АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Роль белково-ферментативных систем плазмы в патогенезе нарушений свертывания крови

Процесс свертывания крови реализуется многоэтапным взаимодействием на фосфолипидных мембранах («матрицах») плазменных белков, называемых факторами свертывания крови (факторы свертывания крови обозначают римскими цифрами; если они переходят в активированную форму, к номеру фактора добавляют букву «а»). Свертывающая система крови на разных уровнях тесно взаимодействует с клеточным гемостазом, в котором участвуют эндотелий кровеносных сосудов, тромбоциты, эритроциты, макрофаги; плазменными ферментными системами, например калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента, а также иммунной системой.

20. Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром), причины, стадии развития, патогенез, последствия для организма.

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – генерализованное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях. Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. Причины. В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома: 1) инфекционно-спетический (при сепсисе); 2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей); 3) шокогенный (при всех видах шока); 4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей); 5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод); 6) токсигенный (после укуса змеи); 7) опухолевый (при злокачественном опухолевом росте); 8) аллергический (при иммунном повреждении тканей).

ДВС синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют 3 стадии: 1) гиперкоагуляции и тромбообразования – кратковременна; на этой стадии активируются оба пути свертывания крови – внутренний, активируемый повреждения эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (тромбоплатиноподобными веществами, продуктами протеолиза). Внутрисосудистое свертывание белков крови, а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Для стадии гиперкоагуляции и тромбообразования характерны активация свертывающей системы крови, высвобождение прокоагулянтов и проагрегантов, повреждение клеток эндотелия, генерализованная повышенная коагуляция, образование тромбов рыхлой консистенции, формирование тромбов, фиксированных на стенках сосудов, нарастающее потребление факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы, а также тромбоцитов; 2) коагулопатии потребления – характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свертываемости тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов; 3) гиперкоагуляции – проявляется геморрагическим синдромом. В ее основе лежат 3 основных процесса: а) быстрое истощение компонентов свертывающей стстемы крови (проторомбина и фибриногена), физиологическтих антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С, S); б) снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами; в) усиленный фибринолиз (в ответ на повышение образования фибрина).

При благоприятном течение ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование синдрома и его «обратное» развитие. Происходит восстановление кровообращения в пораженных зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов.

Последствия для организма. Кровотечения из поврежденных сосудов, кровоизлияния, кровоизлияния в неповрежденные ткани, полиорганная недостаточность =» летальный исход, при отсутствии терапии.

21. Недостаточность кровообращения, формы, механизмы развития.

Недостаточность кровообращения – состояние, при котором ССС не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Является наиболее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения. Недостаточность кровообращения м.б. обусловлена: 1) недостаточностью сердца; 2) недостаточностью кровеносных сосудов; 3) сердечнососудистой недостаточностью, т.е. одновременно недостаточностью сердца и сосудов. Каждая из этих форм может протекать по острому или хроническому типу и иметь различную степень выраженности, проявляясь в виде компенсированной (скрытой), субкомпенсированной или декомпенсированной (явной) недостаточности.

Классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г. Ф. Лангом.

1. Острая недостаточность кровообращения: а) Сердечная (лево- и правожелудочковая); б) Сосудистая (обморок, коллапс, шок). 2. Хроническая недостаточность кровообращения: а) Сердечная; б) Сосудистая.

Этиология и патогенез.

1. Острая сердечная недостаточность возникает вследствие остро развивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца. Острая левожелудочковая недостаточность развивается при внезапном снижении сократительной функции левого желудочка (при сохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствие чего развиваются удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда и гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного, ортопноэ, цианозом, частым пульсом малого наполнения, обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Из-за пропотевания в просвет альвеол плазмы крови может развиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становится клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких - это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий. Острая правожелудочковая недостаточность наблюдается при эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащается дыхание, появляются цианоз, чувство давления и боли в грудной клетке. Пульс становится частым и малым. Артериальное давление падает, венозное - повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи. Острая сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов и в первую очередь головного мозга уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса или шока. Обморок - это кратковременное падение артериального давления и связанное с ним расстройство мозгового кровообращения, что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом или психоэмоциональном раздражении (испуге), он может быть также ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании и других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушением функции головного мозга и других жизненно важных органов.

2. Хроническая сердечная недостаточность является следствием снижения сократительной функции миокарда в результате очагового или диффузного его поражения (кардиосклероза длительной пертензии пороковердца, миокардиодистрофии. Она приводит к падению систолического объема левого, правого или обоих желудочков сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая вначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и в покое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточности являются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), и тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопузырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких, отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит, гепатомегалия.

