АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Состояниями

Сроки введения живых вакцин|

Первичные иммунодефициты: живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ

/—._„,_лт,„ п_ай_иЛо\- чгнпир ЙЯКТШНЫ ВВОДЯТ В

Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз): живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки, но не ранее, чем через 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии

юиды: преднизалон

Через 1 мес. после окончания курса

Сразу по окончании лечения

На фоне проводимого лечения На фоне проводимого лечения

ВИЧ - инфекция

Противопоказана: ОПВ (заменяют на ИПВ) Вводят БЦЖ, коревую или тривакцину Вводят коревую или тривакцину БЦЖ противопоказана

Защиту осуществляю! иммуноглобулином | |

Первичные иммунодефицитные состояния. Повышенный риск ослож­нений для этих больных доказан в отношении:гивы\ в-тьцпн. л о какдщ¹-.-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ, юнераллншмнш'.. ut.. левания в ответ на вирусные вакцины и БЦЖ, К'шниме^кпс проявления и\1\г. н-* ч ^vn-цита отсутствуют при введении БЦЖ, а часто и к воф.«сг\ 3 месяцев. ч:<> -^вчин-' v. компенсацией материнскими IgG недостаточной выработкой cooes вснш>;\ иммч.чм ■<*.-булинов; по этой причине поголовное исследование теки первых месяцев щ-. па ш:: е иммунодефицита мало информативно, да и практически нереально.

Состояниями, заставляющими думать о возм гжпости первично о и мм;, ни ie-фицита и требующими отсрочки введения ОПВ до верификации дна; но _. чв 1чю ич

■ тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;

■ парапроктит. аноректальный свищ:

■ наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи:

■ пневмоцистная пневмония:

" упорная экзема, в т.ч. себорейная; ^в тромбоцитопения;

■ наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 ь i^cob и\;м\-ноглобулинов. иммунодефицит вероятен при снижении уровней n\i\rnoi юпЧтищ-м хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. При нево$можпос~г; п^е и юьа>1 иммуноглобулины, исследуют белковые фракций крови - снижение уровне *; глобулинов ниже 10% также позволяет подозревай» плюральный имм\но юфиин г.

У детей с подозрением на иммунодефицит ОПВ «меняют ча ИПВ, "I акже по­ступают, если в семье ребенка есть лица с иммунодефицитом: при невозможное.и с,е лать это больного (или привитого) изолирую» на срок не менее (^ той. БЦЖ не вводя новорожденным, в семье которых есть или погибали дет и с признаками нммчноюфи пита (хронической гранулематозной болезни, комбинированною иммчнодефициии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в с «уме контакт с больными используют иммуноглобулин (эти дети обычно полутают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивирован-ными вакцинами в периоде ремиссии интеркуррентного заболевания, в т. ч. на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают снижен­ный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первич­ной серии вакцинации АКДС,АДС, ЛДС-М и ВГВ и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутст­вует у детей с гипер-IgE синдромом.

Траызиторная гипогаммаглобулинемия. Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно проходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинамт!. а после нормализации уровней иммуноглобулинов вакцинирован.» от кори, краснухи и паротита.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит. Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах. при ряде солидных опухолей. что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупресенвную терапию (цитостатики. антиметаболиты, лучевая терапия). Хотя введение убитых вакцин не противопоказано в остром периоде, иммунный ответ обычно снижен. По этой причине все инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при

120 ________ 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, мини­мум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

