема клеток. В отличие от нормального двояковогнутого диска с центральным просветлением (толщина в центре составляет 1 мкм, по периферии 2,4 мкм) при патологии красной крови обнаруживаются пойкилоциты; изменения нормальной окраски эритроцитов (может сопровождаться повышением окрашиваемости - гиперхромия, снижением окрашиваемости - гипохромия, неравномерностью окрашиваемости - анизохромия, что зависит от количества Нb и различных его соединений и их неравномерного распределения в эритроците); появления патологических включений (телец Жолли - остатков ядер, колец Кебо - остатков оболочек ядер, телец Гейнца -денатурированных фрагментов осевшего в виде кристалликов гемоглобина, базофильной зернистости (пунктации) цитоплазмы) и др.

Пойкилоциты - это эритроциты со следующими изменениями их формы: овалоциты (овальные), сфероциты (круглые), лептоциты или анулоциты (уплощенные), дакроциты (в виде падающей капли), эхиноциты или «ежикоциты» (содержат 10-30 одинаковых отростков), акантоциты (содержат 5-10 неодинаковых выростов), стоматоциты (в форме ротового отверстия), кодоциты (хвостатые), дрепаноциты (серповидные), клетки мишени, фрагментированные эритроциты (кератоциты, имеющие повреждение в одном месте; шизоциты, имеющие повреждения в нескольких местах) и др.

Следует напомнить, что к факторам, определяющим форму эритроцитов, относятся: 1) структура и свойства плазматической мембраны, 2) структура и свойства гемоглобина, 3) характер и интенсивность метаболизма (синтез макроэргов; 2,3-дифосфоглицерата; восстановление глутатиона в пентозофосфатном цикле; процессы аэробного и анаэробного гликолиза и др.);

4. Эритроцитоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез.

Эритроцитозом называется увеличение в крови количества эритроцитов (6 Т/л или 6-1012/л и больше) и гемоглобина (10,55 ммоль/л или 170 г/л и выше).

Классификация. В зависимости от механизма возникновения эритроцитоз подразделяется на абсолютный, обусловленный усилением эритропоэза в костном мозге, и относительный эритроцитоз, при котором возрастание числа эритроцитов в единице объема крови является следствием уменьшения объема плазмы. По этиологии выделяют приобретенный и наследственный эритроцитоз.

Этиология. Приобретенный абсолютный эритроцитоз возникает при увеличении продукции эритропоэтина2 преимущественно в почках под влиянием следующих причин: 1)нарушение нейрогуморальной регуляции — при возбуждении симпатической нервной системы, гиперфункции ряда эндокринных желез3, что нередко отмечается при опухолях; 2) гипоксическая, респираторная, циркуляторная гипоксия — при высотной болезни, хронических заболеваниях легких и системы кровообращения; 3) локальная гипоксия почек при их ишемии (гидронефроз, стеноз почечных артерий); 4) гиперпродукция эритропоэтина некоторыми опухолями (гипернефрома, рак печени, фибромиома матки, гемангиобластома мозжечка и др.). Кроме того, абсолютный эритроцитоз развивается при опухоли миелоидной ткани — эритремии (истинная полицитемия или болезнь Вакеза), являющейся разновидностью хронического лейкоза. Причиной возникновения наследственного абсолютного эритроцитоза может быть генетически обусловленное повышение образования эритропоэтина. При наследственном дефиците в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (регулятор оксигенации и дезоксигенации гемоглобина) повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается отдача его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается эритропоэз. Относительный эритроцитоз возникает при действии тех же причинных факторов, которые вызывают обезвоживание организма (например, повышенное потоотделение при гипертермии, длительная рвота при кишечной непроходимости и стенозе привратника желудка, поносы) или Перераспределение крови, приводящее к полицитемической гиповолемии (при шоке, ожоге).

Патогенез. При абсолютном эритроцитозе повышенное образование эритропоэтина приводит к усилению эритропоэза с последующим увеличением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа. При этом наблюдается полицитемическая гипер- или нормоволемия, возрастает вязкость крови, нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гиперемия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, иногда возникает ДВС-синдром.

Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцитозах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращением действия этиологического фактора количество эритроцитов и гемоглобина нормализуется. Однако при эритремии эритроцитоз, возникший вследствие опухолевой пролиферации клеток эритроцитарного ряда, не имеет компенсаторного значения.

5. Железодефицитная анемия, этиология, патогенез, картина крови, принцип лечения.

