 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Полиомиелит. ВОЗ поставила глобальной задачей:ВОЗ поставила глобальной задачей: Человечество должно войти в третье тысячелетие новой эры без полиомиелита. 2. Вакцины календаря прививок 2. Вакцины календаря прививок ___________________________ 69
Во всем мире заболеваемость полиомиелитом снизилась с 350 000 случаев в 1988 г. до 537 в 2001 г. К лету 2002 г. 3,4 млрд. человек (55% населения мира) проживало на территориях, свободных от полиомиелита. Но случаи полиомиелита все еще регистрируются в ряде стран Азии и Африки (последняя большая вспышка в Нигерии осенью 2002 г.), так что пока возможность заноса дикого вируса сохраняется и приви-тость населения должна поддерживаться на самом высоком уровне. Вакцинация в период завершения ликвидации полиомиелита Основной задачей является ликвидации полиомиелита в мире, т.е. полное прекращение циркуляции диких вирусов. Но есть проблемы, которые могут возникнуть в постликвидационном периоде, в первую очередь, связанные с возможностью реверсии вирулентности у вакцинных вирусов. Небольшие вспышки в конце 2000 г. в Доминиканской республике и Гаити и в 2001 г на Филиппинах были обусловлены вирусом, происходящем от вакцинного вируса Сэбина 1-го типа (3% отличий в нуклеотидных последовательностях); в этих странах случаи «дикого» полиомиелита не регистрировались с 1991 и 1993 гг. соответственно. В 2002 г. на Мадагаскаре были выявлены 4 случая паралитического полиомиелита, вызванных вакцинным вирусом 2-го типа, подвергшимся значительному генетическому дрейфу и, возможно, рекомбинации с дикими энтеровирусами. Предполагается, что эти вирусы длительно размножались в кишечнике человека с иммунодефицитом или же, как минимум, в течение 2 лет циркулировали среди недостаточно привитых, приобретя свойства дикого вируса. О решающей роли низкого охвата вакцинацией в циркуляции подобных вирусов говорят и данные Египта - страны, имевшей очень низкий охват прививками, где в течение 1983-1993 гг. вакцинный вирус 2-го типа вызвал около 30 случаев заболевания. Борьба с подобными вспышками состоит в проведении тех же мероприятий, что и при ликвидации вспышек «дикого» полиомиелита. После ликвидации полиомиелита иммунизация ОПВ будет прекращена, однако еще не решено, когда именно и как. Возможность возвращения полиовируса маловероятна, хотя исключить такую случайность нельзя, как нельзя не иметь в виду и возможность использования полиовируса в террористических целях. Экспертная группа ВОЗ предложила, чтобы вспышки полиомиелита в период постликвидации, вызванные одним типом вакцинного вируса, должны подавляться массовыми прививками соответствующими моновалентными оральными полиовакцинами (мОПВ), т.к. это не ведет к распространению других типов вируса. Рекомендовано также для производства ИПВ в дальнейшем использовать аттенуированные штаммы полиовируса, предпочтительно штаммы Сэбина, применяемые для изготовления живой вакцины, поскольку это снимает опасность распространения дикого вируса, используемого сейчас для производства ИПВ. Ввиду возможности длительной циркуляции вирусов вакцинного происхождения, особенно типа 2, после прекращения прививок ОПВ было бы желательно его заменить в трехвалентной вакцине новым штаммом с низкой способностью к циркуляции среди населения. Также желательно было бы найти штаммы вируса, имеющие преимущества перед штаммами Сэбина в отношении способности к реверсии вирулентности. Эти предложения, однако, вряд ли реализуемы из-за необходимости включения в испытания миллионов детей, поскольку ВАП - событие крайне редкое. Наиболее приемлемым представляется переход на заключительном этапе на использование ИПВ; этот вопрос еще окончательно не решен, однако практически большинство развитых стран уже перешли на ИПВ, имея в виду прежде всего снижение риска ВАП (в Европе на этот препарат не перешли лишь Греция, Португалия и Испания, а в США календарные прививки проводятся только ИПВ). Переход на ИПВ перед полной отменой вакцинации с целью предотвращения циркуляции вакцинных штаммов полиовируса выглядит вполне логичным в свете данных о коротком сроке их циркуляции (несколько недель) среди иммунного населения.