При остром лимфобластном лейкозе необходимость прерывания курса хи­миотерапии при контакте с ветряной оспой, а также профилактического применения ацикловира и специфического иммуноглобулина создает болыдие проблемы. На фоне иммуносупрессии у перенесших в прошлом ветряную оспу происходит активация на­ходящеюся в латентном состоянии вируса с развитием опоясывающего лишая, что поддерживает его циркуляцию в отделении. Вакцинопрофилактика ветряной оспы пре­дотвращает заболевание у 85% больных, у остальных она протекает легко. При этом снижается частота обострений опоясывающего лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов более 700 в I мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффектив­ной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотранс-фузиями. У них инфекция на фоне иммуносупрессивной терапии вызывает своеобраз­ные изменения иммунной системы - стойкую виремию при нетяжелом повреждении печени, что можно расценивать как состояние иммунной толерантности. Возможно, аналогичный процесс имеет место при введении вакцины на фоне иммуносупрессии -очень низкий уровень сероконверсии. что есть также проявление иммунотолерантно-сги. Опыт показывает, что иммунный ответ дают лишь прививки, проведенные по окончании массивной иммуносупрессии [27]. Поэтому в настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. Однако с учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным кап-сульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а также, в возрасте старше 2 лет, вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с асиленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцина­ми через 1 год. Живые вакцины вводят через 2 года двукратно с интервалом в 1 мес.

Кортикостероидная терапия. Стероиды приводят к выраженной иммуносу­прессии лишь при использовании высоких доз {преднизалон 2 мг/кг/сут и более или 20 мг/сут и более для ребенка весом >10 кг) в течение 14 дней и более. Таким детям уби­тые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде: => кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах; => курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг преднизалона) дозах; => длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизалона через день); => заместительной терапии в низких (физиологических) дозах; гг> местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом. Ввиду возможного снижения иммунного ответа у этой категории вакцинируемых рекоменду­ется контролировать результаты иммунизации путем определения титров соответст­вующих антител.

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп ____________ 121

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция у детей в течение нескольких месяцев течет бессимптомно, в дальнейшем (у детей до 13 лет) различают несколько категорий больных. Вакцинация проводится с учетом статуса ребенка в отношении ВИЧ-инфекции (Табл. 4.5).

Табл. 4.5. Клинические категории ВИЧ-инфекции

Помимо клинических данных в характеристику больного включены показате­ли 3 степеней иммуносупрессии, приведенные в Табл. 4.6., они добавляются к индексу тяжести (N1, N2, N3, А1, А2, АЗ...С1, С2, СЗ). При не подтвержденном ВИЧ-статусе используют букву Е перед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.).

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, вне зависимости от то­го, инфицированы они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, что за­трудняет диагностику. Поскольку эти антитела могут сохраняться в течение 18 меся­цев, у детей до этого возраста диагноз выставляется на основании выявления в крови вируса или его антигена р24. У детей старше 18 мес. для диагноза достаточно выявле­ния антител к ВИЧ (при подтверждении методом Вестерн блот).

Табл. 4.6. Иммунологические категории ВИЧ-инфекции у детей 0-13 лет

(Из: Pickering L.K., ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on infectious diseases. 25^l1 ed. Elk Grove Village, 111. American Academy of Pediatrics, 2000).

Использование убитых вакцин у инфицированных ВИЧ лиц не противопо­казано, АКДС, ВГВ должны вводиться всем таким детям и детям с не подтвержденным инфицированием в календарные сроки вне зависимости от тяжести клинических прояв­лений и иммунологической классификации. Иммунный ответ на некоторые инактиви-

1224. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп123

рованные вакцины у инфицированных ВИЧ детей может быть снижен: ВГВ в дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 не дала защитных уровней антител у 22^с/г инфицированных ВИЧ детей, но не инфицированные в родах дети дают хороший ответ на эту вакцину, что указывает на целесообразность вакцинации всех новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Детей ВИЧ-инфицированных матерей прививают только ИПВ в обычные календарные сроки, частота сероконверсии #уровни антител у ВИЧ-инфицированных детей мало отличаются от таковых у ВИЧ-негативных.

Помимо календарных прививок настоятельно рекомендуется проведение ак­тивной профилактики пневмококковой инфекции (после 2 лет), а также гриппа; в ответ на гриппозную вакцину инфицированные ВИЧ дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них несколько ниже. Ответ на пневмококковую вакцину, однако, у ВИЧ-инфицированных хуже.