ЖА – это анемия, возникающая в результате нарушения включения железа в гемме при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и гемма.

Причины: 1) генетически обусловленное понижение активности декарбоксилазы капропорфириногена – ферментов, обеспечивающего один из конечных этапов синтеза гемма (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой); 2) уменьшение содержания пиридоксальфосфата – активной формы витамина В6, вследствие чего железо не извлекается из митохондрий эритробластов и не включается в гемм; 3) блокада свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гемма, при бытовом и производственном отравлении свинцом.

Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гемма, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза гемма гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина. Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних органах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз). Картина крови: 1)снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Нь (до 30-40г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. 2) цветовой показатель снижен до 0,6 и более. 3) количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (начальные этапы анемии). 4) пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Нь). 5) уровень железа (Fe2+) в плазме крови понижен до 1,8-7,2 мкмоль/л (норма 12-30). 6) количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счет нейтрофилов). 7) число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Лечение: Диета. 1) Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. 2) Необходимо уделять присталь­ное внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пище­вых продуктов (мясные блюда, бобовые). 3) Для снижения вероятности раз­вития запора у пациентов, получающих заместительную терапию препарата­ми железа, в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клет­чатки. Лекарственная терапия. 1) Железа закисного сульфат 300 мг^З р/сут внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого желе­за в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на 50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз; через 2 нед уровень НЬ возрастает (обычно на 0,7—1 г/нед). Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном новообразо­вании, недостаточной дозе препарата или (очень редко) мальабсорбции же­леза. Содержание НЪ достигает нормальных показателей в течение 2 мес ле­чения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не более). При непереносимости сульфата железа можно назначить или железа глюконат, или железа фумарат.

6. Витамин В12 при фолиеводифецитной анемии, этиология, патогенез, картина крови, принципы лечения.

В12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); 3) повышенное расходование витаминов при беременности (когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется эритробластическим, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами.

Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору.

Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов., эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).

В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики.

Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анемии с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином.

В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, не имеющие центрального просветления, несколько овальной формы) и единичные мегалобласты (крупные клетки размером 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Существует точка зрения, согласно которой мегалобласты и мегалоциты при В12- и фолиеводефицитных анемиях не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне похожи на них. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками (например, гигантские полисегментированные нейтрофильные гранулоциты размером 20—30 мкм, с 8—10 сегментами). Лечение: заместительная терапия фолиевой кислотой.

7. Гемолитические анемии. Классификация, признаки повышенного гемолиза.

Гемолитические анемии – большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз может быть внесосудистым (селезенка, печень, костный мозг) и внутрисосудистым.

Классификация: 1. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обу­словленные. 2. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритро-
цитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обуслов­ленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные). 3. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым ге­молизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом. 4. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические.

Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарнофагоцитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следующими симптомами: 1) в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени; 2) избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается гепатоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках; 3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены; 4) в моче увеличивается содержание уробилина; 5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.

Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах: 1) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина; 2) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет); 3) гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

8. Наследственные гемолитические анемии, виды, этиология, патогенез, картина крови.

Обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатия), метаболизма этих клеток (энзимопатия) и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатия).

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране - эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидноклеточной анемии образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ4) у новорожденных и НЬН(β4) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α2β2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α2γ2) или же НbА2(α2δ2).

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина крови. При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

9. Приобретенные гемолитические анемии. Роль антител, механических, физических, химических и биологических факторов в гемолизе эритроцитов. Картина крови при гемолитических анемиях приобретенного характера.

Возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов), находящихся в плазме. К ним относятся токсины (растительного и животного происхождения); м/о (гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии); паразиты (малярийные плазмодии, лейшмании), химические вещества (соли тяжелых металлов, соединения мышьяка, тринитротолуол); лекарства (фенацетин, хинин, сульфаниламиды, пенициллин, стрептомицин, ПАСК), пищевые продукты (конские бобы, стручковые растения).

Может возникать механический гемолиз (при функционировании искусственного клапана сердца, длительном марше, беге). Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете, уремии, гипофосфатемии (отмечаемой особенно при алкоголизме), дефиците 2,3-дифосфоглицерофосфата и АТФ или при избытке кислых продуктов (лактацидемии).

Кроме того, выделяют иммунную ГА. Последняя может быть двух основных видов: изоиммунной (возникает при переливании видо-, группо-, резус-несовместимой крови, а также при наличии у матери и плода различных групп крови в системе АВО как при наличии, так и отсутствии Rh-фактора в крови) и аутоиммунной (образование антител против собственных эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному белку).