Последствия для органов, тканей и организма в целом. 1. Нарушение трофического обеспечения органов и тканей. Развиваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (циркуляторная гипоксия - кислородное голодание, причиной которого являются расстройства общей гемодинамики или нарушения местного кровообращения); б) уменьшение доставки питательных веществ. 2. Нарушение удаления из органов и тканей конечных продуктов обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового ацидоза - снижение в крови и других биосферах уровня рН, гидрокарбонатов, рС0₂ и увеличение содержания Н⁺; б) интоксикации.

22. Сердечная недостаточность, определение понятия, принципы классификации.

СН – состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу. Иначе говоря, это состояние характеризуется снижением резервных сократительных возможностей сердца.

Классификация форм СН дается в зависимости от ряда критериев.

По скорости течения процесса. На основании данного критерия различают три формы СН: острую (протекает на протяжении нескольких часов), подострую (длиться несколько дней, причем в этих обоих форма происходит прогрессирующее ослабление сократительной силы сердца) и хроническую (длится годами, характеризуется наступлением периодов либо полного исчезновения, либо значительного смягчения симптомов слабости сердца).

По изменению величины минутного объема. Подавляющее большинство случаев СН протекает с уменьшением минутного объема сердца. Но в случае гиперволемии (когда увеличен объем циркулирующей в сосудистой системе жидкости) или при резкой тахикардии (когда ЧСС настолько велика что это приводит к возрастанию количества крови, выбрасываемого в одну минуту, даже несмотря на снижение ударного объема) минутный объем сердца может быть увеличен. Так бывает, например, при тиреотоксикозе, В₁-витаминной недостаточности. Однако формы СН, протекающие на фоне увеличения минутного объема, очень редки.

По степени вовлечения в процесс отделов сердца. По этой классификации различают левожелудочковую (характеризуется повышением давления в сосудах малого круга кровообращения и может привести к развитию отека легкого), правожелудочковую (ведет к застою в венах большого круга кровообращения и расстройству функции внутренних органов) и тотальную недостаточность сердца (комбинированна и сочетает в себе те и другие симптомы). Если к длительно текущей левожелудочковой форме СН присоединяются явления правожелудочковой недостаточности, то это свидетельствует о переходе заболевания в прогностически неблагоприятную стадию.

По этиологии и патогенезу. В данной классификации различают три формы СН: 1) Перегрузочная форма – миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию ГБ, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности различают еще две: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты, и при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим формам перегрузки. Правый желудочек по массе в 3,5 раза меньше, чем левый –» более привычен к нагрузкам. 2) Миокардиальная форма – возникает в том случае, когда нагрузка объемом или давлением на сердце остается такой же, как и в норме, но миокард поврежден и не может справиться даже с обычной нагрузкой (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз). 3) Смешанная форма – в этом случае и миокард поврежден и нагрузка на него возрастает (например, на заключительной стадии ГБ, при инфаркте папиллярной мышцы).

23. Миокардиальная форма сердечной недостаточности. Коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда.

Миокардиальная форма СН развивается в результате первичного поражения миокарда. Поскольку миокард состоит из двух типов мышечных волокон – атипичных, составляющих проводящую систему сердца, и сократительных клеток рабочего миокарда - то развитие СН м.б. связано с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (мтокардиопатическая). Причина развития: инфекции, интоксикации, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом недостаточность развивается даже при нормальной и пониженной нагрузке на сердце.

Коронарогенные повреждения сердца. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Как уже было сказано выше, особенности функционирования, метаболизма и кровоснабжения сердца делают его чрезвычайно ранимым при нарушении соответствия между потребностью миокарда в кислороде и уровнем притока крови по венечным артериям.

Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения миокарда, причиной которого является поражение венечных артерий, главным образом атеросклеротического характера, объединены в особую нозологическую единицу, получившую название ИБС. ИБС может проявляться преимущественно функциональными расстройствами и болевым синдромом (стенокардия) или приводить к некротическим изменениям миокарда. Последние могут носить крупно- или мелкоочаговый характер, иметь острое или хроническое течение. Среди указанных патологических форм по особенностям патогенеза и клиническому значению следует выделить острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — это очаговая ишемия и некроз мышцы сердца, возникающие вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий или в результате поступления ее в количестве, недостаточном для покрытия энергетических потребностей. Самой частой причиной повреждения стенки коронарных артерий является атеросклероз. Факторы риска ИМ, являются наследственная обусловленность; гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра; факторы внешней среды — малоподвижный, эмоционально напряженный образ жизни, избыточное питание с потреблением большого количества жиров и липоидов, курение. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается вследствие кальцификации и изъязвления атеросклеротической бляшки с последующей закупоркой сосуда тромбом. Закупорка же одной из ветвей венечной артерии зачастую не сопровождается мобилизацией коллатеральных сосудов, так как атеросклерозом в той или иной степени поражены и другие сосуды сердца. Очаг некроза в миокарде оказывает неблагоприятное влияние на деятельность сердца в целом, что проявляется нарушением ритма и снижением его насосной функции. Степень и характер нарушений зависят от локализации и распространенности инфаркта.

