АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туберкулез. Туберкулез - важнейшая проблема в большинстве стран

Туберкулез - важнейшая проблема в большинстве стран. Каждый день в мире им заболевает 24 тысячи, а умирает 7 тысяч человек. Вакцинация против туберкулеза включена в Расширенную Программу Иммунизации; по состоянию на 1998 г. она пре­дусмотрена календарями прививок 177 стран, свыше 150 стран осуществляют ее прове­дение согласно календарю прививок, рекомендованному ВОЗ, т.е. в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Вместе с тем ряд развитых стран с низкой (порядка 10 на 100 000) заболеваемостью туберкулезом (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ) прививают БЦЖ только и группах риска.

Общая заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 на 100 000 в 1991 г. 68,3 в 2001 г. и 69.5 в. 2002 г. Заболеваемость туберкулезом детей в 2000 г. была 16,3 на 100 000 детей в возрасте 0-14 лет и 15,5 в 2002 г. Удельный вес детей до 14 лет среди всех заболевших туберкулезом составляет 3-4%, причем среди детей имеет место ги­пердиагностика за счет т. наз. малых форм.

Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от тяжелых генерализованных форм пер­вичного туберкулеза, но не предохраняет от заражения и заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем, а также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. В последние годы идет разработка более совершенных вакцин, в частно­сти из микобактерий человечьего типа.

Характеристика препарата

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М - живые микобактерий штамма БЦЖ-I, лиофильно высушенные в 1,5% растворе натрия глутамината. Препарат отвечает требованиям ВОЗ. Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1,0 мг вакцины - 10 или 20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины - 20 доз по 0,025 мг. В упаковке содержится 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя - 0,9% раствора натрия хлорида. Хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре не выше 8°. Срок год­ности БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 12 мес.

Вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате хранят шприцы и иглы, а также проводят вакцинацию новорожден­ных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуще­ствлять в боксе.

Показания

БЦЖ-М применяется только для вакцинации, БЦЖ - как для вакцинации, так и для ревакцинации. В неблагополучных по туберкулезу регионах предпочтительно при­менение БЦЖ. БЦЖ-М прививают новорожденных детей и детей раннего возраста с перинатальной патологией.

Новорожденные прививаются с 3-го по 7-й день жизни, что позволяет в роддо­мах с небольшим числом родов прививать нескольких детей из одной ампулы.

Новорожденных с патологией, не привитых в первые дни жизни, следует вак­цинировать перед выпиской из родильного дома или из отделения патологии новорож­денных. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, должны получить БЦЖ в течение 1-6 мес. жизни. Дети старше 2 мес, не привитые при выписке, прививаются в поликлинике при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинации подлежат здоровые дети, имеющие отрицательную р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в 7 или 14 лет. Хотя эффективность второй ревакцинации не доказана, она проводится детям в 14 лет в регионах с показателями заболеваемости туберкулезом бо­лее 30 на 100 000 населения.

Способ применения и дозировка

БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно в объеме 0,1 мл (в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно). Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблени-

76__________________________________ 2. Вакцины календаря прививок

. Вакцины календаря прививок

77

см стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Для получе­ния дозы 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл физраствора (1 мл в ампулу, содержащую 0,5 мг БЦЖ). Должна полу­чаться равномерная взвесь в течение 1 мин.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Вак­цинацию здоровых новорожденных проводят в утренние часы после осмотра педиатром. В день вакцинации БЦЖ никакие другие манипуляции ребенку не проводятся.

Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или туберкулино­вые одноразовые шприцы и тонкие иглы (№ 0415) с коротким срезом. В виде исключе­ния допускается применение однограммовых или туберкулиновых шприцев многоразо­вого использования с плотно пригнанными поршнями. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против тубер­кулеза.

Стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильную вату 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца не­сколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку.

БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наруж­ной поверхности левого плеча после обработки кожи 70% спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо (опасность развития «холодного» абсцесса).

Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незна­чительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образо­ваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 мин. Запрещается наложение по­вязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими рас­творами. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Проведение прививок на дому запрещается.

Интервал между постановкой р. Манту и прививкой БЦЖ должен быть не ме­нее 3 дней и не более 2 недель.

Иммуногенность

Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при вакцинации новорожденных она составляет 70-85%, практически полностью защи­щая от диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Реакция на введение вакцины и осложнения

Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция - инфильтрат размером 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев образуется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз со скудным серозным отделяемым.

_{ЙЯ1ПГНи} ^{У Н0В}°Р°^жДенных прививочная реакция появляется через 4-6 недель- ппгпр пр

T^Z^l:Гс^Тяпе^Р°^{ЯВИТЬСЯ УЖС} ^ '-* ^ °^браТШ *»™ ⁼но

J течение 2-4 месяцев, иногда дольше, после чего прикорошей технике v on qZ

привитых остается поверхностный рубчик (размером 3-10*4. OcZuZ "

• подкожные холодные абсцессы; мнения.

• язвы величиной 10 мм и более в месте введения-

• регионарный инфильтративный или абсцедирующий лимфаденит (чаше по™,, шечныи, реже шейный, над- и подключичный)"споследуй „

• келоидный рубец величиной > 10 мм кальцинацией,

ванные фVмГ^ЬБцTиГфeГиT^Ho^eб^ИЯM ""* ^^ " ^{РЭЗЛИЧНЫС} *иссеминиро-

Противопоказания

2 000 г (ад^'Гтрые за^Вбол⁰еТ^е""^Ы_Н^{Х: ШССа ПРИ P}°" ^ ²⁵°° ^г <*«*> "ли
больные „м ZZllnZol ZZ ^{ПрИВИваются де}™ ^{в гемь}с которых имеются

иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖ-инфскции

нияилиоХТнГхрГиТГнГпГ ' ^{РеВаКиИ}"^аЦИИ ~ °еф«с з-болев.-

^{н с} лринических. Не подлежат прививке дети:

=> перенесшие туберкулез в прошлом или инфицирование туберкутсзом-
=> с положительной или сомнительной р. Манту с 2 ТЕППД-Л- " ' '
=* имевшие осложнения на предыдущее введение БЦХ или БЦЖ-М (келоидные
рубцы, лимфаденит более 10 мм и др)• келоидные

^ п_РГс^В„^Ив^Ч„^НойтепГ^{УНОДефИЦИТОМ} " ВИЧ-инфекциейпо окончании иммуносу-прессивнои терапии прививают не ранее чем через биес.

Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии

г^^^^^^^^Г *"" ^ "^ ~«х
ъ*оп и~ •уисркулеза, а также перед первичной вакцинацией детей гтягт^ о

вая АппмГГп стандартном разведении для внутрикожного применения Ггото

rnJZ ^l °^Н/^Р1^{ДСТаВЛЯеТ СОбоЙ} Р^аств°Р туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0 85%-н₀ о на" трия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор)., фенолом (консервант?"

кл_ЮЧение^ДГпу™^Вя^К^г^МмГе^Ун„^Пе^{РИМеНЯЮТ} ^^ ^^ 4^Е-
шприцов с тонкими иглами (SЈl5 ^Г^⁰™* ^еркшииовых многоразовых
ших средств cvxZlIT J ^)? °^{РЫС стс}Р™"^УЮтся юсле отмывания от мою-

^nyTZl7y7^ZZTo7Z' ^3B™^B"^po"^M или гением в течение 40
рез иглу в стерГьную вГдо i;Vo l" АмиТ"' ^«^ ^^^ ^РЗСТВ°^Р ^
в асептических условиях не более 7 ч^ ^УУ " ^вскР^ь™У«^ся сохранять

их условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р.Манту на дому

рой. Участок кожи^Сна^Ввн^^{Я В П0Л}°^{ЖеНИИ Сидя} специально обучшой медицинской сеет­ся 70?Г™™2°г™»^Н™^{И П}°^{ВеРХН0СТИ СреДНСЙ Тре}™ ^{П№ечья} обрабатывает-этиловым спиртом и подсушивается стерильной ватой Игла срезом вверх вво-

/н__________________________ 2. Вакцины календаря прививок

дится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении от­верстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула беловатого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм.

Результат пробы оценивается через 72 ч: миллиметровой линейкой (из пласт­массы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер ин­фильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бу­магой, линейками из рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется при отсут­ствии инфильтрата.

Реакция оценивается как отрицательная (отсутствие инфильтрата, гиперемии или только уколочная реакции 0-1 мм), сомнительная (инфильтрат, папула 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата) или положительная (выраженный инфильтрат, папула >5 мм, а также при наличии везикулы, лимфангоита или некроза независимо от размера инфильтрата). Положительная реакция расценивается как слабо­положительная (инфильтрат 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм) или гиперэргическая (инфильтрат > 17 мм, везикулы, некроз с лимфангоитом или без него независимо от размера).

Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной поста­новки туберкулиновой пробы, в России БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту.

3. ВАКЦИНЫ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В НАЦИО­НАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК РОССИИ

А. Инфекции календаря прививок по зпидпоказаниям 5. / Бешенство

Рабивак-Внуково-32 готовится так же, как КОКАВ, но имеет активность 0,5 ME. Содержит канамицина сульфат (до 150 мкг/мл) и следы бычьего сывороточного альбумина (не более 0,5 мкг). Непосредственно перед применением в ампулу с вакци­ной вносят 3 мл растворителя, при интенсивном встряхивании время полного раство­рения - не более 5 мин.. Хранение разведенной вакцины не допускается. Форма вы­пуска: ампулы по 1 дозе, в упаковке 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя (по 3 мл). Хранят в сухом темном месте при 4-8°, срок годности 1 год 6 месяцев.