В основе патогенеза гемолиза лежат: 1) метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов (активизация процессов ПОЛ); 2) увеличение осмоляльности внутриклеточного содержимого эритроцитов; 3) снижение способности эритроцитов к деформации (обычно происходит в микрососудах органов).

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

10. Лейкоцитоз, определение понятия, виды. Этиология и патогенез лейкоцитозов. Значение лейкоцитозов для организма.

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 10*10⁹/л. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, он является лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний.

Классификация: 1. В зависимости от причин развития: физиологический и патологический; 2. Лейкоцитоз может быть абсолютным (характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови) и относительным (когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферический крови); 3. По механизму развития: реактивный, перераспределительный, опухолевого происхождения; 4. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: нейтральный лейкоцитоз (нейтрофилез), эозинофильный (эозинофилия), базофильный, лимфоцитарный (лимфоцитоз), моноцитарный (моноцитоз).

Причины: по генезу лейкоцитозы делятся на эндогенные и экзогенные (и те и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими.

Физические (периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах).

Химические (алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, прием ЛС стимулирующих пролиферацию клеток).

Биологические. Их большинство (продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганизмов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).

Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патологически измененных лейкоцитов.

Значение: В условиях патологии лейкоцитозы чаще играют положительную биологическую роль для организма. Они служат маркёрами тех или иных повреждений, т.е. отражают адекватную реактивность организма на повреждение. Лейкоцитозы — важный компонент активизации защитно-приспособительных реакций при различных видах повреждений, воспалений, инфекций. Лейкоцитозы лежат в основе развития и активизации клеточного и гуморального звеньев иммунитета (фагоцитоза, фагоцитарной активности, образования антител и др.). Характер, степень и динамика лейкоцитоза играют важную роль как в развитии тех или иных патологических процессов и заболеваний, так и в оценке реактивности организма в целом и эффективности проводимого лечения. Изменения соотношения различных форм лейкоцитов в условиях разных патологических процессов и заболеваний оценивают путём исследования относительной и абсолютной лейкоцитарной формулы (соответственно ОЛФ и АЛФ). В амбулаторных условиях чаще определяют ОЛФ. Однако следует помнить, что АЛФ даёт значительно большую информацию о функциональных сдвигах системы белой крови.

11. Лейкоцитопения, определение понятия, причины, патогенез, последствия для организма. Качественные изменения лейкоцитов в патологии.

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4*10⁹/л. Часто выступает симптомом какого либо заболевания.

Классфикация: 1) По происхождению: приобретенные и наследственно обусловленные. Приобретенные лейкопении м.б. обусловлены действием физических (ионизирующая радиация), химических (бензол, цитостатики, ЛП), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов. Примерами наследственных лейкопений являются нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутомсомно-доминантного типа, синдром «ленивых лейкоцитов», циклическая нейтропения. 2) По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено, выделяют: а) нейтропению, б) лимфопению, в) эозинопению. 3) По патогенезу различают: а) лейкопении, обусловленные нарушением поступления лейкоцитов из красного костного мозга в кровь; б) лейкопении, связанные с сокращением времени пребывания лейкоцитовв периферической крови; в) перераспределительные лейкопении. 4) Выделяют ряд клинико-гематологических синдромов, для которых лейкопения является ведущим признаком. Среди них аграгнулоцитоз, гипопластическая анемия, геморрагическая алейкия.

Этиология. Причиной возникновения нейтропении может быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующая радиация), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).

Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортикостероидов (стресс, болезнь Иценко — Кушинга), введении кортикотропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.

Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.

Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).

Патогенез: В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; повышенное выделение лейкоцитов из организма.

Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме "ленивых лейкоцитов" вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.

Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.

Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.

В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).

Последствия: Самым частым, а точнее постоянным, последствием лейкопении является ослабление защитных сил человеческого организма. Данное последствие весьма опасно, так как человек в данный момент становится беззащитным перед всеми вирусами и инфекциями. Другими последствиями лейкопении принято считать агранулоцитоз и алейкию. Под агранулоцитозом подразумевают резкое падение количества гранулоцитов в крови, которое возникает как раз таки из-за снижения общего числа лейкоцитов. Если же говорить об алейкии, то она представляет собой поражение костного мозга с весьма сильным угнетением, а в некоторых случаях и полным выключением, как миелоидного кроветворения, так и лимфопоэза.