Некоронарогенные повреждения сердца. Существует несколько экспериментальных моделей некроза сердечной мышцы, причина возникновения которого не связана с патологией сосудов сердца и которые в известной степени отражают ситуацию, наблюдаемую в естественных условиях. Гипоксический некроз миокарда может быть воспроизведен с помощью различных видов гипоксии: гипоксической, гемической. При этом на фоне общей недостаточности кислорода в организме, которая сама по себе ведет к повышению нагрузки на систему кровообращения, развивается некротическое повреждение мышечных волокон сердца. Развитию некроза способствует фиксация животного в неудобной позе, например растягивание в станке, или дополнительная нагрузка — бег в тредбане. Электролитно-стероидная кардиопатия с некрозом. По наблюдениям Селье, при введении крысам значительного количества солей натрия в сочетании с некоторыми анионами (сульфатами, фосфатами) в сердце появляются очаги повреждения дегенеративно-некротического типа, часто сопровождающиеся гиалинозом сосудов других органов. Эти повреждения становятся более обширными или возникают при введении меньшего количества солей, если одновременно вводятся некоторые стероидные гормоны надпочечных желез. На таком фоне легче развиваются и тяжелее протекают повреждения сердца, вызванные другими причинами. Так, например, введение даже небольших доз норадреналина, производных кальциферола, гипоксия, мышечное напряжение или, наоборот, значительно ограничение подвижности ведут к развитию обширного некроза миокарда. Соли калия и магния при этом обладают защитным действием. Иммунные повреждения сердца возможны при введении в организм экспериментального животного гетерогенной сыворотки, содержащей антитела к белкам сердца животного данного вида (кардиоцитотоксины). Доказано также, что в организме при определенных ситуациях могут возникать антитела и сенсибилизированные лимфоциты, направленные против тканей собственного сердца и оказывающие на них повреждающее действие. Этому способствует проникновение в кровоток денатурированных компонентов некротизированных кардиомиоцитов. В эксперименте аналогичный процесс можно вызвать введением животному взвеси миокарда со стимулятором иммунологической реакции (адъювантом Фрейнда). Сердце может быть повреждено и циркулирующими иммунными комплексами антиген — антитело — комплемент, а также при фиксации на его структурах цитофильных антител типа IgE и последующей их реакции с антигеном.

24. Перегрузочная форма сердечной недостаточности, причины. Стадии компенсаторной гиперфункции сердца, характеристика. Гипертрофия миокарда.

При перегрузочной форме СН миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию гипертонической болезни, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности выделяют еще 2: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты; при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например, при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Надо сказать, что левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим факторам перегрузки. Это обусловлено следующим. В среднем можно принять, что правый желудочек по своей массе примерно в 3,5 раза меньше чем левый. Но оба желудочка в единицу времени перекачивают одинаковый объем крови, т.е. минутный объем правого и левого сердца одинаков, иначе бы в кровотоке создался разрыв и нормальное кровообращение стало бы невозможным. Следовательно, в норме на единицу массы правого желудочка приходится в 3,5 раза большая нагрузка, следовательно, правый желудочек более тренирован. Давление крови в аорте примерно в 4-6 раз превышает давление крови в легочной артерии. Значит, на единицу массы и в левом и в правом желудочке приходится в норме одинаковая перегрузка. Т.е. к перегрузке давлением оба желудочка в норме тренированы одинаково. Следовательно, и на такую перегрузку они будут реагировать одинаково.

Стадии компенсаторной гиперфункции сердца: 1. Аварийная стадия - кратковременная, патологические реакции преобладают над компенсаторными. Клинически - Острая недостаточность сердца; Идет мобилизация резервов миокарда; Гиперфункция обеспечивается увеличением количества функции каждой единицы миокарда. Идет увеличение интенсивности функционирования структур (ИФС). Это влечет активацию генетического аппарата миокардиоцитов, активацию синтеза белка, нуклеиновых кислот; Растет масса миофибрилл, митохондрий; Активируется энергообразование; Растет потребление кислорода; Интенсифицируются окислительные процессы; Активируется анаэробный ресинтез АТФ; Активируется анаэробный синтез АТФ. Все это - структурная основа гипертрофии миокарда.

