АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗА Гепатит А

Гепатит А - острое заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, распространяющимся фекально-оральным путем. В странах с низким санитарным стандартом жизни пик заболеваемости падает на ранний детский и дошкольный воз­раста, переболевают все дети обычно в легкой форме, становясь иммунными на всю жизнь. С улучшением условий жизни заболеваемость сдвигается на подростковый возраст и взрослых, гепатит А течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение не­скольких месяцев. Гепатит А не дает хронических форм, но при наслоении на хрони­ческий гепатит В или С может протекать в фульминантной форме: в США регистри­руют более 400 смертельных исходов в год. Вспышки имеют часто характер пищевых или водных; заболеваемость выше в детских коллективах и при нарушении санитар­ного благополучия. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при тесном контакте ме­жду ними опасность инфекции для города особенно велика.

В России после снижения заболеваемости гепатитом А в последние 2-3 года (до 30 на 100 000 населения в 1999 г.), она нарастает до 56,8 (у детей - 125.6 на 100 000) в 2000 г, до 79,5 (у детей -183,6) в 2001 г., несколько снизившись в 2002 г (соот­ветственно 46,7 и 111,1). В раннем возрасте протекает легко, часто без желтухи.

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

Цели вакцинации

Массовая вакцинация проводится в Израиле, многих провинций Испании и Италии; в 2000 г. она была включена в Национальный календарь прививок США. Применение вакцины имеет целью долговременную⁴ защиту детей, а также защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве. Вакцинация позволяет быстро прекратить вспышку гепатита А, что было продемонстрировано и в ряде районов России.

Национальным календарем прививок по эпидпоказаниям России обозначен круг лиц, подвергающихся повышенному риску заражения гепатитом А (см. Табл. 1.2)

Прививки также показаны больным с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. носителям HBsAg и вируса гепатита С), работникам общественного питания. Вакцинируются и воинские контингента, занятые в полевых условиях.

Характеристика вакцин

В России зарегистрированы следующие вакцины:

• Вакцина против гепатита А культуралышя очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая ГЕП-А-ин-ВАК, Россия;

• Вакцина против гепатита А культуралышя очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия

• Аваксим фирмы Авентис Пастер, Франция;

• Вакта® 50 Ед. фирмы Мерк, Шарп и Доум, США;
| • Вакта® 25 Ед. фирмы Мерк, Шарп и Доум, США

• Хаврикс1440 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия; |

• Хаврикс 720 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия; I

• Твинрикс - вакцина гепатитов А и В фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия (в

Iфазе регистрации - см. раздел 2.1 Гепатит В). ________________________________

ГЕП-А-ин-ВАК - вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре клеток 4647, инактивированные, адсорбированные на алюминия гидроксидс. В 1 мл содержится не менее 50 ИФА ед. (25 нг) антигена. Не содержит антибиотиков и консервантов. Прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирующая жидкость с бе­лым осадком сорбента, который при встряхивании образует быстро оседающую гомо­генную взвесь белого цвета. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл, 1,0 мл, 5,0 мл, по 10 ампул в упаковке. Хранят и транспортируют при 2-6°. Срок годности 1,5 года.

ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ - вакцина, полностью аналогичная ГЕП-А-ин-ВАК, но с добавлением иммуномодулятора полиоксидония, что имеет целью увеличение ее иммуногенности. Дозировки и методы введения те же, что и для ГЕП-А-ин-ВАК.

ГЕП-А-ин-ВА К применяется у детей с 3 лет, подростков и взрослых. Разовая доза для детей и подростков до 17 лет - 0,5 мл, для взрослых - 1,0 мл. Вакцину вводят в дельтовидную мышцу. Курс состоит из двух прививок по схеме 0, 6-12 мсс.

Аваксим вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ре­вакцинация проводится через 6-18 мес. однократно.

