АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

A-ТАЛАССЕМИЯ

Синтез a-цепи глобина в отличие от син­теза b-цепи контролируется двумя парами по всей ве­роятности неравнозначных генов (1 аллелями). Поэтому возможно много различных вариантов a-талассемии. В слу­чае полного отсутствия a-цепи, при гомозиготном нарушении функции всех четырех аллелей у плода не может быть фе­тального гемоглобина, и плод нежизнеспособен. При пораже­нии одного или двух аллелей имеет место нетяжелая ане­мия.

Рис. 9. Электрофореграмма гемогло­бина больного гетерозиготной бета-талассемией на полосках ацетатцеллюлозы. I — норма; II — бета-талассемия.

Клинические проявления a-талассемии с поражени­ем двух аллелей, вероятно, зависят от того, какие из двух аллелей поражены. Симптомы почти полностью повторяют клиническую картину гетерозиготной b-талассемии. Нередко при этом обнаруживается увеличе­ние размеров селезенки, реже печени. Определяется умеренная гипохромная анемия с наличием мишеневидных эритроцитов и эритроцитов с базофильной пунктацией, небольшое повышение уровня ретикулоци­тов и резкое раздражение красного ростка костного мозга, небольшая гипербилирубинемия и повышение железа сыворотки, повышение осмотической резистент­ности эритроцитов. Характерно наличие в семье кров­ных родственников, имеющих такую же анемию. Одна­ко в отличие от b-талассемии при a-талассемии не увеличивается количество гемоглобина F и гемоглоби­на A2. Это связано с тем, что фетальный гемоглобин и гемоглобин А2, так же как и гемоглобин А, содержат a-цепь. Следовательно, в отличие от b-талассемии со­отношения между фракциями при a-талассемии не ме­няются.

Диагноз a-талассемии можно предполагать, ког­да клиническая картина болезни напоминает b-талассемию, но нет увеличения содержания гемоглобина А2 и F. Диагноз a-талассемии может быть подтвержден в этих случаях лишь при изучении биосинтеза цепей глобина in vitro [Идельсон Л. И., Дидковский Н, А„

1972; Лимборская С. А. и др., 1978J. Способность рети­кулоцитов периферической крови синтезировать гемо­глобин была доказана Borsook с соавт. (1962). При инкубации ретикулоцитов в культуральной среде, со­держащей меченую аминокислоту, Marka и Burka (1964), Heywood и соавт. (1964, 1965) выявили коли­чественное снижение синтеза b-цепи при b-талассемии. Мы с Н. А. Дидковским использовали метод биосинте­за цепей глобина. В инкубационную среду прибавляли аспарагиновую кислоту, меченную ¹⁴С. Разделение це­пей глобина проводили по методу Хайяши. Отношение радиоактивности, включенной в a-цепь, к активности b-цепей у больных контрольной группы составляло 0,99 ±0,02. Это говорит о ненарушенном, сбалансиро­ванном синтезе цепей глобина. При бета-талассемии от­ношение a/b составляло в среднем 1,47 ±0,05, т. е. имело место снижение биосинтеза b-цепи. Однако для диагностики бета-талассемии редко приходится прибегать к этому методу. Этот метод незаменим в диагностике a-талассемии. При a-талассемии обнаруживается уменьшение включения метки в a-цепь, в результате чего отношение a/b резко снижается.

В дальнейшем С. А. Лимборская и соавт. исполь­зовали для биосинтеза глобина ³H-лейцин, а глав­ное — другой, более совершенный метод разделения a- и b-цепей, что позволило повысить точность иссле­дования. При помощи этого метода нам совместно с Н. А. Дидковским, а затем совместно с С. А. Лимборской и Р. Ф. Гарькавцевой удалось диагностировать ряд случаев a-талассемии.

Больная К-ва, 6 лет, наблюдалась нами с Н. А. Дидковским в 1971 г. Девочка направлена на консультацию с диагнозом: ин­фекционный мононуклеоз. Диагноз в клинике был подтвержден. Однако при осмотре обращала на себя внимание некоторая блед­ность кожных покровов и легкая иктеричность склер. Печень и се­лезенка не увеличены. Анализ крови: Нb 95 г/л (9,5 г%), эр. 4,7•10¹²/л, цв. показатель 0,6. В мазках периферической крови обнаружены мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В значительной части эритроцитов определялась базофильная пунктация. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Начало гемолиза — в 0,55% растворе поваренной соли (4% гемо­лиза). Полный гемолиз наступал лишь в дистиллированной воде. У матери больной патологии не выявлено. Отец больной, по на­циональности карачаевец, также никаких жалоб не предъявлял. Однако при исследовании его крови выявлена гипохромия эритро­цитов, базофильная пунктация. Обнаружено некоторое снижение содержания гемоглобина А2 и почти полное отсутствие гемогло­бина F.