2. Стадия завершившейся гипертрофии и относительно сохранившейся гиперфункции - п олная компенсация, исчезновение патологических изменений в миокарде. Клинически - нормализация гемодинамики; Возросшая функция миокарда распределяется на все функциональные единицы гипертрофированного миокарда; ИФС нормализируется; Нормализируется активность генетического аппарата, синтез белка и НК, энергообеспечение, потребление кислорода. В эту стадию компенсаторные реакции преобладают. 3. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза. Преобладают патологические сдвиги: дистрофия; нарушение обмена; гибель мышечных волокон; замещение соединительной ткани; нарушение регуляции. Клинически - недостаточность сердца и кровообращения; ИФС уменьшается; Генетический аппарат истощается; Синтез белка и НК угнетается; Уменьшается масса миофибрилл, митохондрий; Снижается активность митохондриальных ферментов, уменьшается потребление О2; Комплекс изнашивания: вакуолизация, жировая дистрофия, кардиосклероз.

Гипертрофия -это увеличение массы сердечной мышцы и соответственно размеров сердца.

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда. Она развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков или при повышении давления в большом или малом кругах кровообращения.

При любой перегрузке сердца наблюдается увеличение напряжения миокарда в определенной камере сердца. Основным фактором, который стимулирует развитие гипертрофии миокарда, является увеличения напряжения миокарда при перегрузке сопротивлением. Гипертрофия миокарда развивается при перезагрузке объемом в период диастолы и при перегрузке сопротивлением в период систолы. При последнем она более выражена и появляется без первоначальной дилатации, соответствующей сердечной камеры.

До сегодняшнего дня не выяснены механизмы, провоцирующие развитие гипертрофии миокарда. Считается, что и систолическое и диастолическое перерастяжение провоцирует активацию определенных генов, которые регулируют в кардиомоцитах протеосинтез. Полагается, что главная роль в стимуляции появления и развития гипертрофии миокарда принадлежит локально-образующемуся в сердце ангиотензину II.

При оценке биологического значения гипертрофии миокарда следует обратить внимание на внутреннюю противоречивость данного явления. С одной стороны, это весьма совершенный приспособительный механизм, который обеспечивает длительное выполнение сердцем повышенной работы в нормальных и патологических условиях, а с другой — особенности структуры и функции гипертрофированного сердца служат предпосылкой для развития патологии. Преобладание одной из сторон в каждом конкретном случае определяет особенности протекания патологического процесса.

25. Молекулярно-клеточные механизмы декомпенсации сердечной недостаточности.

Снижение сократительной функции сердца является итогом развития СН самой разной этиологии. Несмотря на различие причин и известное своеобразие начальных звеньев патогенеза СН, ее механизмы на клеточном и молекулярном уровне едины.