Качественные изменения лейкоцитов.

Функция лейкоцитов становится недостаточной при уменьшении их количества или при поступлении в кровь незрелых и дегенеративных форм лейкоцитов.

Недостаточность защитной функции лейкоцитов выражается в резком снижении сопротивляемости организма инфекциям.

В крови здоровых взрослых людей в условиях покоя натощак количество лейкоцитов составляет в среднем от 5000 до 8000 в 1 мм3 крови.

Лейкопения. Характеризуется падением содержания лейкоцитов ниже 4000 в 1 мм3 крови. Наблюдается лейкопения с равномерным уменьшением числа всех клеток белой крови и лейкопения с преимущественным уменьшением количества отдельных видов лейкоцитов (нейтропения, эозинопения, лимфоцитопения).

Перераспределительная лейкопения наблюдается, например, при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника. Распределительная лейкопения носит временный характер и обычно сменяется лейкоцитозом.

Лейкоциты могут разрушаться под влиянием аллергических и антилейкоцитарных антител. Аллергическая лейкопения встречается иногда у лиц, обладающих повышенной чувствительностью к таким лекарствам-аллергенам.

Лейкопения вследствие нарушения или угнетения лейкопоэза. Нарушение лейкопоэза может проявиться в виде задержки созревания и выхода лейкоцитов в кровь, что наблюдается, например, при системныхпоражениях кроветворных органов (острый лейкоз), протекающих с лейкопенией. Глубокое угнетение лейкопоэза вызывают следующие причины: хроническое отравление химическими веществами на производстве (бензол, тетраэтилсвинец); облучение рентгеновскими лучами или ионизирующей радиацией, к которой особенно чувствительна лимфоидная ткань; лимфопения обнаруживается уже в начальной стадии лучевой болезни; аутоаллергические реакции, развивающиеся в кроветворных органах; метастазирование опухолевых клеток в костный мозг; отравление перезимовавшими злаками, которые поражены грибком.

12. Понятие о гемобластозах. Лейкоз, определение, классификация. Лейкемоидные реакции.

Гемобластоз – опухоль, возникающая из клеток кроветворной ткани. Г. делят на: лейкозы (системные опухолевые заболевания), лимфомы (солидные опухоли) и миелопролиферативные новообразования.

Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация: 1. Острый и хронический, в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и на сколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром – основной субстрат – бластные клетки II III IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию. При хроническом – созревающие и зрелые клетки, т.к. основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток. 2. По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь хронический лейкоз подразделяют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз.

Лейкемоидные реакции возникают в результате временной обратимой гиперплазии белого ростка кроветворной ткани, возникающей в ответ на некоторые тяжёлые формы патологии (например, инфекция, интоксикация, септицемия, туберкулёз, ожоги, рак желудка, азотемия и др.). Чаще развивается нейтрофильная и моноцитарная лейкемоидная реакция. Может возникать и эозинофильная лейкемоидная реакция, особенно при гельминтозах (чаще стронгилоидозах) и аллергических заболеваниях. По картине крови лейкемоидные реакции напоминают опухолевое заболевание системы крови (лейкоз), так как характеризуются резко выраженным лейкоцитозом и ядерным сдвигом влево. Однако они отличаются от лейкоза и по патогенезу, и по клиническому течению, и по исходу. Обьгано при ликвидации первичной патологии лейкемоидная реакция исчезает. Лейкемоидные реакции могут быть разного типа:

- миелоидного типа (по картине крови сходны с хроническим миело-лейкозом, но отличаются от последнего, во-первых, меньшим ядерным сдвигом влево, во-вторых, более частой токсической зернистостью нейтрофилов, в-третьих, нормальным (а не увеличенным, как при лейкозе) содержанием тромбоцитов и базофилов в крови; в-четвёртых, степенью лейкоцитоза (он чаще колеблется в пределах 15- 50х109/л), тогда как при лейкозе возможен лейкемический, алейкемический и даже лейкопенический уровень лейкоцитов;

- лимфатического (лимфоидного) типа: характеризуется значительным увеличением в крови количества зрелых и особенно молодых лимфоцитов;

- моноцитарно-лимфатического (моноцитарно-лимфоидного) типа: проявляется в виде инфекционного мононуклеоза (болезни Филатова), а также других сочетанных реакций моноцитарного, лимфоидного и гранулоцитарного кроветворных ростков.

В течение лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выраженная лейкемоидная реакция, спад лейкемоидной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови (с различными следовыми реакциями).