[6, 38]. Тем не менее, исключения из этого правила возможны, о чем свидетельствует выявленный в России случай ВАП у иммунокомпетентного ребенка, вызванный гибридом вакцинных вирусов 1 и 2 типа с повышающими вирулентность мутациями 1 30]. В случае возврата дикого полиовируса (например, в результате биотерроризма) мерой борьбы должна быть массовая вакцинация оральной вакциной, стимулирующей местный иммунитет слизистой кишечника. Характеристика препаратов В России зарегистрировано несколько вакцин: • Вакцина полком иелитная пероралышя типов 1,2 и 3 (ОПВ), Россия; • Имовакс Полио фирмы Авентис Пастер, Франция; • Тетракок фирмы Авентис Пастер, Франция - см. 2.4 Коклюш; • Пентаксим фирмы Авентис Пастер (в фазе регистрации - см. 2.4 Коклюш); • Гексавак фирмы Авентис Пастер (в стадии регистрации -см. 2.1 Гепатит В). Отечественная ОПВ содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомие- менее 1 000 000, тип 2 не менее 100 000, тип 3 не менее 300 000. Стабилизатор - раствор J магния хлорида. Консервант - канамицина сульфат. Представляет собой жидкость. красно-оранжевого цвета, без осадка и посторонних примесей. Выпускается во флако- г пах в объеме 2 мл (10 или 20 доз); в первом случае доза составляет 2 капли, во втором - j 4 капли. Упаковка содержит 10 флаконов. Хранят при температуре минус 20° (срок I годности 2 года) или 2-8° (срок годности 6 мес). Допускается не более чем 3-кратное ! размораживание. Вскрытый флакон следует использовать в течение 2 рабочих дней,| (при условии хранения при температуре 4-8° во флаконе, плотно закрытом капельницей f пли резиновой пробкой). Имовакс Полио - усиленная инактивированная вакцина (ИПВ), содержащая чегид макс. 0,1 мг. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула с 1 дозой вакцины; упаковка по 10 или 20 шприцев или по 20 ампул. Хранят и транспортируют при температуре 2-х". Срок годности 1,5 года. 70__________________________________ 2. Вакцины календаря прививок 2. Вакцины календаря прививок
Показания ОПВ применяется для массовой вакцинации в рамках календаря прививок, а также во время проведения Национальных Дней иммунизации. ИПВ используется у лиц, которым противопоказана ОПВ (больные иммунодефицитом - первичным, лекарственным, ВИЧ-инфицированные), а также у тех, в семье которых есть такие больные (опасность заражения по контакту в случае введения ОПВ). В ряде стран, где полиомиелит ликвидирован, массовая вакцинация проводится ИПВ с целью избежать вакци-но-ассоциированного полиомиелита (ВАП). Недостаток ИПВ - отсутствие стимуляции местного иммунитета. ИПВ и ОПВ взаимозаменяемы, оправдана комбинированная схема: для 1 -й и 2-й вакцинации используют ИПВ, а для последующих - ОПВ. Не вакцинированные взрослые подлежат прививке ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда). Сроки, дозы и методы вакцинации Прививки ОПВ начинают с 3-месячного возраста трехкратно с интервалом 6 недель; ревакцинация - в 18 и 20 мес, а также в 14 лет. Если интервалы между первыми 3 прививками были значительно удлинены, интервал между 3-й и 4-й прививками может быть сокращен до 3 мес. В эндемичных зонах ОПВ (ОПВ -О) вводят новорожденным (в т.ч. недоношенным) для их защиты в первые месяцы жизни; эта доза не идет в счет курса первичной вакцинации. Доза ОПВ отечественного производства - 2 (0,1 мл) или 4 капли (0,2 мл) вакцины на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите. ИПВ детям вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл трехкратно с теми же интервалами, что ОПВ. Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами. Иммунитет ОПВ, являясь живой вакциной, моделирует инфекционный процесс и формирует длительный как гуморальный, так и местный иммунитет к вирусу полиомиелита 3 типов у 90-95% привитых уже после первой вакцинации. Прививка в периоде новорожденное™ дает заметное, но кратковременное нарастание титров антител. Необходимость повторных прививок обусловлена возможной интерференцией между 3 типами вакцинных вирусов и, как следствие, недостаточным иммунным ответом на один из них. Первичный курс ИПВ формирует системный иммунитет у 96-100% привитых после 3 инъекций. В силу того, что вакцинные вирусы являются инактивированными, феномен интерференции отсутствует, ИПВ имеет преимущества в показателях иммуно-генности по 1 и 3 типам полиовируса. Прививочные реакции и осложнения ОПВ, как