Механизмы снижения сократительной функции сердца: 1) недостаточность энергетического обеспечения клеток миокарда: расстройство энергосбережения основных процессов, происходящих в клетках миокарда (прежде всего его сокращения и расслабления), развивается вследствие нарушения ресинтеза макроэргов, транспорта их энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитов, утилизации ими энергии макроэргических фосфатных соединений (энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счет АТФ, образующейся преимущественном в митохондриях. из множества выполняемых митохондриями функций наиболее важны окисление в цикле Кребса, транспорт электронов, хемоосмотическое сопряжение, фосфорилирование АДФ, сопряжение окисления и фосфорилирования); нарушение обеспечения кардиомиоцитов энергией на этапах ее продукции, транспорта и утилизации может быть как стартовым механизмом снижения сократительной функции сердца, так и существенным фактором нарастания ее депрессии. 2) Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов: повреждение клеточных мембран и ферментов; альтерация мембран и ферментов клеток миокарда — главное, а нередко и инициальное звено патогенеза сердечной недостаточности. Изменение физико-химических свойств и конформации молекул белка (структурных и ферментов), липидов, фосфолипидов и ЛП сопровождается значитель­ным обратимым, а часто — необратимым повреждением структуры и фун­кции мембран и ферментов, в том числе митохондрий, саркоплазматического ретикулума, миофибрилл, плазматической мембраны, обеспечиваю­щих реализацию сократительной и ритмической функций сердца. 3) Ионный дисбаланс: нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами внутри и вне клеток (дисбаланс ионов и воды в клетке, как правило, развивается вслед за или одновременно с расстройствами энергетического обеспечения и повреждением мембран и ферментов. В результате существенно изменяется трансмембранный перенос многих ионов. В наибольшей мере это относится к K⁺, Na⁺, Ca ²⁺, Mg²⁺, Cl^- , т.е. ионам, которые принимают участие в таких жизненно важных процессах, как возбуждение, проведение потенциалов действия, электромеханическое сопряжение. Ионный дисбаланс характеризуется изменением соотношения отдельных ионов в цитозоле и нарушением трансмембранного соотношения ионов как по обе стороны плазмолеммы, так и внутриклеточных мембран). Ниже приведены специфичные для развития сердечной недостаточности особенности ионного дисбаланса; ионный дисбаланс при сердечной недостаточности проявляется наруше­нием соотношения между отдельными ионами в разных секторах кардиомиоцитов: в органеллах (митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме, миофибрилл ах), в цитозоле, по разные стороны плазматической мем­браны кардиомиоцитов. В наибольшей степени это относится к ионам: К⁺, Na⁺, Са²⁺. Именно эти катионы в основном определяют реализацию таких процессов, как возбуждение, электромеханическое сопряжение, сокращение и расслабление миокарда. 4 ) Нарушение в генетической программе кардиомиоцитов: нарушения в генетической программе клеток и/или механизмов её реализа­ции (повреждение ядерного генома и/или механизмов экспрессии генов, репликации и репарации ДНК, клеточного цикла - существенные механизмы альтерации, имеющие далеко идущие последствия. Эти повреждения особенно важны для малигнизации клеток и процессов онкогенеза); при сердечной недостаточности происходит активация генов, контролирующих процессы обновления субклеточных структур кардиомиоцитов, а также роста сосудов микроциркуляторного русла и нервных волокон. В частности, при ишемическом и стрессорном повреждении сердца подавлена экспрессия мРНК для Са²⁺-зависимой АТФазы саркоплазматической сети. Это и потенцирует ингибирование процессов захвата и выброса Са²⁺ ретикулумом миоцитов. В условиях ишемии и инфаркта миокарда, хронического эмоционально-болевого стресса подавлен также процесс трансляции генетической информации. Это сопровождается нарушением синтеза различных белков клеток миокарда. 5) Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца: нарушения жизнедеятельности клетки могут быть результатом расстройства одного или нескольких уровней реализации регуляторных механизмов. Действие патогенных факторов - (изменение числа рецепторов клетки к БАВ; изменение чувствительности рецепторов клетки в БАВ; нарушение функции внутриклеточных посредников («мессенджеров» регуляторных воздействий) – расстройство жизнедеятельности клетки): а) изменение механизмов симпатической регуляции: уменьшение содержания нейромедиатора симпатической нервной сис­темы — норадреналина в ткани сердца. Причины: снижение синтеза норадреналина в нейронах симпатической нервной системы (в норме в них образуется около 80% медиатора, содержащегося в миокарде). Является результатом подавления активности фермента тирозин-гидроксилазы и торможения захвата норадреналина нервными окончаниями; снижение адренореактивных свойств сердца, т.е. выраженности ино-, хроно-, дромо- и батмотропных эффектов норадреналина и адреналина; б) изменение механизмов парасимпатической регуляции: ацетилхолин через м-холинорецепторы вызывает уменьшение частоты сер­дечных сокращений, ингибируя образование цАМФ и активируя образо­вание цГМФ который, в свою очередь, активирует цГМФ-зависимую киназу, подавляющую активность потенциалозависимых Са²⁺-каналов; изменение механизмов парасимпатической регуляции при сердечной недостаточности выражено значительно меньше, чем симпатической. Это является результатом более высокой резистентности парасимпати­ческих механизмов к различным повреждающим факторам.

Последствия нарушенных симпатических и парасимпатических влияний на миокард состоят в снижении степени управляемости и надёжности регуля­ции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации со­кратительной функции сердца, особенно в чрезвычайных условиях.

26. Нарушения насосной функции сердца и системные проявления сердечной недостаточности.

Нарушения К. могут быть вызваны изменениями функции сердца, сосудов, а также реологических свойств текущей по ним крови. Поскольку отдельные части кровеносной системы тесно связаны между собой, нарушение функции каждой из них всегда оказывает влияние на функцию других. Нарушения К. могут быть общими, охватывая всю кровеносную систему, и местными (в отдельных участках сосудистого русла). Поскольку непрерывное К. необходимо для обеспечения нормального функционирования любых частей организма, его нарушение влечет за собой расстройства функции соответствующих органов.

Сердце работает как насос, перекачивающий кровь из венозной системы в артериальную. Для того чтобы кровоток во всей сосудистой системе организма был непрерывным, необходим некоторый постоянный уровень кровяного давления в аорте и крупных артериальных ветвях, называемый общим артериальным давлением (АД)

Причинами нарушения основной, т.е. насосной, функции сердца могут быть уменьшение возврата крови из вен к сердцу, что обычно бывает обусловлено уменьшением объема циркулирующей крови; декомпенсированные пороки сердца, в частности недостаточность клапанов сердца, когда неполное смыкание их створок приводит к возврату части крови в ретроградно расположенную полость сердца или же имеется стеноз сердечных отверстий, значительно увеличивающий сопротивление кровотоку в них; слабость сердечной мышцы, сокращения которой не обеспечивают достаточно высокого внутрижелудочкового давления для того, чтобы перемещать весь объем крови в пределах большого и малого круга К.; неспособность полостей сердца к достаточному расширению во время диастолы в результате накопления значительного количества крови (при тампонаде сердца) или экссудата (при перикардитах) в полости перикарда или же облитерации последней вследствие хронического перикардита.