Вакта вводится однократно: детям 2-17 лет 25 антигенных ед. - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ед. - 1,0 мл, ревакцинация той же дозой через 6-18 мсс.

Хаврикс выпускается в ампулах по 0,5 мл - 720 ИФА ед. для детей 1-18 лет и по 1,0 мл - 1440 ИФА ед. для взрослых. Вакцинация проводится двукратно с интерва­лом 6-12 мес. Больным на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной систе­мы рекомендуется дополнительная вакцинация через 1 мес. после первой прививки.

Иммуногенность

Вакцины стимулируют выработку антител через 21-28 суток, но защитный эффект проявляется уже с конца первой недели. Титры антител после вакцинации хотя и ниже, чем после инфекции, но обеспечивают надежную защиту от инфекции. Однократная вакцинация дает защиту на 1 год, для длительного сохранения иммуни­тета необходимо введение бустерной дозы. ГЕП-А-ин-ВАК после полного курса вак­цинации взрослых дает сероконверсию не менее, чем у 95% привитых, детей - у 90%.

После однократного введения Аваксим взрослым продемонстрировано 100% достижение серопротективнои концентрации антител через 7 дней, что позволяет использовать эту вакцину как средство экстренной профилактики для ликвидации вспышек гепатита А. В другом исследовании сероконверсия достигала 93,6%) через 2 и 99,6% через 4 нед., через 1 мес. после 2-й дозы - 100%. У детей 4-15 лет через 2 нед. после 1-й дозы сероконверсия наступает у 100%. После 1 дозы Хаврикс антитела по­являются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 мес. - у 99%, а через 1 мес. после 2-й дозы - у 100%. Вакта® показала 100% эффективности после 1-й дозы (защитный эф­фект через 10 дней): в течение 11 лет не было случаев гепатита А.

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

У грудных детей, имевших материнские антитела к вирусу гепатита А, тит­ры антител ниже, чем у детей от серонегативных матерей, хотя они и намного превы­шают защитный уровень. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины спо­собствует более быстрому наступлению защиты от заболевания; частота сероконвер-сии при этом не снижается, но титр антител может быть также несколько ниже.

Длительность защиты взрослых после полного курса - от 6 лет, по данным моделирования, после 2 инъекций предполагается >20-летний период защиты.

Серологическое тестирование детей до вакцинации не рекомендуется, но с учетом высокой стоимости вакцины в группах лиц с вероятностью перенесенного в прошлом гепатита А такое тестирование может быть экономически оправданным.

Противопоказания и побочные явления

Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вак­цин (алюминия гидроксида, феноксиэтанолу и др.). Данных о прививках беременных нет, поэтому их вакцинацию следует проводить только при крайней необходимости.

Вакцинция редко сопровождается недомоганием, головной болью, субфеб­рилитетом, небольшим отеком в месте введения в течение 1-2 суток, еще реже - пре­ходящим повышением активности трансаминаз, белком в моче.

Постэкспозиционная профилактика

Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится однократно детям из семейного или тесного контакта в детском учреждении в сроки до 2-й нед.: в воз­расте 1-6 лет в дозе 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым -3,0 мл. В США доза рассчитывается из расчета 0,02 мл/кг Повторное введение имму­ноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят не ранее, чем через 2 мес.

Применение вакцины в очагах более эффективно; ее можно комбинировать с иммуноглобулином лицам, имевшим тесный контакт. Та же тактика возможна при необходимости быстрой профилактики (срочный выезд в эндемичный район).

Грипп

Грипп - острая инфекция, протекающая с высокой лихорадкой в течение 3-5 дней, резким ухудшение самочувствия, токсикозом (головная боль, миалгии). Часто обуславливает избыточную летальность (грудные дети, пожилые, больные-хроники).