Иммунизация живыми вакцинами. ОПВ для инфицированных ВИЧ лиц, как указано выше, заменяется на ИПВ. Той же тактики следует придерживаться и при вакцинации детей, если в семье есть ВИЧ-инфицированные лица.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против корн, а также против краснухи и эпидемического паротита; ее безопасность была подтверждена от­сутствием серьезных побочных реакций. Однако введение коревой вакцины и вакцины MMR противопоказано детям с тяжелой иммуносупрессией (категория 3, Табл. 4.5).

Частота сероконверсии после введения краснушной вакцины у ВИЧ-инфицированных детей мало отличалась от таковой у неинфицированных. но уровни антител у них ниже. Сниженный иммунный ответ на коревую прививку явился основа­нием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (че­рез 4 недели) с целью уменьшения числа серонегативных, хотя, по мнению ряда авто­ров, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации.

Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ, что позволяет рекомендовать их вакцинацию.

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста изредка вызывает гене­рализованное поражение, что заставило МЗ РФ рекомендовать отказ от ее введения всем детям, чьи матери инфицированы ВИЧ. Однако, в целом, вакцинация детей ВИЧ-инфицированных матерей не влечет за собой серьезных последствий; с учетом тяжести туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в развивающихся странах ВОЗ рекомендо­вана вакцинация при рождении всех детей, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.

Опасения о том, что введение вакцин ВИЧ-инфицированным детям может
обострить течение инфекции и неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказа­
лись напрасными: ни количество CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и
после введения вакцин {гриппозной, АКДС) значимо не отличались, что лишний раз
указывает на безвредность вакцинации. Поскольку дети с клиническими проявлениями
ВИЧ-инфекции могут не давать адекватного иммунного ответа, в случае контакта с
инфекцией им целесообразно проводить пассивную иммунопрофилактику соответст­
вующими иммуноглобулинами. В семьях, где есть инфицированные ВИЧ лица,
вакцинация детей должна проводиться со всей тщательностью всеми вакцинами (вклю­
чая гриппозную), заменяя лишь ОПВ на ИПВ.

ВГВ готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщатель­ную очистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибили­зацией к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие содержащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции.

Хотя рядом убедительных исследований было доказано отсутствие связи ме­жду вакцинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза, не исключено, что введение вакцины может обострить латентно текущее заболевание; в связи с этим в наставлениях к вакцине фирмы-производители указывают на необходимость осторож­ного подхода при проведении прививки больным с ремиссией рассеянного склероза.

Острые заболевания

Лицам с острыми заболеваниями плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений, в большинстве случаев ее возможно провести в сроки 2-4 недели. При нетяжелых ОРВИ. острых кишечных заболеваниях и др. прививки про­водятся сразу же после нормализации температуры. Решение о проведении вакцинации лечащий врач базирует оценке состояния больного, при котором возникновение ослож­нений заболевания маловероятно. По эпидпоказаниям допускается введение некоторых вакцин {АДС или АДС-М, ЖКВ, ВГВ) лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВИ с температурой до 38°, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход и в ситуациях, когда повторная явка для вакцинации после болезни не возможна.

Введение ОПВ детям с диареей не противопоказано, но с учетом возможного снижения ее приживаемости в кишечнике, дозу ОПВ желательно повторить. Перенес­ших менингококковый менингит прививают через 6 месяцев от начала болезни (При­ложение 4 к Приказу МЗ РФ №375).

Хронические болезни

Плановая вакцинация не проводится во время обострения хронической бо­лезни, а откладывается до наступления ремиссии - полной или максимально достижи­мой, в том числе, на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). По эпидпоказаниями прививка может быть проведена в отсутствие ремиссии на фоне активной терапии. Ориентиром является риск развития обострения болезни или ослож­нений в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. Дети с хроническими и подострыми прогрессирующими инфек­ционными или соматическими болезнями в отсутствие ремиссии вакцинации не подле­жат. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возмож­ность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1-2 мес. Маркером возможности проведения вакцинации может быть глад­кое течение у больного интеркуррентной инфекции, например, ОРВИ.