Проявления СН:

При развившейся острой сердечной недостаточности или при обострении хронической возникает ряд находящихся во взаимосвязи нарушений сначала внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики.

1. Увеличение остаточного систолического объема крови. В полостях желудочков нормально функционирующего сердца после систолы остается некоторое количество крови, которое получило название остаточного систолического объема. В условиях развития сердечной недостаточности, когда сократительная способность миокарда ослаблена, количество крови, остающееся в полости декомпенсированного желудочка по окончании систолы, увеличивается.

2. Возрастание конечного диастолического давления. От объема крови, оставшегося в желудочках сердца, зависит и величина диастолического давления в их полостях. Естественно, при увеличении этого объема возрастет и конечное диастолическое давление.

3. Дилатация желудочков сердца. Увеличение систолического объема крови и возрастание конечного диастолического давления в полостях желудочков сердца ведут к дилатации (расширению) желудочков. Различают две формы расширения полостей сердца: тоногенную и миогенную дилатацию.

Тоногенная дилатация развивается на фоне в достаточной степени сохранных сократительных и эластичных свойств сердечной мышцы, подчиняющейся в данном случае закону Франка-Старлинга, согласно которому сердце тем эффективнее сокращается во время систолы, чем оно сильнее растянуто в диастолу. Здесь четко видно, что патогенетический механизм может играть саногенетическую роль, поскольку вследствие тоногенной дилатации возрастает сердечный выброс.

Эти закономерности резко нарушаются при миогенной дилатации, в основе которой лежит снижение эластичности сердечной мышцы, в результате чего она в значительно меньшей степени начинает подчиняться закону Франка-Старлинга. В данном случае можно говорить не только о дилатации, но и об определенной атонии сердечной мышцы.

4. Повышение давления в венах, по которым кровь притекает к декомпенсированному отделу сердца. В случае развития миогенной дилатации или при такой высокой гемодинамической перегрузке, когда даже тоногенно дилатированное сердце не обеспечивает необходимого сердечного выброса, резко повышается давление в предсердиях. Если декомпенсирован левый желудочек, то возрастание давления в левом предсердии приведет и к повышению давления в венах малого круга кровообращения. При декомпенсации правого желудочка возрастет давление в правом предсердии и, соответственно, в венах большого круга кровообращения.

5. Отеки. При выраженной недостаточности левого желудочка сердца может развиться гемодинамический отек легкого и общие отеки, поскольку уменьшение выброса крови в аорту может быть фактором, инициирующим задержку натрия, а затем и воды в организме. При недостаточности правого желудочка или при тотальной декомпенсации сердечной деятельности в развитии отеков главную роль начинает играть гемодинамический фактор, связанный с венозным застоем. Подробно механизмы сердечных отеков рассмотрены в «Нарушения водно-солевого обмена».

Кроме гемодинамических, наблюдаются и другие (естественно, связанные в своей основе с нарушениями гемодинамики) проявления декомпенсации сердечной деятельности.

1. Одышка. Это - один из наиболее частых симптомов сердечной недостаточности, обусловленный застоем крови в легких. Вначале она проявляется только при физической нагрузке, а при прогрессировании процесса - и в покое.

2. Ортопноэ. У больных одышка уменьшается, когда они либо сидят, либо лежат с поднятым изголовьем. Такое положение больного уменьшает венозный приток к правым отделам сердца, в результате чего снижается давление в капиллярах легких. На первый взгляд парадоксальным является уменьшение интенсивности ортопноэ по мере нарастания правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что при прогрессировании процесса застой крови происходит преимущественно в большом круге кровообращения.

3. Сердечная астма. Она проявляется приступами удушья или приступами острой сердечной недостаточности, преимущественно, в ночное время. Это состояние характеризуется исключительно тягостным удушьем, кашлем с мокротой, клокочущим дыханием. Больной бледен и цианотичен. Затянувшийся приступ сердечной астмы может закончиться отеком легких. Что касается частого возникновения таких приступов в ночное время, то это связано с уменьшением во время сна легочной вентиляции из-за снижения чувствительности дыхательного центра к адекватным для него стимулам, ослаблением сократительной функции сердца в связи со снижением во сне уровня адренергической стимуляции и с горизонтальным положением больного, при котором из депо выходит больше крови, что ведет к возрастанию ОЦК.

27. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, изменения электрокардиограммы.

Аритмия – типовая форма патологии сердца – характеризуется нарушением частоты и периодичности генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков. Развитие аритмий может быть связано с нарушениями основных функций проводящей системы сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. На этом основана классификация аритмий, согласно которой выделяют: 1) Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма. 2) Аритмии, связанные с нарушением возбудимости. 3) Аритмии, обусловленные нарушением проводимости. 4) Аритмии, связанные с сочетанными нарушениями возбудимости и проводимости.

Аритмии, связанные с нарушением автоматизма сердца делятся на 2 группы: 1. Номотопные аритмии – генерация импульсов к сокращению, как и в норме, происходит в синусно-предсердном узле. К этой группе относятся: а) синусная тахикардия – увеличение ЧСС, б) синусная брадикардия – уменьшение ЧСС, в) синусная (дыхательная) аритмия – изменение ЧСС в разные фазы дыхательного цикла (учащение при вдохе и урежение при выдохе). 2. Гетеротопные аритмии – генерация импульсов к сокращению происходит не в синусно-предсердном узле, а в других структурах проводящей системы, являющихся водителями ритма II и III порядка. Синдром развивается в результате уменьшения активности или прекращения деятельности синусно-предсердного узла при повреждении его клеток или первичных функциональных нарушениях. При этом могут развиваться следующие виды патологических ритмов сердца: а) предсердный медленный ритм – водитель ритма находится в структурах левого предсердия, ЧСС меньше 70 в 1 мин; б) атриовентрикулярный ритм – источник импульса – водители II порядка (верхняя или нижняя часть атриовентрикулярного узла), ЧСС в зависимости от места генерации импульсов уменьшается от 70 до 40 в 1 мин; в) идиовентрикулярный желудочковый ритм – генерация импульсов происходит в водителях ритма III порядка (пучок Гисса или его ножки), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Аритмии, связанные с нарушениями функции возбудимости. В их основе лежит появление расположенных вне синусно-предсердного узла так называемых эктопических очагов возбуждения, генерирующих внеочередные импульсы к сокращению. В патологических условиях может проявиться собственнй автоматизм нижележащих отделов проводящей системы сердца (потенциальных водителей ритма). Такие условия могут возникнуть при снижении автоматизма синусно-предсердного узла или при повышенной способности к генерации импульсов вдругих участках миокарда. В этих случаях частота импульсов, генерируемых нормальным водителем ритма, оказывается недостаточной для подавления автоматизма других отделов, что приводит к появлению добавочных импульсов из эктопически расположенных очагов возбуждения.

Другим механизмом, приводящим к появлению эктопическеих очагов возбуждения, может быть возникновение разности потенциалов между расположенными рядом миоцитами вследствие, например, разновременного окончания реполяризации в них, что может вызывать возбуждение в волокнах, которые уже вышли из фазы рефрактерности. Это явление наблюдается при локальной ишемии миокарда и при отравлении СГ. Среди аритмий рассматриваемой группы наиболее часто встречаются экстрасистолия (нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, не из физиологического источника сердечного ритма (синусно-предсердного узла), т.е. являющимся гетеротопным) и пароксизмальная тахикардия (приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма).

Аритмии, связанные с нарушением проводимости делят на 2 группы: 1. Блокады сердца – обусловлены замедлением или полным прекращением проведения импульсов по проводящей системе. Причина блокады – повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импульса. Нарушения проводимости могут возникать между синусно-предсердным узлом и предсердиями, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками и в одной из ножек пучка Гисса. Поэтому выделяют следующие виды блокад: а) внутрипредсердную, б) предсердно-желудочковую, в) внутрижелудочковую. 2, Ускоренное проведение импульсов – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - характеризуется ускоренным проведением импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего происходит преждевременное возбуждение последних, развивается тахикардия, уменьшается интервал P-Q на ЭКГ.

Изменения электрокардиограммы.

Существуют два основных типа патологических изменений ЭКГ: к первому относятся нарушения ритма и возникновения возбуждения, ко второму — нарушения проведения возбуждения и искажения формы и конфигурации зубцов.

Аритмии, или нарушения ритма сердца, характеризуются нерегулярным поступлением импульсов из синоатриального (СА) узла. Ритм (частота сокращений) сердца, может быть низким (брадикардия) или очень высоким (тахикардия). Предсердные экстрасистолы характеризуются укороченным Р-Р интервалом, после которого следует длинный Р-Р интервал (рис. 32, А). При желудочковых экстрасистолах, когда возбуждение возникает в эктопическом очаге, локализованном в стенке желудочка, преждевременное сокращение характеризуется искаженным комплексом QRS (рис 32, В). Желудочковая тахикардия сопровождается быстрыми регулярными разрядами эктопического очага, расположенного в желудочке (рис. 32, Д).