Возбудители - пневмотропные РНК-содержащие вирусы 3-х серотипов (А, В, С). Эпидемии или пандемии развиваются в результате появления новой антигенной разновидности вируса с высокой восприимчивостью к нему населения. Инфицирова­ние животных (свиней, птиц и др.) способствует появлению новой разновидности вируса. Эпидемии обычно начинаются на территории Ю-В Азии, в т.ч. Китая, и быст­ро охватывают весь мир. В России в 2000 г. было зарегистрировано 7,6 млн больных гриппом (заболеваемость на 100 000 как взрослых, так и детей была 5 260). Экономи­ческий ущерб составляет более 10 млрд. рублей. В последние 2 года заболеваемость снижалась (в 2001 г. - 2 млн., в 2002 г. - 1,7 млн. случаев), причем у взрослых в 2002 г. она составила 1193, а у детей - 3084 на 100 000 соответствующего возраста.

Цель иммунизации

Защита лиц высокого риска осложненного заболевания и летального исхода. Вакцинация ни в одной стране не входит в Национальный календарь, обычно указы­ваются группы повышенного риска, подлежащие вакцинации (Табл. 1.2). В странах Европы вакцинация рекомендуется пожилым, больным с сердечной, легочной (вклю­чая бронхиальную астму) и почечной патологией, диабетом и больным, находящиеся на иммуносупрессии (по поводу заболевания или после трансплантации), в США так­же больным с гемоглобинопатиями и детям, получающим длительно салицилаты (грипп у них может осложниться синдромом Рея). При заражении штаммами грип­позного вируса, отличающимися от вакцинных, заболевание у вакцинированных течет легче. При 50-80%-ном охвате коллективов отмечен эффект коллективного иммуните­та.

Специфическая профилактика осуществляется вакцинами, которые готовят­ся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов A/HiN,/, A/H₃N₂/ и типа В. Вместо использовавшегося раньше в лечебных целях противогриппозного гамма-глобулина в настоящее время применяют иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозировке.

Эффективность

Иммунитет наступает через 14 дней после вакцинации, он типоспецифичен и длится всего 6-12 мес, что требует ежегодного повторения прививок. Профилактиче­ская эффективность - 70-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже.

Гриппозный вирус (искусственно созданный с пандемическим потенциалом) может быть использован в целях биотерроризма, поэтому создание и производство гриппозных вакцин является предметом национальной безопасности страны.

Во многих сообщениях отмечается также и снижение заболеваемости всеми ОРВИ среди вакцинированных против гриппа как взрослых, так и детей. По нашим данным, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 привитого ребен­ка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для не привитых [14]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в группах привитых больных астмой детей в течение 12 месяцев (в сравнении с таким же перио­дом до вакцинации) частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз (при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза) [4].

Этот эффект может быть связан с уменьшением участия гриппозного вируса в смешанных инфекциях (регистрируемых в 20-30% случаев ОРВИ), что уменьшает их тяжесть, снижая обращаемость. К тому же, гриппозные вакцины (за исключением субъединичных) содержат РНК, повышающей уровень у-интерферона [4], что может предотвратить ОРВИ. Вакцины также вызывают повышение концентраций IL-2, IL-8, при снижении IL-4, TNF-cc и TgE, т.е. вызывает увеличения активности ТЫ, снижая таковую Th2, что особенно ярко выражены у детей с аллергической патологией, пре­обладание Th2 хелперов у которых является одной из причин частых ОРВИ. Этот эффект, видимо, усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с ИРС-19 или Рибомунилом [7, 27].

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

Живые вакцины

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттснуированных штаммов вируса гриппа, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Они способны стимулировать местный ответ при интраназальном введении. Используются:

• Вакцина гриппозная аллаитоисная живая сухая интраиазальная для взрос­лых, Россия;

• Вакцина гриппозная аллаитоисная живая сухая интраиазальная для детей 3-14 лет, Россия.

Прививки проводят осенью. Вакцину для взрослых вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вак­цину для детей (с 3 до 14 лет) вводят двукратно с интервалом 3-4 нед. по 0,25 мл в каждый носовой ход. Хранение препаратов при 2-8°. Срок годности - 1 год.