правило, не вызывает реакций, осложнения крайне редки: сыпи, крапивница, отек Квинке. ИПВ и Тетракок и могут вызывать реакции у лиц с аллергией к стрептомицину. Вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) встречается как у привитых (4-30 день), так и у лиц, контактировавших с привитыми (до 60 дней после контакта). Риск развития ВАП у реципиента вакцины оценивается частотой 1:500 000 -1:1 000 000 первых доз и 1:6-12 млн. повторных доз. Риск развития ВАП по контакту с вакцинированным ребенком в семье ничтожен (1:14 млн.). ВАП чаще развивается при гуморальных иммунодефицитах, хотя не у всех детей с иммунодефицитом введение ОПВ приводит к ВАП. Поэтому при наличии иммунодефицита у ближайших родственников прививаемого его прививка должна быть отложена до получения результатов исследования иммуноглобулинов. При отсутствии изменений иммунизацию проводят или живой вакциной в условиях разобщения с больным в течение 3-х месяцев, или инактивированным препаратом. В России ежегодно регистрируется порядка 10 случаев ВАП, из них большая часть в ответ на первую дозу вакцины; практически у всех обследованных детей с ВАП выявляются признаки первичного иммунодефицита гуморального типа. В связи с возможностью развития ВАП многие страны, искоренившие полиомиелит, перешли на применение инактивированной вакцины, по крайней мере при введении одной или двух доз. В США начиная с 2000 г. рекомендуется проводить все прививки ИПВ. Известно, что полиомиелит наиболее тяжело (с симметричными параличами) протекает у лиц, получавших инъекции, особенно в продроме болезни. Это же относится и к ВАП, который может развиться у иммунокомпетентных детей, получающих много внутримышечных инъекций. В его патогенезе играет роль ретроградный аксональный транспорт по травмированному нерву, способствующий попаданию вакцинного вируса в нейроны спинного мозга [34]. Противопоказания Противопоказаниями к применению ОПВ являются все виды иммунодефицита, а также расстройства ЦНС на предыдущую дозу; ОПВ в этих случаях заменяют на ИПВ. При наличии острого заболевания или обострения хронического вакцинацию следует отложить до выздоровления. При нетяжелых ОРВИ, ОКИ и др. заболеваниях с повышением температуры до 38° прививки откладывают до снижения температуры. Диарея не препятствует прививке ОПВ, но ввиду возможной конкуренции вирусов дозу ОПВ следует повторить по окончании поноса. Вакцинация беременных не проводится, хотя данных о влиянии ОПВ на плод нет. Противопоказания к ИПВ - документированная аллергия на стрептомицин. Постэкспозиционная профилактика В очаге заболевания ОПВ должны получить все не вакцинированные контактные лица (или с неизвестным вакцинальным статусом), им вводится также 3,0-6,0 мл иммуноглобулина человека нормального. 2. Вакцины календаря прививок 2. Вакцины календаря прививок _________________________________ 73
Заражение столбняком происходит при загрязнении ран, чему благоприятствует наличие некротизированных тканей; клиническая картина вызывается действием нейротоксина, продуцируемого столбнячной палочкой. Новорожденные заражаются через пупочную ранку. Благодаря широкому применению столбнячного анатоксина заболеваемость столбняком в России сведена к единичным случаям, столбняк новорожденных в течение ряда лет находится на нулевом уровне. Цели вакцинации Цель вакцинации - создание индивидуальной невосприимчивости или, по крайней мере, иммунологической памяти, позволяющей в случае ранения использовать бустерную дозу вакцины вместо противостолбнячной лошадиной сыворотки. Европейское Региональное бюро ВОЗ поставило целью: К 2005 г. или раньше элиминировать столбняк новорожденных. ________ Препараты В России лицензированы дифтерийно-столбнячные анатоксины, описанные в разделе 2.2 Дифтерия: [• АДС- дифтерийно-столбнячный анатоксин, Россия; • АДС-М - дифтерийно-столбпячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов, Россия; • Д.Т.Вакс - дифтерийно-столбнячный анатоксин фирмы Авентис Пастер, Франция; • Имовакс Д.Т.