13. Этиология и патогенез лейкозов. Особенности изменений в костном мозге, крови, организме.

Лейкоз - термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг.

Этиология, патогенез лейкоза. Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей.

Опухолевая ткань при лейкозе первоначально развивается в костном мозге, постепенно замещая нормальные ростки кроветворения. В итоге, у пациентов вполне закономерно возникают различные цитопении, а именно, тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, лимфоцитопения. Всё это приводит к кровоизлияниям, повышенной кровоточивости и состоянию иммунодефицита, а так же, как следствие последнего фактора, инфекционных осложнений.

Как правило, острые лейкозы протекают быстро, с характерной картиной крови, обусловленной обрывом на определённом этапе кроветворения. В итоге, не происходит вызревания бластов в зрелые клетки крови, что проявляется бластемией при отсутствии переходных форм и незначительном количестве зрелых лейкоцитов. Протекает, как правило, с лихорадкой.

Хронические лейкозы протекают относительно доброкачественно. Со временем происходит развитие малокровия вследствие подавления нормальной кроветворной функции красного костного мозга. Нарушается выработка аутоагрессивных антител, что приводит к разрушению эритроцитов, иногда – тромбоцитов. Характерны различные кровотечения. При развитии осложнений – повышение температуры, истощение, потливость, нарастание общей слабости, боли в костях, и др.

14. Острые и хронические лейкозы, гематологические особенности. Принципы лекарственной терапии.

Лейкозы – злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие красный костный мозг.

Основная черта патогенеза острых лейкозов – лейкозные клетки, приобретая способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы. Образуются внекостномозговые очаги кроветворения. В частности у больных наблюдается: болезненность трубчатых и губчатых костей, особенно эпифизов, апофизов, позвонков, суставов (из-за разрастания костномозговой кроветворной ткани); лимфоаденопатия (спаянные между собой пакеты лимфоузлов, болезненные при пальпации и способные сдавливать внутренние органы); гипертрофия тимуса; увеличение селезенки и печени; нейролейкемия (повреждение метастазами кроветворных клеток оболочек мозга и черепно-мозговых нервов); специфические узелки кожи.

При хронических лейкозах клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.

Т.о., при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических – делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания.

Хронический лимфолейкоз – постепенно прогрессирующее увеличение числа лимфоцитов, достигает 90% всех клеток крови; лимфоидные клетки при данном виде лейкоза развиваются из предшественников В-лимфоцитов, первично поражающих костный мозг, а в 5% случаев – из Т-лимфоцитов.

Хронический миелолейкоз – в развернутую стадию – гипохромная анемия, увеличение селезенки, печени; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и наличие всех форм гранулоцитов; в костном мозге отмечается постепенное замещение жировой ткани миелоидной тканью и значительное увеличение соотношения лейкоциты/эритроциты; в терминальную стадию – резко нарастают более молодые бластные клетки, резко увеличивается в размерах селезенка и печень, прогрессирует развитие анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, гранулоцитопении.

Принцип лекарственной терапии. Для выбора эффективных методов и средств лечения, необходимо своевременно и точно определить вид лейкоза (тип бластной клетки), а также стадию и тяжесть заболевания. Интенсивная комплексная терапия лейкоза должна производиться на всех этапах развития заболевания, в том числе обязательно в специализированных онкогематологических отделениях, клиниках, центрах, имеющих боксы (изоляторы), реанимационное оборудование, аппараты для лучевой терапии, средства для переливания крови и пункции костного мозга, а также операционные для пересадки костного мозга. Назначение апробированных стандартных схем и средств лечения необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания, наследственности и конституции организма.

Лечение острых лейкозов должно включать: различные специфические противолейкозные химиотерапевтические препараты цитостатики, назначаемые циклами; разные лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие цитостатиков и повышающих их терапевтический эффект, в том числе глюкокортикоидные и адаптогенные препараты; сопутствующую терапию, предназначенную для профилактики и лечения инфекций путем помещения больных в стерильные боксы, назначения им антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых средств, поливитаминов и других необходимых по медицинским показаниям препаратов; заместительную терапию путем трансфузии необходимых компонентов крови и даже трансплантации совместимого костного мозга или стволовых кроветворных клеток; симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию и ослабление негативных психоэмоциональных ощущений, в том числе боли, сниженного аппетита, пищеварительного и другого дискомфорта и т.д., в целом повышающих как адаптивные возможности и общую резистентность организма, так и терапевтическую активность цитостатиков, лучевой и другой терапии.

