Направления лечения
Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлигера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке и лечение злокачественной опухоли. За последние тридцать лет мнения относительно главных задач лечения изменились. Раньше для предотвращения возможного летального исхода от язвенной болезни единственно эффективным методом лечения считалась гастрэктомия. Внимание к удалению опухоли было гораздо меньше, поскольку многие больные умирали от осложнений язвенной болезни раньше, чем появлялись опасные для жизни нарушения, связанные с самой опухолью. Появление возможности высоко эффективного антисекреторного лечения, например Н2-антагонистами и антагонистами Н+,К+-АТФазы, значительно уменьшило смертность, вызванную осложнениями язвы. В этих случаях главной причиной смертности при синдроме Золлингера-Элиссона становится метастазирование опухоли. Раннее выявление и удаление опухоли в настоящее время стали основой лечения.
ТАБЛИЦА 3-1. В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ УРОВЕНЬ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ
При множественных язвах
При язвах необычной локализации
При язвах, сочетающихся с тяжелым эзофагитом
При язвах, не поддающихся лечению, с частыми обострениями
Перед хирургическим лечением язвы
При семейном анамнезе язвенной болезни
При рецидивах язвы после хирургического лечения
При базальной гиперхлоргидрии
При необъяснимой диарее и стеаторее
При гиперкальциемии
При выявлении семейного анамнеза по опухолям гипофиза, паращитовидных желез, островков Лангерганса поджелудочной железы
При выявлении гипертрофированных складок слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки
Терапевтическое лечение. Основной целью консервативного лечения при синдроме Золлингера-Эллисона является ликвидация гиперсекреции желудочного сока. Развитие фармакологии, в частности появление Н2-антагонистов, значительно помогло в достижении этой цели.
Циметидин — первый из этой группы препаратов, являющийся очень эффективным для снижения гиперсекреции кислоты и заживления язв; причем положительный эффект наблюдается более чем у 80 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Однако через какое-то время этим больным необходимо увеличение дозы и частоты приема препарата. Для достижения лучших результатов в качестве дополнительного лечения используются и антихолинергические препараты, хотя они имеют побочные эффекты. Основное значение имеют Н2-антагонисты более сильного и продолжительного действия, такие как ранитидин и фамотидин.
В настоящее время для лечения синдрома Золлингера-Эллисона стали применять производные бензимидазола и, прежде всего, омепразол. Как упоминалось ранее, это наиболее сильный ингибитор секреции соляной кислоты, который ковалентно связывается с Н+,К+-АТФазой — ферментом, отвечающим за продукцию ионов Н+ париетальными клетками. Препарат способствует снижению кислотности желудочного сока, уменьшению диспептических расстройств и ускорению заживления язв даже у больных с гастриномой. Выраженная активность, большая продолжительность действия, отсутствие побочных эффектов позволяют применять производные бензимидазола наравне с другими средствами лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Таблица 3-2. гипергастринемия: дифференциальная диагностика
Гипохлоргидрия или ахлоргидрия при пернициозной анемии или без нее
Повышенный тонус антрального отдела желудка
Гиперплазия G-клеток
Почечная недостаточность
Резекция больших отделов тонкого кишечника
Обструкция выходного отдела желудка
Прочие: ревматоидный артрит, витилиго, диабет, феохромоцитома
Известно, что сильным ингибитором секреции кислоты желудочного сока и высвобождения гастрина является соматостатин. Биохимически стабильный аналог соматостатина — октреотид — также иногда используется для лечения гастрином, хотя и с неоднозначными результатами. Этот препарат применяется редко и не относится к группе основных лекарственных средств при лечении синдрома Золлингера-Эллисона.
Хирургическое лечение. До появления сильных антисекреторных препаратов методом выбора для лечения синдрома Золлингера-Эллисона была гастрэктомия. С появлением этих препаратов необходимость в гастрэктомии практически отпала, хотя иногда этот метод может быть применен в случаях, когда не удается удалить гастриному и когда консервативная терапия не эффективна или пероральный прием препаратов невозможен.
Основной способ хирургического лечения синдрома Золлингера-Эллисона — это осторожное удаление опухоли. Ранее вероятность полного излечения после иссечения опухоли не превышала 10 %. Однако в настоящее время положительные результаты наблюдаются более чем в 30 % случаев. Новые возможности диагностики позволяют не только уменьшить вероятность безуспешных операций у больных гастрином с метастазами, но также обнаружить опухоли внепанкреатической локализации.
Хирургическое вмешательство при синдроме Золлингера-Эллисона должно включать обнаружение и удаление узелков опухолей. Необходимо осторожное обследование всей поджелудочной железы и окружающих тканей. Кроме того, необходима тщательная оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки либо с помощью дуоденотомии, либо ее эндоскопии во время операции. Любые опухоли, обнаруженные в области поджелудочной железы, должны быть вылущены, а локализованные в других областях — иссечены с большой тщательностью.
Больные с гастриномой при синдроме МЭН-1 представляют более сложную проблему для хирурга: из-за множественности опухолей и их внепанкреатической локализации оперативное лечение практически невозможно. Хотя это спорный вывод, но диагноз "синдром МЭН-1" закрывает вопрос о хирургическом лечении, если только опухоль не одиночная. Существует мнение, что хирургическое лечение необходимо проводить во всех случаях, кроме случаев с метастазами в печень. В ходе операции удаляют все дуоденальные опухоли, вылущивают все опухоли в головке поджелудочной железы и выполняют дистальную панкреатэктомию. Этот метод направлен на предотвращение развития опухолей поджелудочной железы в будущем. Отдаленные результаты такого подхода пока мало изучены.
Лечение гастриномы с метастазами. Хотя терапевтические и хирургические методы с успехом используются для лечения синдрома Золлингера-Эллисона, при наличии метастазов они становятся менее эффективными. Метастазы бывают у 25-40 % больных с гастриномами и являются основной причиной смертности при данном заболевании. Химиотерапия практически не использовалась для лечения метастатических гастрином, поэтому вопрос ее применения остается открытым. Средний срок выживаемости больных с метастазами — 5 лет, хотя в отдельных случаях он достигает 20 лет.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 |
|