Адюльт - дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов фирмы Авентис Пастер, Франция; _______________________________________________________________________ Помимо этого анатоксины входят в состав следующих зарегистрированных вакцин: [""• АКДС - коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (см. 2.3 Коклюш); • Бубо-М® - дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина (см. 2.1 Гепатит В); • Тетракок - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитпая вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция (см. 2.3 Коклюш); • Буба-Кок® - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, Рос- сия (рекомендована к регистрации - см. 2.1 Гепатит В); • Пентаксим - коклюшио(бесклеточиая)-дифтерийпо-столбпячная-полиомиелитная-гемофильная вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция (в фазе регистрации - см. раздел 2.3 Коколюш); • Гексавак- коклюшно(бесклеточная)-дифтерийпо-столбпячпая-полиомиелитпая(инактивированная)-гемофильная- гепатитная В вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция (в фазе регистрации - см. 2.1 Гепатит В); • Тританрикс™ ПВ - коклюшно-дифтерийио-столбиячно-гепатитиая В вакцина фирмыГл^ Для экстренной профилактики столбняка используют: • АС - анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, Россия; • ПСЧИ - иммуноглобулин противостолбнячный человека, Россия; • ПСС - сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная, Россия. АС содержит в 1 мл 20 ЕС анатоксина, выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. ПСЧИ выпускается в ампулах по 250 ME, в упаковке 5 или 10 ампул, ПСС - в ампулах по 3000 ME (одна доза), в упаковке 5 ампул. Хранят при температуре 2-8°. Срок годности: АС к ПСС - 3 года, ПСЧИ - 2 года. Экстренная постэкспозиционная профилактика Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах любой степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозе тканей, проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта, укусах животных. Ее проведение в зависимости от состояния противостолбнячного иммунитета приведено в Табл. 2.2. Табл. 2.2. Экстренная специфическая профилактика столбняка
Примечания: 1 При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АД С- М. 2 Применять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом предпочтительнее вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС ;\ М,|кциш.1 к алендаря прививок 2. Вакцины календаря прививок
3 4 При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС 5 Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл. 6 Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых. 7 При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС 8 Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС через 6-12 мес. должны быть ревакципировапы 0,5 мл АС. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом). Ее вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более) введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином. В развивающихся странах для профилактики столбняка новорожденных проводят двукратную вакцинацию беременных. Прививочные реакции и осложнения Введение АС может вызвать такую же реакцию, как и АДС (АДС-М). ПСЧИ малореактогенен. На введение ППС возможны немедленные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, наступающие сразу после введения или через несколько часов, ранние - на 2-6 сутки после введения и отдаленные - на 2 неделе и позднее. Последние проявляются синдромом сывороточной болезни. Учитывая возможность анафилактического шока и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа. Ежегодные прививки против столбняка, проводившиеся раньше скаутам в США перед выездом в лагеря приводили к развитию невритов (единственный случай «гипериммунизации»). Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав |
И эта задача в первом пятилетии XXI века, видимо, будет выполнена: с 1991 г. нет полиомиелита, вызванного диким вирусом, в Западном полушарии, с 1998 г. - в Тихоокеанском регионе, включая Китай. 21 июня 2002 г. сертифицировано отсутствие полиомиелита и в Европе. В России с 1997 г. не было выделено ни одного дикого штамма полиовируса, в 2001 г. Россия сертифицирована в Европейском Бюро ВОЗ.
Тетракок - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, в ее состав входит ИПВ (см. раздел 2.3 «Коклюш»).
2.8 Столбняк
')ю относится также к лс/мм и подросткам, прививавшимся и не календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые пли -экстренные ревакцинации но поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лег.