Рабипур - штамм вируса Flury LEP, выращенный на культуре куриных фиб-робластов, инактивированный (3-пропиолактоном и концентрированный путем зо­нального центрифугирования в градиенте плотности сахарозы. Активность >2,5 ME. Форма выпуска: 1 флакон с лиофилизированным порошком - 1 дозой и 1 ампула с 1 мл воды для инъекций. Хранят вакцину при 2-8°, срок годности 3 года.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий представляет собой прозрачную или слабо опалесцирующую бесцветную или слабо желтую жидкость. Активность препарата не менее 150 МЕ/мл. Форма выпуска: ампу­лы по 5 и 10 мл, в упаковке 5 ампул препарата и 5 ампул иммуноглобулина в разведе­нии 1:100. Хранят при 3-7°. Срок годности 2 года.

Имогам Раж - антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, ак­тивность 150 ME в 1 мл. Прозрачная или слабо опалесцирующая жидкость, бесцвет­ную или слабо желтой окраски. В процессе хранения допускается появление неболь­шого осадка белого цвета, исчезающего при температуре 22±2. Форма выпуска: фла­коны по 2 и 10 мл. Хранят в сухом темном месте при 2-8°. Срок годности 3 г.

Дозы и метод введения

КОКАВ вводят медленно внутримышечно в дозе 1 мл детям старше 5 лет и взрослым в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в переднелатеральную поверх­ность бедра. Введение в ягодицу не допускается. Схемы профилактики - см. Табл.3.1.

Рабивак-Внуково-32 вводят в подкожную клетчатку живота, отступя от средней линии на 2-3 пальца, на уровне или ниже пупка (как исключение - в межлопа­точную область). При ослюнении, поверхностных укусах, царапинах туловища или конечностей домашним животным, которое заболело в течение 10 дней после укуса, детям до 8 лет доза вакцины составляет 2 мл, старше 8 лет - 3 мл. При более серьез­ных повреждениях кожи домашними и при любых укусах дикими животными разовая доза составляет соответственно 4 и 5 мл.

Рабипур вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу, детям раннего воз­раста - в переднебоковую поверхность бедра в дозе 1 мл независимо от возраста.

Имогам Раж вводят независимо от возраста однократно в дозе 20 МЕ/кг массы тела, максимальный объем - вокруг мест ранения, а оставшийся объем - в/м.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводится как чужеродная сыворотка в дозе 40 МЕ/кг массы тела. Перед введением обязатель­на постановка внутрикожной пробы с препаратом, развсдсным 1:100. При отрица-

тельной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин вво­дят всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37±0,5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное - в/м. При положительной кожной или подкожной пробах иммуноглобулин вводят по витальным показаниям при проведении дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией в/м вводят антигистаминные средства, рекомендуется также подкожная инъекция 0,1 % р-ра адреналина в возрастной дозе.

Иммунитет

Вакцинация обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от ее на­чала. При тяжелых укусах опасной локализации инкубационный период может быть слишком коротким, поэтому с вакциной вводят специфический иммуноглобулин.

Схемы профилактики

Лечебно-профилактическая (постэксиозиционная) иммунизация прово­дится вакцинами с антирабическим иммуноглобулином или без него. При тяжелых повреждениях, заболевании или гибели животного от бешенства одновременно с пер­вым введением вакцины вводят в/м антирабический иммуноглобулин (если его не удалось ввести в первый день, его следует ввести как можно раньше в течение первых 3 дней после укуса). Вакцину вводят вне зависимости от срока после укуса. На терри­ториях, свободных от бешенства в течение 2 лет и более, при укусах, нанесенных до­машними животными с неустановленным диагнозом или дикими животными, имму­ноглобулин не вводится, а проводится вакцинация.

Введение вакцины прекращают, если по истечении 10 дней наблюдения жи­вотное осталось здоровым. В случае укуса предварительно вакцинированного лица ему вводятся 2 дозы вакцины КОКАВ - в дни 0 и 3.

При использовании вакцины Рабивак (КАВ) курс составляет от 9 до 25 инъ­екций в зависимости от выраженности повреждения и информации о животном.

Рабипур вводится по 1 дозе в дни 1, 3, 7, 14 и 30 после укуса всем не вакци­нированным или не полностью вакцинированным против бешенства лицам. В Дании при укусах летучими мышами вводят 6 вместо 5 доз вакцины.