При хронических заболеваниях, которым не свойственны обострения (ане­мия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует провести прививку, а затем назначить или продолжить лечение. «Подготовка» к вакцинации лишь оттягивает ее проведение. Назначение «общеукрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптоге-нов» и т.д. не может являться поводом к отсрочке вакцинации. Важно разъяснить роди­телям опасность для таких детей инфекционных болезней при минимальном риске про­явления побочного действия вакцинации.

4.3 Течение управляемых инфекций у лиц с хрониче­скими болезнями

Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопо­казание к проведению большинства или всех профилактических прививок. Такая осто­рожность обосновывалась, в основном, теоретическими соображениями о возможном неблагоприятном влиянии вакцин на «реактивность» организма прививаемого; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедыва-ется» многими и сейчас. Свою роль сыграли и отдельные наблюдения неблагоприятно­го течения заболевания у привитых, а также аналогия с неблагоприятным течением многих хронических болезней под влиянием соответствующих управляемых инфекций.

Все это позволило включить многие хронические болезни в списки противо­показаний к вакцинации в 60-70-х годах, хотя уже тогда была осознана необходимость сдержанности в определении противопоказаний. С.Д. Носов в 1968 г. писал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность проти­вопоказаний подчас вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патоло­гические состояния не только обусловливают более тяжелые поствакцинальные реак­ции; они могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против кото­рой прививка, как противопоказанная, не проводилась» [16].

Проведение прививок больных с хроническими заболеваниями обеспечивает как их индивидуальную защиту, так и достижение такого уровня охвата, которое обес­печивало и коллективный иммунитет. Число больных с хроническими болезнями дос­таточно велико, например, только частота бронхиальной астмы у детей в последние годы определена величиной 3-6%, а другие аллергические болезни в раннем возрасте наблюдаются у 15-25% детей. Отводы и отсрочки этим детям не позволят довести долю восприимчивых до уровня, при котором прекращается передача, например, вирусных инфекций. И именно дети-хроники будут заболевать в первую очередь.

За последние 20-30 лет большинство хронических болезней перестали рас­сматриваться в качестве противопоказаний. Более того, именно их наличие стало счи­таться показанием для проведения некоторых прививок. Гипотеза о том, что хрониче­ские заболевания манифестируются или обостряются под влиянием вакцинации, не нашли подтверждения, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней: все они внесены в список противопоказаний.

Накопление данных о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах, по понятным причинам, шло медленно, оно ускорилось при проведении РПИ ВОЗ в развивающихся странах. Параллельно этому накапливались данные о большей восприимчивости больных с хроническими болезнями к инфекциям и о высоком риске их тяжелого течения. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библиографию чи­татель найдет в посвященном этой теме издании [20].

Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развиваю­щихся странах с высокой их распространенностью летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев - 24%. И в развитых странах корь представ­ляет несомненную опасность. Во время вспышки кори в Филадельфии в группе религи­озного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6, 3 из них страдали хроническим заболеванием (летальность 1,2%). В Голландии за 9 месяцев 1999-2000 г. заболели ко­рью 3263 человека (в основном, не вакцинированные), из них умерло 3 (2, 3 и 17 лет), у 547 (17%) имелись те или иные осложнения, в т.ч. у 5 - энцефалит. В Ирландии за 3

1264. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

месяца 2000 г заболело 496 человек с 12% осложнений и 1 летальным исходом. Во вре­мя «возврата» кори в Сан-Пауло, Бразилия в 1997 г. заболело более 40 000 (246 на 100 000) и умерло 47 человек. В Италии в 2002 г. из 368 заболевших умерло 3. Корь являет­ся одной из причин тяжелого течения туберкулезной инфекции, бронхиальной астмы, у лиц с сердечной патологией она часто сопровождается сердечной недостаточностью. У больных рахитом детей корь часто осложняется пневмонией.