Рис. 32. ЭКГ при аритмии сердца. А — предсердная экстрасистола; Б — узловая экстрасистола; В — желудочковая экстрасистола; Г — предсердная тахикардия; Д— желудочковая тахикардия; Е — мерцание предсердий; Ж— трепетание предсердий.

28. Артериальная гипертензия, определение понятия, классификация. Механизм развития первичных и вторичных артериальных гипертензий. Экспериментальное моделирование АГ.

Артериальная гипертензия – стойкое повышение АД выше нормы: систолическое до 140мм рт. ст. и выше, диастолическое до 90 мм рт. ст. и выше (при условии, что эти значения получены в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной за сутки до измерений не принимал ЛС, изменяющих АД)

Классификация: 1.По минутному объему сердца (сердечному выбросу): а)гиперкинетические – с увеличением сердечного выброса выше нормы, б) эукинетические – с нормальным сердечным выбросом, в) гипокинетические – с уменьшенным сердечным выбросом. 2. П инициальному звену патогенеза: а) эндокринные – развиваются вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, б) гемические – развиваются вследствие увеличения объема и/или вязкости крови, в) нейрогенные – деляться на центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные), г) метаболические (гипоксические) – выделяют ишемические (почечно-ишемическая, цереброишемическая) венозно-застойные и гипоксические (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях), д) смешанные. 3.По преимущественно повышенному АД: а) систолические, б) диастолические, в) смешанные. 4. По клиническому течению: а) доброкачественные – с медленным развитием, повышение как систолического, так и диастолического АД, как правило, эукинетические, б) злокачественные – быстро прогрессирующие, с преимущественным повышением диастолического АД, как правило, гипокинетические, реже – гиперкинетические (особенно на начальном этапе).

Механизмы развития первичных и вторичных АГ.

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла. В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения регуляции тонуса периферических сосудов высшими центрами головного мозга (гипоталамусом и продолговатым мозгом). Возникает спазм артериол на периферии, в т. ч. почечных. Альдостерон, участвующий в минеральном обмене, вызывает задержку воды и натрия в сосудистом русле, что еще более увеличивает объем циркулирующей в сосудах крови и повышает АД.

При артериальной гипертензии увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, это делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем повышается проницаемость и плазматическое пропитывание сосудистых стенок, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.

Экспериментальное моделирование АГ. 1) Нарушение функции ЦНС: столкновение процессов условного возбуждения и торможения, приводящее к развитию неврозов; моделирование психоэмоционального напряжения, изменений биоритмов; электрическая и химическая стимуляция лимбических структур ГМ. 2) Нарушение мозгового крово- и лимфообращения: одно- и двусторонняя перевязка питающих мозг сонных и позвоночных артерий; блокада лимфооттока по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям с помощью каолина, вводимого в большую цистерну мозга. 3) Нарушение функции депрессорных регуляторных систем: двустороннее перерезание у кроликов и собак депрессорных и синусных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса (рефлексогенная гипертензия); центральная деафферентация барорецепторов, вызываемая повреждением ядра солитарного тракта; подавление синтеза простагландинов в помощью индометацина. 4) нарушение функции почек: сужение обеих почечных артерий или сужение одной почечной артерии с удалением второй контрлатеральной почки. Возникновение АГ в этом случае связано с активацией ренин-ангиотензинной системы; удаление обеих почек и перевод животных на гемодиализ для предотвращения уремии; обертывание почек целлофаном, шелком. При этом возникает перинефрит: сдавливается почечная паренхима, развивается венозный застой и гипоксия почек, активируется ренин-ангиотензинная система. 5) Нарушение гормонального состояния: введение животным адреналина; введение вазопрессина; субтотальное удаление коры надпочечников, при этом происходит усиление регенерации железистой ткани с усиленной продукцией кортикостероидов, особенно альдостерона (надпочечниково-регенерационная гипертензия). 6) Нарушение водно-солевого обмена: введение животным большого количества поваренной соли (солевая гипертензия); введение минералкортикоидов (альдостерон) – минералокортикоидная гипертензия. 7) Модели генетически обусловленной АГ. Во многих лабораториях мира получены чистые линии крыс, характерной особенностью которых является гипертензия, передаваемая по наследству. Это крысы со спонтанной гипертензией, крысы, предрасположенные к инсультам, крысы, чувствительные к солевой диете.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1186 | Нарушение авторских прав