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация (Табл. 1.2) про­водится путем трехкратного внутримышечного введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес, далее - каждые 3 года; сходные схемы использу­ются и для зарубежных вакцин. Лицам из групп риска рекомендуется ежегодный кон­троль уровня специфических антител в крови: в случаях уменьшения их уровня ниже 0,5 МЕ/мл проводится однократная ревакцинация одной иммунизирующей дозой.

Прививочные реакции и осложнения

Культуральные вакцины не вызывают неврологических осложнений и могут применяться у лиц с неблагоприятным неврологическим анамнезом. В месте введения могут быть легкие реакции - болезненность, отек и уплотнения. Общее недомогание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, артриты, миалгии редки. Перерыв в прививках на 1-2 дня и прием жаропонижающих обычно ликвидирует симптомы.

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям ______________ 83

На введение иммуноглобулина человека может возникнуть краснота, при­пухлость в месте введения и повышение температуры, недомогание, слабость, голов­ная боль. После применения гетерологичного аппшрабического иммуноглобулина возможно развитие аллергических реакций немедленного типа (сыпи, отек Квинке, анафилактический шок) и сывороточной болезни. ^:>

Табл. 3.1 Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

* Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Противопоказания

Для лечебного использования вакцин противопоказаний нет.

3.2 Бруцеллез

Зоонозная инфекция, заражающая человека при контакте с больным живот­ным или его выделениями, а также при употреблении инфицированного не пастеризо­ванного молока или молочных продуктов. Вакцинации подлежат профессиональные группы (лица старше 18 лет) - см. Табл. 1.2. Цель вакцинации - профилактика бруцел­леза козьс-овечьего типа. Используется:

• Вакцина бруцеллезная живая сухая, Россия

Вакцина бруцеллезная живая сухая - лиофилизированная культура живых мик­робов вакцинного штамма В. abortus 19 ВА, имеет вид однородной массы белого или желтоватого цвета. Форма выпуска: по 1 мл (4-10 накожных доз) в ампуле. Упаковка -5 ампул. Срок годности 3 года. Хранят и транспортируют при температуре до 8°.

Иммунитет

Иммунитет развитие через 20-30 дней после прививки, его продолжитель­ность - 10-12 мес, максимальная напряженность сохраняется 5-6 месяцев. Прививки проводят не позднее, чем за 3-4 недели до начала работы, связанной с риском заражения.

Способ применения и дозировка.

Прививкам подлежат лица с отрицательной реакцией на бруцеллез, для этого перед каждой прививкой обязательно определение специфического иммунитета с помощью одной из серологических или кожно-аллергических реакций.

Вакцинацию проводят в область наружной поверхности плеча на границе между верхней и средней третью однократно накожно или подкожно. Одна доза при накожном введении составляет 2 капли и содержит Ы0^!(> микробных клеток, при подкожном ведении - 0,5 мл и содержит 4-10^к микробных клеток. Ревакцинацию про­водят через 10-12 мес накожно, используя половинную дозу (5-10⁹).

Допускается одновременная накожная вакцинация против бруцеллеза с при­вивками против одной из следующих инфекций: Ку-риккетсиоза, туляремии и чумы.

Разведенная вакцина, сохраняемая с соблюдением правил асептики, может быть использована в течение 2 ч.

Вакцинацию накожным способом проводят через 2 капли вакцины, нане­сенных на расстоянии 30-40 мм друг от друга; вакцину разводят из расчета 0,1 мл физраствора на 1 прививочную дозу. Делают 6 насечек (3 продольных и 3 попереч­ных) по 10 мм каждая с расстоянием в 3 мм между ними, вакцину втирают в течение 30 сек и дают подсохнуть 5 мин. При ревакцинации через 1 каплю делают 6 насечек.

При вакцинации подкожным способом прививочная доза в 25 раз меньше; вакцину разводят из расчета 12,5 мл физраствора на 1 дозу вакцины для накожного применения. Вакцину вводят в объеме 0,5 мл.

Реакции на введение.

Реакции обычно незначительны. Местная реакция при накожной вакцинации может появиться через 24-48 ч в виде гиперемии, инфильтрата или розово-красных узелков по ходу насечек. При подкожном методе введения через 12-24 ч на месте инъ­екции могут появиться гиперемия, инфильтрат диаметром до 25 мм, слабая болезнен­ность. Общая реакция возникает в первые сутки у 1-2 % привитых и выражается не­домоганием, головной болью, повышением температуры тела до 37,5-38.

Противопоказания

Помимо общих для всех прививок, противопоказаниями являются: • Бруцеллез в анамнезе, положительная серологическая или кожно-аллергическая

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

реакция на бруцеллез.

• Системные заболевания соединительной ткани.

• Распространенные рецидивирующие заболевания кожи.

• Аллергические заболевания (бронхиальная астма, анафилактический шок, отек Квинке) в анамнезе.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 713 | Нарушение авторских прав