Лечение хронического миелолейкоза: Определяется стадией и клинической картиной заболевания. Лечение вначале проводится амбулаторно, потом периодически стационарно. Целесообразно длительное время, с перерывами назначать фито адаптогены. Сначала использовать слабые цитостатики (гидроксимочевину, бусульфан и др.), присоединяя а- интерферон и облучение селезенки, позже - более сильные цитостатики (винкристин, миелосан, имифос, рубомицина гидрохлорид, преднизолон и другие глюкокортикоиды и, наконец, миелобромол), а также блокатор мутантной тирозинкиназы (р210) - Гливека. Их основное назначение - подавить или элиминировать клон опухолевых клеток. Периодически, особенно, при эритремии, проводятся кровопускания. Особое место в лечении заболевания, особенно в его 1 стадию, у лиц моложе 50 лет, занимает эффективная трансплантация костного мозга или стволовых клеток, приводящая до 70 % случаев к выздоровлению. Положительные действия оказывает и эффективная, сопутствующая симптоматическая терапия, а также здоровый образ жизни.

Лечение хронического лимфолейкоза: Определяется стадией, тяжестью и клинической формой данной болезни. Ведущее место в лечении хронического лимфолейкоза отводится:специфической химиотерапии (алкилирующим средствам, аналогам пурина, глюкокортикоидам, различным их комбинациям); моноклональным антителам; лучевой терапии; спленэктомии – хирургическое удаление селезенки; различным видам и комбинациям сопутствующей терапии (профилактике и лечению инфекций, интоксикаций, соматических и вегетативных расстройств путем активизации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов и реакций). В 0-й стадии заболевания и при доброкачественном его течении активной терапии не проводится. Режим и диета - обычные. Исключаются общие инсоляция, перегревание, переохлаждение. В 1-ой и 2-ой стадиях болезни назначаются лейкоран (сначала ежедневно, затем 1-2 раза в неделю, позже - 1 раз в 10 дней), циклофосфан (по схеме), глюкокортикоидные препараты - преднезалон и др. (по жизненным показаниям) и рентгенотерапия. В 3-ей и 4-ой стадиях хронического лимфолейкоза лечение осуществляют а специализированных стационарах по программам острого лимфобластного лейкоза. Ослабляют проявления аутоиммунной гкмолитичской анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Проводят противомикробную и антиаллергическую терапию.

Реабилитационная терапия сводится к проведению поддерживающей, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при обязательном адекватном, лабораторном контроле за картиной крови.

15. Структурная основа и функциональная роль системы гемостаза в организме. Формы патологии, обусловленные нарушениями функций системы гемостаза.

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оп­тимальное агрегатное состояние крови.

Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: 1) обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёрты­вающая система); 2) обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система); 3) реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система).

Функциональная роль. С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

Типовые формы патологии системы гемостаза. Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы: 1) Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагу­ляция и развитие тромботического синдрома. 2) Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов. 3) Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия и тромбогеморрагический синдром.

16. Понятие о вазопатиях. Роль патологии сосудистой стенки в патогенезе кровоточивости.

Вазопатия -это наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки. В зависимости от механизма развития делятся на: 1) воспалительные вазопатии – васкулиты; 2) диспластические вазопатии – поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.

Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.

17. Тромбоцитопении и тромбоцитопатиии, причины, патогенез. Значение количественных и качественных нарушений тромбоцитов в патогенезе кровоточивости.

Тромбоцитопения -уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Тромбоцитопатия - качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. Этиология: а) тромбоцитопения: иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении); несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и плода; поражение мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами; снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов); механическое повреждение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови; б) тромбоцитопатия: действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз); наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).

Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов.

Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами: 1) повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; 2) уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; 3) нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; 4) уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов); в патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов.

18. Гиперкоагуляция, определение понятия, причины, механизмы развития, последствия для организма.

Гиперкоагуляция - это состояние, сопровождающееся повышенной активностью свертывающей системы, что может привести к внезапному образованию тромбов в крови и, как следствие, к инсультам, инфарктам, тромбозам вен нижних конечностей и т.д.

Причины: повышение функциональной активности системы свертывания крови за счет увеличенного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; увеличение в крови содержания тромбоцитов; снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; уменьшение активности противосвертывающей системы крови; ослабление фибринолиза.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1984 | Нарушение авторских прав