Таким образом, у девочки и у ее отца имелись яв­ные признаки гетерозиготной талассемии, однако нормальный уровень гемоглобина А2 и F давал воз­можность исключить гетерозиготную бета-талассемию и поставить с наибольшей вероятностью диагноз а-та­лассемии. Для уточнения диагноза изучен биосинтез цепей глобина ретикулоцитами периферической крови с помощью аспарагиновой кислоты, меченной ¹⁴С. Вы­явлено снижение соотношения a/b до 0,78, что под­тверждало диагноз a-талассемии.

Мы наблюдали больного А. из Ашхабада, по национальности армянина, 50 лет, у которого в течение многих лет выявлялась умеренная гипохромная анемия. Больного неоднократно лечили препаратами железа без эффекта. При поступлении в клинику состояние больного вполне удовлетворительное. Отмечалось не­большое увеличение размеров селезенки. Селезенку удалось пропальпировать в положении на боку. Анализ крови: Нв 110 г/л (11г%), цв. показатель 0,62. Содержание билирубина 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%), содержание железа —28,8 мкмоль/л (160 мкг%). В мазках крови выраженная гипохромия, нерезко выраженная мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация; содержание ретикулоцитов —3,6%; резкое раздражение красного костного мозга. Была заподозрена гетерозиготная бета-талассемия, однако при исследовании установлено, что содержание гемоглобина F и Аз в пределах нормы. Было исследовано соотношение между синтези­рованными a- и b-цепями и обнаружен выраженный дисбаланс с резким снижением синтеза a-цепи. Отношение a/b =0,39. Таким образом, у больного была диагностирована a-талассемия.

a-Талассемия иногда может быть диагностирована у новорожденных. При исследовании их крови электрофоретически обнаруживается гемоглобин Bart, лишен­ный a-цепи. Этот гемоглобин состоит из 4 g-цепей.

Гемоглобинопатия Н — один из вариантов a-талассемии; она была описана в 1955 г. Rigas. Автор наблюдал 2 больных гемоли­тической анемией, у которых при электрофорезе гемоглобина в щелочном буфере была обнаружена дополнительная фракция, движущаяся впереди гемоглобина А. В кислой среде этот гемогло­бин движется к катоду, тогда как гемоглобин А движется к аноду.

Для этой формы талассемии характерно сравнительно нетя­желое течение болезни, значительное увеличение размеров селе­зенки, увеличение размеров печени, небольшая желтуха за счет увеличения непрямого билирубина, анемия различной выражен­ности, но чаще всего содержание гемоглобина не ниже 70—80 г/л (7,8 г%). Отмечается выраженная гипохромия эритроцитов,мишеневидность, базофильная пунктация. Так же как и при других формах талассемии, при гемоглобинопатии Н обнаруживаются признаки неэффективного эритропоэза: резкое раздражение крас­ного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов.

Особенностью, отличающей гемоглобинопатию Н от других форм талассемии, являются множественные мелкие включения во всех эритроцитах, выявляющихся в клетках после инкубации с краской крезиловой синей яркой. Они обусловлены тем, что не­стабильный гемоглобин Н, состоящий из 4 b-цепей, под влиянием краски-окислителя выпадает в осадок. Этот гемоглобин неста­билен также в растворе гемолизата. Он выпадает в осадок при 55°С в течение 1 ч, легко выпадает в осадок в среде, содержащей изопропиловый спирт, при 37°С.

Под нашим наблюдением находились ряд семей, больных a-талассемией; некоторые члены этих семей страдали гемоглобинопатией Н. Первую такую боль­ную мы наблюдали с Н. А. Дидковским в 1970 г.

Больная К-ва, 32 лет, русская. В течение многих лет отмечала слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в левом подре­берье. При поступлении в клинику состояние вполне удовлетвори­тельное. Кожа и слизистые оболочки бледны, нерезко выраженная желтушность. Печень не увеличена. Селезенка значительно увели­чена, плотная, выступает на 5 см из-под реберного края, умеренно болезненна.

Анализ крови: Нb 90 г/л (9 г%), эр. 4,5•10¹²/л, цв. показатель 0,6. В пунктате костного мозга — резкое раздражение красного ростка, лейко/эритро —0,9/1. Содержание ретикулоцитов при обычном методе исследования определить не удается, так как поч­ти во всех эритроцитах обнаруживаются крупные включения. В больнице, из которой больная была направлена, определено 89% ретикулоцитов. При тщательном исследовании в клинике ус­тановлено, что количество ретикулоцитов у больной всего 3%. За ретикулоциты были приняты эритроциты с выпавшим в осадок нестабильным гемоглобином Н (рис. 10). В мазке периферической крови обнаружено большое количество мишеневидных эритроци­тов, анизоцитов, пойкилоцитов. Билирубина в сыворотке 23,4 мкмоль/л (1,37 мг%) за. счет непрямого. Содержание железа сыворотки 28,1 мкмоль/л (156 мкг%). Осмотическая резистент­ность эритроцитов повышена. Активность проверенных ферментов эритроцитов нормальная. Продолжительность жизни эритроцитов в пределах нижней границы нормы. Отмечено повышенное разру­шение эритроцитов в селезенке.