Корь у детей, получающих иммуносупрессивное лечение, часто вызывает эн­цефалиты, она может приводить к развитию изменений нервной системы, манифести­рующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже; в 3% всех случаев кори выявлялись впервые проявившиеся судорожные явления на органической почве.

Меньше опасений вызывает у хронически больных инфекционный паротит, однако, у больных диабетом он нередко ведет к прогрессированию, а у больных на им-муносупрессии - к таким осложнениям, как увеит.

Опубликованные в отношении дифтерии данные показывают, что леталь­ность повышается у больных-хроников. Во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. летальность составила 31%. Введение противодифтерийной сыворотки лиц с аллергией - фактор риска сывороточной болезни.

Коклюш - серьезная угроза для не вакцинированных детей, особенно с хро­нической патологией. В Италии в 90-х годах (при охвате 40%) коклюшем в течение первых 5 лет жизни болели более 25% детей, госпитализировался 1 из 14 заболевших, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии предсуществующей патологии. Наиболее тяжело протекает коклюш у детей 1-го года жизни; еще не начавших вакци­нацию; в ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией.. Поскольку нарушениями дыхания наиболее часты у детей, родившихся недоношенными, для них коклюш особенно опасен, т.к. дает при­ступы апноэ; именно поэтому их прививают в большинстве стран в возрасте 2 месяцев. У старших детей с хронической патологией коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза. Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному ток­сину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частот у них атопии (40%) и аст­мы (19%), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы была вдвое ниже (9%). Хотя коклюш - лишь дополнительный фактор развития аллергии, эти наблюдения говорят о его неблагоприятной роли коклюша и важности его предупреж­дения с помощью вакцинации у детей с аллергией.

Инфекция вирусом гепатита В существенно утяжеляет течение хронического гепатита С и других хронических болезней печени, так что эти категории больных ну­ждаются в приоритетной вакцинации. Аналогичным образом, вакцинации против гена-гита А. рекомендуется лицам с хроническим гепатитом, в первую очередь, В и С, по­скольку у этих больных он может протекать в фульминантной форме. Этот риск осо­бенно высок у лиц с активным хроническим гепатитом или циррозом печени.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы неблагоприятного влияния. В первую очередь, это относятся к хроническим болезням;

• органов дыхания: хронический бронхит и пневмония, эмфизема, бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма, особенно дети на длительной системной терапии стероидами;

• болезням и порокам развития центральной нервной системы;

• врожденным и приобретенным порокам сердца, сердечные аритмии;

• иммунодефицитам, лицам на иммуносупрессии (гломерулонефри г, лейкоз и т.д.);

• болезням обмена веществ, крови и кроветворных органов;

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп127

У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмонией. В Голлан­дии на большой выборке было показано, что грипп вызвал обострение хронической легочной патологии у 13% больных, пневмонию, сердечную недостаточность и смерть - у 2%. Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Грипп опасен и для взрослых неврологических больных: так, обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33^ случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации - только в 5%). У детей с рев­матическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту и другие са-лицилаты. грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея.

Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0,5- 4,5 года после пересадки) вызвал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС.

Капсульные возбуди гели (пневмококк, Hacmphylus influenzae типа b, менингококки) вызывают пневмонии, менингиты, бактериемию. К ним особо воспри­имчивы больные с анатомической или функциональной аепленией. Это, возможно, связано с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антигел у этих лиц адекватна. Относительный риск пневмонии у лиц с аепленией пре­вышает 20 (заболеваемость 226 на 100 000 больных), инфекция протекает тяжело, с бактериемией, нередко с летальным исходом; высокий риск сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная асплс-ния) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции достигает 6,9 на 100 чело­веко-лет, что в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения.