Инактивированные цельновирионные вакцины

К их числу относятся:

• вакцина инактивированная тюатно-цеитрифужпая жидкая, Россия;

• вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная A(HjNj), A(H₃N₂) и В, Россия;

• вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая, Россия.

Эти препараты (для лиц старше 7 лет) - очищенные и концентрированные вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные форма­лином или УФ-облучением. Содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов A(H|Ni) и A(H₃N₂) и 26 мкг типа В. Консервант - мертиолят. Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке; флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз). Хранение при 2-8°. Срок годности - 1 год. Цельноклеточные вакцины детям и подросткам интраназально вводят распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед, взрослым - или интраназально по той же схеме, или однократно подкожно 0,5 мл (в верхне-наружную поверхность плеча).

Субъединичные и сплит-вакцины

В России лицензированы следующие вакцины этого типа:

• Гриппол - вакцина гриппозная полимер-су бъединичиая, Россия;

• Агриппал S1 фирмы Кайрон Беринг, Германия;

• Бегривак фирмы Кайрон Беринг, Германия;

• Ваксигрип фирмы Авентис Пастер, Франция;

• Инфлювак фирмы Солвей Фирма, Нидерланды;

• Флюарикс фирмы ГлаксоСмитКляйп, Англия.

• Инфлювак ТС фирмы Солвей Фирма, Нидерланды (готовится к регистрации).

Гриппол: - субъединичная вакцина, содержащая только поверхностные ан­тигены вирусов гриппа (по 5 мкг в 1 дозе), а также иммуностимулятор полиоксидоний (500 мкг в дозе), повышающий также стабильность и активность антигенов. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 1, 5 или 10 ампул в упаковке. Хранят при 2-8. Возможно перевозить в течение 6 час при температуре до 25. Срок годности 1,5 г.

Агриппал S1: субъединичная вакцина, содержащая по 15 мкг очищенных гемагглютинина и нейраминидазы вируса. Без консерванта. Форма выпуска: шприц по 1 дозе (0,5 мл). Хранят при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 12 мес.

Бегривак: сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина акту­альных штаммов вируса. Консервантов не содержит. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула (0,5 мл). Хранят при 2-8°. Срок годности 12 мес.

Ваксигрип: сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютининов. актуальных штаммов вируса, а также нейраминидазы и внутренние белки. Монодоз-ные формы выпуска не содержат консерванта. Форма выпуска: шприц с 1 взрослой (0,5 мл) или 1 детской (0,25 мл) дозой в упаковке К) или 20 шприцов; флакон с 10. 25 и 50 дозами. Хранят при 2-8°, не подлежит замораживанию. Срок годности 1 г. 6 мес.

Инфлювак: субъединичная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В, полностью лишена других его компонентов. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглютинина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов. Консервант - мертиолят, содержит следовые коли­чества формальдегида, гентамицина. Форма выпуска: по 0,5 мл в саморазрушающемся шприце. Хранят при температуре 2-8 12 мес.

Инфлювак ТС- субъединичная вакцина, аналогичная предыдущей, но гото­вится из вируса выращенного на линии эпителиальных клеток почек собак madm darby (MDCK). Она не содержит белка куриного яйца, другое ее преимущество со­стоит в том, что ее производство может быть быстро увеличено в случае острой по­требности, например, при развитии пандемии. Вакцина зарегистрирована в Европе и готовится к регистрации в России, ее промышленное производство начнется к сезону 2005 г.

Флюарикс: очищенная сплит-вакцина, содержит в 0,5 мл по 15 мкг гемагг­лютинина подтипа A/H,N,/, A/H₃N₂/ и В, мертиолят и следы формальдегида. Форма выпуска: шприц с 1 взрослой дозой (0,5 мл); в упаковке 1 или 10 доз. Хранят при 2-8, не подлежит замораживанию. Срок тодности 12 мес.

