 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК ЛИЦАМ ОСОБЫХГРУПП 4.1 Противопоказания к вакцинации Вакцинация требует неукоснительное соблюдение противопоказаний, что обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики, их перечень определяется Минздравом РФ и публикуется одновременно с Национальным календарем прививок и другими материалами (МУ 3.3.1.1095-02 [11]). Используемые Календарем прививок вакцины допускаются в практику лишь при условии, что к ним имеется небольшое число противопоказаний, т.е. состояний, повышающих риск развития реакций и осложнений, а также заболеваний, течение которых может быть утяжелено в результате вакцинации. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо, т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов от профилактических прививок. Попытки такого подхода в СССР в 80-х годах привели к снижению охвата всеми прививками и способствовали возникновению эпидемии дифтерии и росту заболеваемости другими управляемыми инфекциями. Совершенствование вакцин привело к резкому сокращению частоты тяжелых реакций и осложнений. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде чаще всего наблюдаются нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не связанные с вакцинацией (см. Главу 5). Наличие противопоказания не обязательно обусловит осложнение в случае проведения прививки. Анализ результатов прививок детей, у которых в последующем был выявлен иммунодефицит, показал, что большинство из них перенесли коревую и другие прививки без осложнений. Есть наблюдения, что высокая температура и феб-рильные судороги на введение АКДС-1 редко повторяются при введении повторных доз этой вакцины. Тем не менее, эти состояния фигурируют в качестве противопоказаний, поскольку они повышают риск развития нежелательных явлений. В списке противопоказаний учтена и необходимость защиты проводящего вакцинацию медицинского работника от возможных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повышалось [7]. Однако введение вакцины таким детям чревато тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. К этой категории относится и запрет на введение живых вакцин беременным: их тератогенное влияние не доказано (оно лишь предполагается теоретически), но с вакцинацией можно связать, например, врожденные дефекты новорожденного. При проведении вакцинации детей с хроническим заболеванием или другими отклонениями в состоянии здоровья в отечественной педиатрии использовались термины «вакцинация групп риска», «щадящая вакцинация», «подготовка к вакцинации». Первый из них создает иллюзию опасности вакцинации для этих детей, хотя смысл выделения таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией. Второй термин еще менее корректен: речь идет в большинстве случаев не об использо- 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп _______ 115
ванпи какой-то другой вакцины, а о вьюоре оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». Соответственно этому, «подготовка к вакцинации» - это не назначение витаминов или «общеукрепляющих средств» «ослабленному ребенку» - все это, если необходимо, можно провести после вакцинации. Речь идет фактически о проведении лечения хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию. В соответствии с рекомендациями ВОЗ список противопоказаний к вакцинации в России был существенно сокращен (Табл. 4.1). Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок *
Прот иво показан и я
Все иактшни Все живые вакцины * Пчч/нодефинн>.нос состояние (первичное) | {1ммущ>-:\пресен*:: покачествениые новообразования . береме нно е; ь": и*_______________________________
' Нес ребенка;;ри рождении менее 2000 г
КС |ОИ!НЫИ рУОСН прогрессирующие злослевания нервной системы 1 Гяже;ые формы аллер! нческих реакций на аминог-
Лллер тческая реа кция на пе карские дрожжи * Острые инфекционные и неинфекционные 'заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период рекойвалесценшш или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры. * ■•' См, раздел 4.2 «Реакции на предыдущие дозы вакцины». *** См. 4.2 «Беременность». Ложные противопоказания Частота возможных отводов в соответствии с Табл. 44 минимальна. Острые и хронические заболевания требуют не «отвода», а отсрочки иммунизации, за таким больным ведется наблюдение для определения момента, когда вакцинация станет возможной. Конкретные противопоказания будут рассмотрены подробнее в разделе 4.2 вместе с рекомендациями по проведению прививок детям особых \ руин. Па прапике, к сожалению, все еще встречаются случаи, когда ребенок «отводится» от вакцинации, не имея ни абсолютных, ни временных противопоказаний. Как показали наши исследования, несвоевременность проведения прививок при настойчивой работе с врачами сокращается. В Табл. 4.2 приведены данные о 2 когортах детей в одном из городов Подмосковья (охват >99%). Данные Табл. 4.2 свидетельствуют, что помимо инфекций, при которых оправдана отсрочка до выздоровления, перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии являются основными неоправданными причинами задержек проведения вакцинации. Отказ родителей, на который часто ссылаются в регионах с низким охватом, имеет место менее чем в 1% случаев, да и этот процент может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой. Наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания приведены в Табл. 4.3. Табл. 4.2. Причины отводов и задержек вакцинации в когорте 397 детей 1996-1997 г.р, в сравнении с когортой 347 детей 1994 г.р.1
1. Цифры в скобках - данные по когорте детей 1994 г.р. 2. В двух семьях родители согласились привить детей от кори через 1 и 2 года после календарного срока Табл. 4.3» Ложные противопоказания к проведению прививок
В этот список включены «диагнозы», которыми все еще обозначают мнимую патологию, например, «дисбактериоз» (у детей с нормальным стулом или кишечными расстройствами, не связанными с массивной антибактериальной терапией) или «тимо-мегалию» (видимая тень тимуса на рентгенограмме, что часто наблюдается в норме). Ряд состояний в этом списке, не являясь противопоказанием, ставит перед педиатром 116 ________ 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп определенные задачи, в частности по выбору оптимального срока прививок. Эти вопросы освещаются в разделе 4.2, здесь же остановимся на некоторых «диагнозах». Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный термин, обозначающий патологию ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин часто используется как диагноз при непрогрессирующих остаточных неврологических расстройствах - чаще всего (в 70-85%) небольшой мышечной дистонии, выявление которой к тому же весьма субъективно. Нередко данный «диагноз» выставляется на основании запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокойства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 90% всех детей 1-го года. Педиатр должен отложить прививку, если у него нет ясности в характере изменений ЦНС; но ребенка с диагнозом ПЭП он должен направить к невропатологу не с вопросом о возможности проведения прививки, а с просьбой подтвердить отсутствие прогрсссирования заболевания. Вопрос о прививке решает не невропатолог, а педиатр, отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка гидроцефалии, судорог или прогрессирующего заболевания ЦНС. Анемия, особенно нетяжелая, алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; ее надо сделать, после чего ребенку назначить необходимое лечение. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен, поскольку нарушение биоценоза кишечника вторично, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, непереносимости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Поиски дис-бактериоза в этих случаях не только сопровождаются ненужными (к тому же дорогостоящих) анализами, но и мешают выяснению истинной причины расстройства и его лечению. В любом случае наличие количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от «нормы» - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно - либо анатомический вариант, либо результат его послсстрсссовой гиперплазии. Такие дети дают нормальный иммунный ответ без учащения поствакцинальных реакций и осложнений. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан рентгеновский снимок. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр может послать такого ребенка на консультацию к аллергологу, но не с вопросом о допустимости прививок, а с целью выбора оптимального времени их проведения и необходимой лекарственной защиты. Методика вакцинации этих детей приводится в следующем разделе. Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопатическими и т.п. средствами) само по себе - не повод для отвода от прививок. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации (см. также 4.2). Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях, перенесенных ребенком, в отсутствии активных проявлений не должны служить поводом для отсрочки приви- 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп ________ YY± вок. Дети первых месяцев жизни, перенесшие сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др. вакцинируются в обычном порядке. Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких род ственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует использования ИПВ вместо ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ{с\\. ниже). 4.2 Выявление противопоказаний и тактика вакцинации при их наличии Реакции на предыдущие дозы вакцины Повторное введение вакцины, вызвавшей сильную реакцию или осложнение противопоказано. Осложнения описаны в Главе 5, к сильным реакциями относят температуру 40,0( и выше и местную реакцию 8 см в диаметре и более. Чаще всего сильные реакции имеют место при введении АКДС, что связывают с образованием иммунных комплексов. При повторном введении вакцины их возникновение маловероятно, т.к. для этого требуется определенное соотношение концентраций антигена и антител. Есть наблюдения, что сильные реакции на АКДС повторяются крайне редко. Тем не менее, с деонтологичских позиций и для защиты медработников от обвинений, в этих случаях вместо АКДС вводят АД С. Это же относится и к детям с пронзительным криком и коллаптоиднои (гипотензивно-гиподинамической) реакцией на АКДС, они хорошо переносят последующие ее введения, поэтому в США их прививают с предосторожностями, т.е. взвешивая риск заболевания коклюшем. Повторное введение АКДС детям, давшим гипертермию и фебрильные судороги, также не всегда вызывает их повторения; они, к тому же, предупреждаются жаропонижающими. В редких случаях возникновения сильных реакций на АД С или АДС-М завершение вакцинации по эпидпоказаниям проводят теми же вакцинами на фоне введения (один день до и 2-3 дня после вакцинации) стероидов (внутрь предшиолои 1,5-2 мг/кг/сут). Этот же метод используют при введении АДС детям, давшим реакцию на АКДС. Живые вакцины {ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как-обычно. Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики или яичный белок, последующее введение этих и сходных по составу вакцин противопоказано. В России для производства ЖКВ и ЖПВ используют яйца японских перепелов, так что гиперчувствительности к белку куриного яйца противопоказанием для их введения не является, хотя перекрестные реакции наблюдаются. Развитие тромбоцитопении наблюдается на введение краснушной вакцины или MMR, однако описано ее повторение при новом введении коревой моновакцины. Иммунодефицитные состояния Определение. Согласно классификации ВОЗ различают: • первичные (наследственные) иммунодефициты; • иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими); • лекарственную и радиационную иммуносупрессию; • приобретенный иммунодефицит (СПИД). 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне широкого диапазона их нормы. Но выявление у ребенка, не имеющего соответствующей клинической картины, отклонений «показателей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния, не может служить поводом для отказа от вакцинации. Снижение уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в численности или соотношении субпопуляций лимфоцитов и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявлениями. Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни. Затраты на производство иммунограмм (весьма значительные) у детей без признаков иммунодефицита не оправданы. Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом. Больным с иммунодефицитом вводят инактивированные вакцины, хотя часто они не вызывают адекватного иммунного ответа. Живые вакцины, в основном, противопоказаны (Табл. 4.4.) Табл. 4.4. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитными Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 892 | Нарушение авторских прав |
Диагноз иммунодефицита - клинический, иммунодефицит может быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. Диагноз иммунодефицита у детей без таких проявлений -только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. - безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «транзиторные иммунные нарушения», «снижение реактивности» и т.п. не могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния и вообще правомерными; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.