Протоколирование вскрытий
Все обнаруженное прозектором при осмотре трупа, при исследовании органов и систем должно быть им запротоколировано.
Протокол, или акт вскрытия,, должен состоять из трех частей: 1) регистрационной, 2) описательной и 3) заключительной.
В регистрационной части отмечают: 1) порядковый номер протокола или акта вскрытия, 2) фамилию, 3) имя, 4) отчество, 5) пол, 6) возраст умершего, 7) его профессию, 8) место службы или работы, 9) житель города или села, 10) дату поступления в лечебное учреждение, 11) дату смерти, 12) дату вскрытия, 13) через сколько часов после смерти произведено вскрытие, 14) название учреждения, откуда доставлен труп и 15) где вскрыт.
Далее из истории болезни переписывают клинический, или прижизненный, диагноз, дату заболевания; перечисляют лечебные учреждения, через которые прошел умерший, с указанием дат; отмечают терапевтические и хирургические вмешательства и даты их, а также наиболее существенные данные анамнеза.
Описательную часть составляют строго объективно, без всяких выводов и субъективных суждений. Нельзя, например, в этой части писать: «Пневмонические очаги», «нефрит» и пр. Нужно описать размеры, форму, консистенцию, цвет, влажность, вид и пр. Описание должно быть кратким, но вместе с тем полным и ясным. Нельзя также писать: «Без изменений», «Нормального вида» и пр.
Сначала записывают данные наружного осмотра с точным обозначением повреждений, описанием телосложения, состояния кожи, трупных пятен и пр.
Затем записывают данные внутреннего осмотра, состояние каждого органа по системам органов. Эта часть протокола — самая ответственная. С целью не упустить чего-либо и сократить время протокол должен записывать помощник под диктовку прозектора по ходу вскрытия.
Запись нужно вести в определенном порядке, следуя анатомо-физиологическим системам организма.
Одни предпочитают пользоваться для протоколов вскрытий печатными бланками, что имеет свои положительные стороны: позволяет строго соблюдать выработанный план, т. е. является гарантией того, что ничего не будет забыто и упущено; облегчает последующую статистическую обработку; сокращает время записи протокола; способствует однотипности формы протоколов, переплетаемых в одинаковые книги, чем соблюдается определенный порядок, и пр.
Другие предпочитают записывать в чистых книгах, придерживаясь систем органов.
Третьи — на чистых отдельных листках, но нередко теряют их. Однако этот способ при аккуратном ведении дела и при хорошей организации может быть удобен в том отношении, что протокол можно записывать на пишущей машинке сразу в нескольких экземплярах. Чтобы шум машинки не мешал работе и исследованию, ее можно поместить вдали от секционной и диктовать через микрофон. Во всяком случае описательная часть протокола должна всегда отвечать требованиям научяо-лите-ратурной работы.
Для наглядности эту часть протокола полезно снабжать рисунками, хотя бы и схематичными, иметь штампы абрисов или контуров тела (рис. 51), основания черепа
и пр. и отмечать в них ранения и другие повреждения; полезно также снабжать ее фотографиями.
Заключительная часть должна содержать патолого-анатомический диагноз и танатологическое заключение.
Патологоанатомический диагноз нужно писать точными, краткими и четкими фразами, пользуясь
Рис. 51. Штампы абрисов тела.
общепринятыми нозологическими терминами. Нельзя пользоваться неконкретными формулировками и вопросительными знаками. Схему для патологоанатомическо-го диагноза можно рекомендовать следующую.
Сначала записывают главное, основное заболевание или ранение и подчеркивают. Затем записывают заболевание, послужившее непосредственной причиной смерти. Далее записывают осложнения главного заболевания, потом сопутствующие заболевания и, наконец, случайные находки. Это, конечно, только схема, которая иногда может быть изменена.
Диагноз в настоящее время принято писать на русском языке. Однако прозектор должен уметь писать ди-
агноз и на латинском языке, поскольку он все еще широко применяется в медицине.
В заключении о патогенезе смерти прозектор устанавливает последовательность хода патологических процессов, зависимость их друг от друга и высказывается, наконец, о причине смерти.
Под причиной смерти нужно понимать тот или иной патологический процесс или болезнь в нозологическом смысле, а не довольствоваться ничего не говорящими фразами: «Умер от остановки сердца», «Умер от остановки дыхания» и пр.
Эта часть протокола является субъективной, в ней прозектор высказывает свое личное мнение и суждение.
Далее нужно отметить то, что взято для исследования и музея. В конце протокола должно быть оставлено место для записи результатов микроскопического, бактериологического исследования и др. Наконец, протокол должен быть подписан прозектором.
В конце настоящего руководства приводится примерная форма протокола вскрытия. Для этого удобно пользоваться типографскими бланками, отпечатанными на 4 страницах хорошей бумаги.
На первой странице помещают регистрационную часть и начало описательной — внешний осмотр, брюшная, грудная и черепная полости, головной и спинной мозг и органы чувств. На второй странице — органы кровообращения, дыхания и пищеварения. На третьей — мочеполовые, кроветворные и эндокринные органы. На четвертой странице оставлены места для дополнительных данных, для патологоанатомического диагноза, результатов микроскопического, бактериологического исследования и пр. и для заключения.
Бланки удобно сброшюровать в тетради по 10 протоколов в каждой, а потом переплетать их в книги. Нумерация протоколов ведется двойная: над чертой пишется порядковый номер вскрытия текущего года, а под чертой — порядковый номер с первого вскрытия данного учреждения.
Первые три страницы протокола делятся вертикальной чертой на левую и правую половины с той целью, чтобы можно было более подробно описать в правой половине то, что заслужива'ет большего внимания, не считаясь с рубриками левой половины.
14 Патологоанатомическая техника 209
Примерная форма протокола вскрытия
Название учреждения.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 |
|