Дозы и методы введения

Вакцинации против гриппа подлежат дети старше 6 мес. подростки и взрос­лые, особенно лица старше 65 лет. Детям, еще не имеющим антител к гриппу, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед. Препарат вводят в/м или глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Гриппол применяется у детей с 6 мес. подростков и взрослых без ограниче­ния возраста. Детям 6 мсс-3 лет вакцину вводят двукратно по 0,25 мл с интервалом в 4 нед. Вакцинированным в предыдущий сезон детям вакцина вводится однократно. Детям старше 3 лет и взрослым вакцина вводится в дозе 0,5 мл однократно.

Бегривак и Агриппал применяют в/м детям старше 3 лет и взрослым по 1 до­зе (0,5 мл), в возрасте от 6 мес. до 3 лет - по 1/2 дозы (0,25 мл). Детям, не привитым

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

ранее, рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом в 4 нед. в последующие сезоны по 1 дозе (0,25 мл - детям до 3 лет и 0,5 мл - старше 3 лет).

Ваксигрип применяется по международно рекомендованной схеме - с воз­раста 6 мес; детей до 9 лет, если они ранее не вакцинировались и не болели гриппом, вакцинируют 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл в возрасте до 3 лет и в дозе 0,5 мл в возрасте от 3 до 9 лет; в возрасте старше 9 лет вакцинация проводится одно­кратно в дозе 0,5 мл.

Ипфлювак вводят: взрослым и подросткам старше 14 лет однократно 1 дозу (0,5 мл), детям 6 мес. - 3 лет - 0,25 мл, 3-14 лет - 0,5 мл; если дети ранее не вакцини­ровались и не болели гриппом, им вводят 2 дозы вакцины с интервалом в 4 нед.

Флюарикс применяют для детей старше 1 г. и взрослых, в том числе с серь­езной хронической патологией. Лицам старше 6 лет вводят 0,5 мл однократно, детям до 6 лет - по 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 нед.

Прививочные реакции и осложнения

Живые вакцины слабо реактогенны, температура выше 37,5 в первые 3 су­ток допускается не более, чем у 2% привитых. При подкожном введении цельнокле-точных вакцин допускается развитие кратковременной температуры выше 37,5 или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При их интраназальном введе­нии субфебрилитет в течение 1-3 сугок допускается не более чем у 2% привитых.

Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48-72 ч.) реакции не более чем в 3% (небольшая болезненность в месте введения). Описаны отдельные случаи синдрома Гийена-Барре и васкулита.

Противопоказания

Для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на введение любой гриппозной вак­цины, острые заболевания и обострения хронических (вакцинация через 2-4 нед. по­сле выздоровления/ремиссии). Для живых вакцин к этому прибавляется большой спи­сок патологии. Сплит- и субъединичные вакцины возможно использовать для вакци­нации лиц с хронической патологией, в т.ч. с иммунными дефектами, беременных и кормящих женщин, их можно вводить на фоне иммуносупрессивной терапии, а также сочетать с другими вакцинами (в разных шприцах).

Постэкспозиционная профилактика

Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидсезона, хотя может проводиться и во время эпидсезона. Для профилактики гриппа во время эпиде­мии используются рекомбинантные интерфероны (Грипферон и др.), интерфероноге-ны (Арбидол и др.), а также ингибиторы нейраминидазы (Реленца, Тамифлю).

Вакцинация лиц с хроническими болезнями

Показана эффективность и безопасность введения новых вакцин больным с самой серьезной патологией (лейкоз, реципиенты трансплантата печени, диабет, рас­сеянный склероз и др.). Вакцинация больных астмой детей безопасна и эффективна [4], причем не только в ремиссии, но и при ее проведении на фоне выраженных ост-

рых симптомов астмы и приема преднизолона для снятия приступа [39]. Наш опыт вакцинации более 5000 детей, из них 30% с различной патологией, показал ее безо­пасность и эффективность [2].

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 785 | Нарушение авторских прав