Содержание гемоглобина А2 оказалось сниженным, содержа­ние гемоглобина F — нормальным. При электрофорезе гемоглоби­на в мединал-вероналовом буфере при рН 8,6 выявлена фракция, двигающаяся впереди гемоглобина (рис. 11). Для идентификации гемоглобина проведен электрофорез в фосфатном буфере при рН 6,5. На рис. 12 показано, что у больной К. имеется гемоглобинН; содержание его оказалось 23%. Изучение биосинтеза цепей глоби­на in vitro с использованием меченой аспарагиновой кислоты вы­явило резкое снижение биосинтеза a-цепи. Гемоглобинопатия Н выявлена у брата больной, у матери больной, дочери больной, сестры больной и сына этой сестры выявлено снижение гемогло-

Рис. 10. Включения в эритроциты при гемоглобинопатии Н.

Рис. 11. Электрофореграмма (мединал-вероналовый буфер, рН8,6). а — гемоглобин донора; б — гемоглобинопатия Н.

Рис. 12. Электрофореграмма (фосфатный буфер, рН 6,5).

I — гемоглобинопатия Н; II — гемоглобин донора.

бина и гипохромия эритро­цитов. У них имеется талас­семия без гемоглобинопатии Н.

Больной была произве­дена спленэктомия. Масса селезенки 740 г. Содержа­ние гемоглобина повысилось сначала до 100, а затем до 120 г/л (10—12 г%). Оста­лась гипохромия эритроци­тов. Состояние больной зна­чительно улучшилось, умень­шилась слабость.

Трудности в диффе­ренциальной диагности­ке гемоглобинопатии Н могут возникать при со­четании гемоглобино­патии Н с другими за­болеваниями, например с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Больной Г., 18 лет, азербайджанец, студент, поступил в тя­желом состоянии в одну из московских больниц. В прошлом у больного отмечалась умеренная гипохромная анемия. Незадолго перед поступлением заболел гриппом; была заподозрена очаговая пневмония, в связи с чем больному был назначен сульфадиметоксин. На 4-й день от начала приема лекарства у больного появи­лась черная моча, кожа приобрела желтый оттенок, и больной был вначале направлен в инфекционную больницу с подозрением на острый инфекционный гепатит, а затем переведен в гематологи­ческое отделение больницы. При поступлении: Нb 35 г/л (3,5 г%), эр. 1,9•10¹²/л, цв. показатель 0,55. Значительно увеличена селезен­ка. Гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билируби­на. После проведения гемотрансфузий состояние больного улуч­шилось, он был доставлен на консультацию на кафедру гематоло­гии ЦОЛИУВ.

В этот период содержание гемоглобина было 80 г/л (8 г%), содержание эритроцитов 4•10¹²/л, оставался низким цветовой по­казатель. Содержание железа сыворотки было нормальным. При просмотре мазков определялись выраженная гипохромия, мишеневидность эритроцитов, выраженная базофильная пунктация.

Острый гемолитический криз у больного после приема лекар­ства не мог быть связан с талассемией. Такие кризы наблюдаются у лиц с наследственным дефицитом активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Этот ферментный дефи­цит широко распространен в Азербайджане [Джавадов Р. Б., 1968;

Лысенко А. Я., Идельсон Л. И. и Воронов А. А., 1976]. Однако при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы анемия носит всег­да нормохромный характер. Наличие гипохромии эритроцитов при нормальном содержании железа давало основание заподоз­рить у больного гетерозиготную бета-талассемию, также широко распространенную в Азербайджане. Однако для гетерозиготной бета-талассемии нехарактерно очень большое увеличение селезенки, которое выявлялось у больного. При просмотре мазков, окрашен­ных бриллиантовым крезиловым синим для подсчета ретикулоцицов, в каждом эритроците обнаруживались включения нестабиль­ного гемоглобина. При электрофорезе гемоглобина была выявлена фракция гемоглобина Н, двигающаяся при рН 8,6 впереди гемо­глобина А.

Больному была произведена спленэктомия, после чего его сос­тояние значительно улучшилось. Кроме того, был подтвержден наследственный дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в связи с чем больному был дан список лекарств, которые он не должен применять.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав