АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Краснуха

Краснуха у детей протекает легко с невысокой температурой, сыпью (макуло-папулезной), без тенденции к слиянию. У детей старшего возраста, подростков и взрослых часто развивается лимфаденопатия (особенно затылочных, шейных и зауш­ных узлов), а также транзиторные артралгии и полиартриты. Редкие осложнения - эн­цефалит и тромбоцитопения. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, но контагиозность ниже, чем у кори; инкубационный период 14-21 дня. Больной крас­нухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи. Лица с бессимптомной краснухой (25-50% из общего числа больных), являются важным источником инфекции. Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении >15%.

Вирус краснухи обладает тератогенными свойствами, особенно опасно забо­левание в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождается с синдромом врожденной краснухи - СВК (врожденные пороки сердца, катаракта, слепо­та, глухота, микроцефалия, умственная отсталость, поражение других органов). Дети с СВК могут выделять вирус до 1-2 лет. В США в 1960-1964 гг. заболело краснухой бо­лее 50 000 беременных, что вызвало рождение более 20 000 детей с СВК и 10 000 вы­кидышей и мертворождений. У половины беременных краснуха была бессимптомной. В 2000 г. в США зарегистрировано всего 4 случая СВК.

Вакцинация против краснухи включена в Национальные календари 96 стран, в 17 из них прививают девочек 11-13 лет. Элиминация краснухи с помощью двукрат­ной вакцинации достигнута в 1999 г. в Финляндии, что позволило предотвратить до 50 случаев СВК ежегодно [40].

Вероятность заболевания краснухой беременных зависит от интенсивности передачи инфекции в детском возрасте. В СССР в условиях почти поголовного посе­щения детьми яслей и садов в 70-е годы лишь 3-6% женщин детородного возраста бы­ли восприимчивы к краснухе. В настоящее время лишь 50-65% девочек 12-15 лет име­ют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о профилактике СВК. Особо велик риск заболевания для медицинских работников, студентов-медиков, работников дет­ских дошкольных учреждений, педагогов. В России в 1998 г. краснухой заболело 446 000 человек, в 1999 г. - 597 000, в 2000 г. - 453 000, в 2001 г. - 575 000 (заболеваемость 393,7 на 100 000 населения и 1801,9 на 100 000 детей), в 2002 г. - 341 400 человек. Бо-

2. Вакцины календаря прививок

2. Вакцины календаря прививок

лее 80% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевает около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1 000 слу­чаев СВК. Однако в России точность учета СВК низкая. В ряде регионов во время эпи­демии краснухи участилось рождение детей с врожденными пороками сердца; специ­альные исследования, показали, что на долю СВК приходится 27-35% внутриутробной патологии. Исследования доли восприимчивых к краснухе девочек-подростков в по­следние годы показали, что антитела к краснухе имеют лишь47-67% из них [21].

Цели вакцинации

Региональный Комитет ВОЗ для Европы на своей 48-й сессии в 1998 г. принял в качестве одной из целей программы «Здоровье 21» следующее:

к 2010 г. или раньше частота синдрома врожденной краснухи должна быть
________ снижена до уровня <0,01 на 1000 родов живым ребенком. ________

С учетом незначительной клинической тяжести краснухи приоритетной зада­чей является предупреждение краснухи беременных и СВК, а перерыв передачи крас­нухи у детей младшего возраста - следующей задачей. Только селективная вакцинация девочек-подростков позволяет быстро уменьшить численность восприимчивых моло­дых женщин, снизив риск СВК в ближайшем будущем.

В 1995 г. ВОЗ рекомендовала проведение массовой вакцинации детей против краснухи только в тех странах, где возможно обеспечить высокий охват прививками, поскольку при недостаточном охвате создается опасность сдвига заболеваемости на старшие возраста и увеличения частоты СВК. Так в Греции, где вакцинация маленьких детей против краснухи (вакцина корь-краснуха-паротит) проводится с 1973 г. с охватом всего 20-80%, в 1993 г. во время эпидемия краснухи 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет, а число случав СВК только в Афинах составило 25, что намного выше уровня прежних лет.

С учетом того, что во все большем числе стран охват прививками против кори приближается к уровню 95%, вопрос о целесообразности «добавления» краснушной вакцины к коревой становится все более актуальным.

В тех странах, где используется ассоциированные вакцины корь-краснуха или корь-краснуха-паротит, основу стратегии борьбы с краснухой должны составить меро­приятия, проводимые в соответствии с программой элиминации кори. В странах, кото­рые еще только вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, как это имеет место в России, ВОЗ рекомендует провести вакцинацию небеременных женщин детородного возраста и девочек-подростков.

В соответствии с этими рекомендациями в национальный календарь России 2002 г., наряду с вакцинацией детей в возрасте 1 и 6 лет (которая фактически еще не начата), введена прививка девочек-подростков (получивших менее 2 доз вакцины). Такая тактика приведет к сокращению частоты СВК в ближайшем будущем и даст га­рантию от «сдвига» заболеваемости на старшие возраста. Желательно, однако, допол­нить ее вакцинацией девушек старше 13 лет и молодых женщин, в т.ч. на добровольной основе. Европейская Группа Советников ВОЗ по РПИ в 1998 г. рекомендовала странам,

начинающим кампании по элиминации кори, рассмотреть возможность замены для девочек-подростков коревой вакцины ассоциированной.

Использование тривакцины вместо краснушной у подростков не должно вы­зывать опасений (см. выше), оно имеет то преимущество, что позволяет привить от 3 инфекций подростков, у которых 1-я или 2-я дозы вакцин по той или иной причине не привели к выработке иммунитета.

Характеристика препаратов

В России зарегистрированы:

I • Рудивакс фирмы Лвептис Пастер, Франция;

• Эрвевакс фирмы ГлаксоСмитКляйн - Биомед, Россия;

• Эрвевакс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия;

• Краспушная вакцина производства Серум Инститыот, Индия;

• MMR® U фирмы Мерк Шарп и Доум, США - ассоциированная вакцина против i кори, краснухи, паротита - см. 2.4 Корь; |

• Приорикс фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия - ассоциированная вакцина про­тив краснухи, кори, паротита - см. 2.4 Корь;

• Вакцина против кори, паротита и краснухи - Серум Инститыот, Индия - см.

|2.4 Корь. ________________________________ [ _______________________

Рудивакс - вакцина из аттенуированного штамма Wistar RA 27/ЗМ вируса краснухи, культивированного на диплоидных клетках человека, содержит в прививоч­ной дозе не менее 1 000 ТЦД₅₀ вируса и следовое количество неомицина. В производ­стве использован авторский штамм Стенли А.Плоткина. Для приготовления суспензии для инъекции лиофилизат вакцины восстанавливают прилагаемым растворителем. Ру­дивакс вводится подкожно или внутримышечно путем однократной инъекции 0,5 мл. Форма выпуска: во флаконе по 1 и 10 доз и растворитель в шприце или ампуле по 0,5 мл и во флаконе по 5 мл. Хранение при температуре 2-8, срок годности 2 года.

Эрвевакс - лиофилизированный препарат высоко аттенуированного штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи, культивируемого в диплоидных клетках человека. 1 доза вакцины содержит не менее 1 000 TCID₅o вакцинного штамма и не более 25 мкг неомицина. Растворенный препарат, представляющий собой прозрачную жидкость от светло-оранжевого до светло-красного цвета, допускается хранить при температуре холодильника не более 8 час. Эрвевакс вводят подкожно в дозе 0,5 мл; допускается внутримышечное применение препарата. Форма выпуска: во флаконах, содержащих 1, 10 и 50 прививочных доз в комплекте с растворителем в шприце или флаконе (для од-нодозовой расфасовки) и во флаконе при расфасовке 10 и 50 доз. Хранят при темпера­туре 2-8° 2 года.

Краспушная вакцина производства Серум Инститыот, Индия - аттенуи-рованная лиофилизированная, готовится из штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи на диплоидных клетках человека, в дозе содержится 1 000 ТСГО₅о вируса. Не содержит антибиотиков. Дозу (0,5 мл) вводят глубоко подкожно в область плеча. Выпускается во

2. Вакцины календаря прививок

2. Вакцины календаря прививок

флаконах по 1 и 10 доз с растворителем (стерильная вода для инъекций). Хранят при температуре от 2 до 8°, срок годности 2 года.

Сроки вакцинации и способ применения

Прививка против краснухи проводится в возрасте 12 мес. и 6 лет; помимо это­го прививаются девочки в возрасте 13 лет, получившие менее 2 доз вакцины. Следует всячески пропагандировать прививки для молодых женщин, особенно из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, так как клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования дорого и сложно. Вакцинация же лиц, ранее перенесших краснуху, не представляет никакой опасности.

Иммунитет

Специфический иммунитет развивается через 15-20 дней, показатель серокон-версии после введения вакцин составляет почти 100% и сохраняется более 20 лет (Ру-дивакс - 21 год,, Эрвевакс - 16 лет - срок наблюдения). Вакцинный штамм практиче­ски не контагиозен. Такие же данные характерны для тривакцин Приорикс и MMR П.

Прививочные реакции и осложнения

Реакции у детей нетяжелые и встречаются редко - кратковременный субфеб­рилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются спе­цифические реакции: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, крат­ковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов), которые проходят в течение 2-4 недель. Показано, что после вакцинации, проведенной в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, ослож­нения наблюдаются реже.

Новые данные о последствиях вакцинации беременных (вакцинация была проведена женщинам, отрицавшим наличие беременности) показали, что инфицирова­ние плода происходит нередко, однако никаких нарушений развития ни разу выявлено не было (имеются данные более чем о 1 000 беременных).

В редких случаях после введения тривакцин на 17-20 день развивается тром-боцитопения с благоприятным течением; является ли она следствием введения крас-нушного или коревого компонента, остается неясным.

Противопоказания к вакцинации

Первичный иммунодефицит, аллергия к аминогликозидам, беременность. Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Прививку проводят не ранее, чем через 3 мес. после окончания курса иммуносупрес-сивной терапии, а также после введения иммуноглобулинов человека. При введении иммуноглобулина ранее, чем через 14 дней после вакцинации, прививку против крас­нухи следует повторить.

Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать бе­ременности в течение 3 мес. (в случае применения Рудивакс - 2 мес); наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания, т.к. не зарегистрирова­но ни одного случая патологии плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10%). Кормление грудью не является противопока­занием к прививке.

Постэкспозиционная профилактика

В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG-антител женщина явля­ется иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4-5 нед.: при положи­тельном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не со­держит антител, берут анализ еще через 1 мес. - интерпретация та же.

Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения свидетельствуют, что введение 16% раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг мо­жет предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако, опре­деленная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети - иметь СВК.

В письме Минздрава России от 29.09.97 №13-01/8-96 указано, что «в очаге краснушной инфекции все не иммунные по краснухе должны быть вакцинированы, за исключением беременных. Вакцинация в первые три дня от начала контакта снижает риск развития клинически выраженных форм болезни. Вакцинация в более поздние сроки неэффективна». Однако, учитывая, что больные становятся источником инфек­ции за несколько дней до появления сыпи, очевидно, что данная рекомендация практи­чески не выполнима; в Красной книге США указано, что постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развития заболевания [41].

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 701 | Нарушение авторских прав