У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, нередко с летальностью 17-42%.

Тяжесть инфекций капсульными микроорганизмами особенно высока у лиц с иммунными дефектами. Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефици­том пропердина, С\ компонента и ряда последующих компонентов комплемента.

Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осознание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только вос­пользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возмож­ные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и со­стояниями, требующими особого подхода

Новорожденные и недоношенные дети

Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцины, а частота реакций и ос­ложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Поэтому они прививаются всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса.

Детей, родившиеся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, можно отвести от введения ВГВ, если у матери отсутствует HbsAg. Если же мать -носитель, то ребенка лучше привить, т.к. риск при этом меньше, чем риск заражения. Детей с весом ниже 1 500 г. от матерей-носителей HBsAg, прививают ВГВ в первые 12 часов жизни одновременно с введением специфического иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 ME с учетом возможности недостаточного их ответа на вакцину.

128 ________ 4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп

Глубоко недоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ. Если вакцинация проводится в стационаре 2-го этапа, ОПВ заменяют на ИПВ с целью предупредить распространение вируса в палате; в от­сутствие ИПВ вакцинацию проводят после выписки. БЦЖ не вводится детям с весом ниже 2 000 г, с генерализованными изменениями на коже, а также больным. Но они должны получить прививку в отделении 2-го этапа, что позволит избежать сложностей с их прививкой в поликлинике (необходимость постановки р. Манту, перерасход вак­цины и. т.д.). Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.), вакцинируются в обычном порядке.

Кормление грудью

Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, т.к. никакие вакцины не угрожают ее здоровью. С молоком выделяется только вирус крас-нушной вакцины; инфицирование ребенка наблюдается редко и протекает бессимптомно.

Дети с частыми ОРВИ

Частые ОРВИ не свидетельствуют о наличии иммунодефицита (термин «вто­ричный иммунодефицит» не корректен) и не могут быть поводом для отвода от приви­вок. Их проводят вскоре (через 5-10 дней) после очередного ОРВИ, остаточные на­сморк и кашель не препятствуют вакцинации. «Подготовка» таких детей с использова­нием Рибомунила, витамина С, дибазола, тималина, интерферона, элеутерококка, спле-нина, как показали исследования М.П. Костинова [7], не приводят к усилению анти­тельного ответа, который практически не отличается от такового у редко болеющих детей, хотя Рибомунил, как сильный адъювант, ускоряет темп нарастания антител.

Оперативные вмешательства

Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, им­мунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3-4 недели, не следует. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не поз­же, чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинацию (Эпдже-рикс В) проводят по экстренной схеме 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным

Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляет­ся, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с больны­ми другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно. С учетом рекомендации ВОЗ, Приказы МЗ РФ не числят контакт с инфекцией противопоказанием для вакцинации Приостановка плановых прививок на период ка­рантина по гепатиту Айв очагах (?) гепатита В согласно СИЗ. 1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» может быть оправдана чисто организационными соображениями.

Вакцинация и введение препаратов крови

Иммуноглобулин человека, плазма и кровь содержат антитела, которые пре­пятствуют размножению живых вакцинных вирусов. Соблюдение интервалов, приве­денных в Табл. 4.7 не повышает риска заболевания, от которого защищают антитела.

4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп ______ 131

диеты, местного лечения и противогистаминных средств (см. Табл. 4.8) за 1-2 дня до и в течение 3-4 дней после прививки.

Истинная экзема. ОПВ вводится в обычные сроки, другие вакцины - во вре­мя ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии - полной или частичной - иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохра­нение участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин. За 3-4 дня до прививки следует назначить противогистаминные средства, усилить местное лечение (в т.ч. стероидными мазями), которое продолжают 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.

Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.

Табл. 4.8. Противогистаминные препараты (Н-1-блокаторы)

Препарат _______________________________ Дозы

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав