АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

У детей, как и у взрослых, существует две формы дефицита железа — железодефицитная анемия и латентный дефицит железа. Под последним принято понимать изолированный тканевый дефицит железа без анемии. Критериями латентного дефицита являются сывороточное железо ниже 0,14 мкмоль/л (80 мкг%), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 63 мкмоль/л (350 мг%) и выше, латентной железосвязывающей способности сы­воротки выше 47 мкмоль/л (260 мкг%), снижение ко­эффициента насыщения трансферрина ниже 17% при гемоглобине не ниже 116 г/л (11 г%) у детей до 6 лет и не ниже 120 г/л (12 г%) у детей старше 6 лет. Если приведенные показатели сывороточного обмена желе­за сочетаются с более низкими значениями гемогло­бина, диагностируется железодефицитная анемия.

Частота железодефицитной анемии у детей различных возрастных групп колеблется в очень широких пределах — от 3 до 65% (Bergman et al., 1978). В США она выяляется у 12% Де­тей первых 6 лет жизни с максимальной частотой (16%) в возра­сте от Г/2 до 2 лет [Owen et al., 1971; Haddy et al., 1974]. При этом тяжелые и среднетяжелые формы анемии, т. е. при гемогло­бине ниже 90 г/л (9 г%), выявляются у 5% детей. У негритянских детей железодефицитная анемия обнаруживается значительно ча­ще [Cutelius, 1969]. По данным Palitzch (1976), эта болезнь в ФРГ обнаруживается у 12% детей в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 7% — в возрасте от 3 до 14 лет. С аналогичной частотой (у 10% детей) она выявляется и в Польше [Guzikowska, 1979]. Интересно отметить, что в Индонезии у детей в возрасте 6 мес —12 лет же­лезодефицитная анемия обнаруживается приблизительно с такой же частотой (9,8%). В Индонезии наиболее высока (12,8%) часто­та заболевания у детей первых 2 лет жизни. Далее с возрастом частота анемии уменьшается до 10,7% у детей 2—3 лет и до 7,6% у детей 7—12 лет [Untario et al., 1978]. Более высокой ока­залась заболеваемость анемией в Индии и Израиле, особенно у детей первого года жизни — соответственно 76 и 72% [Manchanda et al., 1965; Levy et al., 1970].

Согласно нашим данным распространенность железодефицит­ной анемии в общей популяции детей в возрасте от 1 года до 14 лет составляет 8,2%. Наиболее высокой она оказалась у детей первых 3 лет жизни (14,5%), наиболее низкой — в возрасте 7—11 лет (6%) и 12—14 лет (5%). Между тем в отечественной ли­тературе последних лет приводятся более высокие показатели час­тоты железодефицитной анемии у детей —24% [С. М. Чумаченко, 1977], 27,2% [Д. К. Кудаяров, 1977]. 39,6% [В. П. Бисярина, Л. М. Казакова, 1979], 73,3% [П. С. Гусейнова, 1979], 41,5% [Землякова Э. И., 1977]. Очевидно, это связано с тем, что в число изучае­мых входили и дети первого года, среди которых распространен­ность анемии выше. Но важное значение имеет и метод определе­ния гемоглобина. Подавляющее большинство отечественных ав­торов определяли гемоглобин только визуальным методом (по Сали), который не является стандартным и обычно дает более низкие показатели гемоглобина (по нашим данным, в среднем на 15 г/л ниже по сравнению с гемиглобинцианидным методом).

Эпидемиология латентного дефицита железа у детей изучена на небольших контингентах, ограниченных отдельными возрастны­ми группами [Зангиева Т. Д., 1971; Шведунова Л. Д., 1974; Owen et al., 1971]. Исключением является работа Palitzch (1976), кото­рый исследовал 2000 детей и выявил дефицит у 30% из них в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 17% — в возрасте от 3 до 17 лет.

Мы, используя метод бесповторного случайного отбора, ис­следовали 2004 детей в возрасте от 1 года до 14 лет и выявили ла­тентный дефицит железа у 485 детей (24,2%). Наиболее часто он обнаруживается у детей первых 3 лет жизни (37,7%), понижаясь с возрастом: в 7—11 лет —20%. 12—14 лет —17,5% [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. Среди мальчиков и девочек ла­тентный дефицит железа выявлялся нами приблизительно с оди­наковой частотой. Аналогичные данные по распространенности латентного дефицита железа у детей различных возрастов, вклю­чая пубертатный период, приводят и другие авторы [Wijn, Pikaar, 1970; Haddy et al., 1974; Palizch, 1976; Heilmann. 1977].

При сопоставлении среднепопуляционных показателей частоты латентного дефицита железа и железодефицитной анемии установ­лено, что латентная сидеропения у детей во всех возрастных груп­пах встречается в 2,5—3 раза чаще, чем анемия. Аналогичные со­отношения выявлены и у взрослых [Петров В. П., Щерба М. М., 1975; Adam, 1976; Ganzoni, 1977].

Таким образом, согласно нашим данным, распространенность дефицита железа у детей в целом составляет 32,4%. При этом гипосидерозом страдает половина детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 1/3 детей — в возрасте от 3 до 7 лет и 1/4 школьников.

Выяснение ведущей причины гипосидероза — наи­более сложный и трудный аспект диагностики дефи­цита железа. У детей, особенно первых 2 лет жизни, важную роль в этиологии дефицита железа играют не­достаточное поступление железа с пищей и повышен­ное его потребление. Доминирующая роль алиментарного фактора обусловлена как низким содержанием железа в диете, так и напряженностью баланса железа в этом возрасте [Walters, 1974; Weipple, 1976]. У де­тей раннего возраста в отличие от взрослых баланс железа положителен: экзогенное железо должно не только восполнить потери микроэлемента (0,07—0,15 мг/сут), но и обеспечить потребности роста (в среднем 0,5 мг/кг/сут). Доношенный новорожден­ный имеет гемоглобин, равный 200 г/л (20 г%), и к году устраивает массу тела. При этом уровень гемогло­бина не должен быть ниже 110 г/л (11 г%). Это воз­можно при условии дополнительной абсорбции не ме­нее 170—200 мг железа в течение года, что сопровож­дается почти удвоением его запасов (с 250 до 450 мг) к концу 2-го года жизни. Бесспорно, в этих условиях уровень гемоглобина не может быть оптимальным без достаточного поступления железа. В противополож­ность потребностям взрослых, которые должны полу­чать 5 мг экзогенного железа на 1000 ккал, или 0,002—0,003 мг/кг/сут, ребенок на 1—2-м году жизни нуждается в 8 мг на 1000 ккал, или 0,7 мг/кг/сут [Weipple, 1976]. Между тем в пищевом рационе груд­ного ребенка, находящегося на естественном вскарм­ливании со своевременными коррекциями, содержится не более 5 мг железа на 1000 ккал.

Недостаточное содержание железа в пище у де­тей при молочном, мучном или молочно-вегетариан-ском рационе регистрируется с одинаковой частотой как в развивающихся, так и в высокоразвитых стра­нах [Lovric, 1975; Heinrich et al., 1979]. У части детей алиментарный дефицит железа обусловлен или соче­тается с нарушениями его абсорбции [Nesselman, Hulter, 1978]. В последние годы сообщается и о возмож­ности генетически детерминированной недостаточно­сти абсорбции железа [Bannerman, 1979]. Согласно нашим данным нерациональное питание в виде преоб­ладания в рационе молочных и мучных блюд, нерегу­лярное употребление мяса и вегетарианство — наибо­лее вероятные причины дефицита железа у 63—85% детей во всех возрастных группах. В частности, каж­дый четвертый ребенок с латентным дефицитом желе­за (24,4%) является вегетарианцем.

Существенную причинную роль у детей играют по­вышенные потребности в железе в связи с ускоренны­ми темпами роста, превышающими физиологические (ежемесячная прибавка массы тела свыше 800 г).

Наиболее уязвимы в этом плане недоношенные и крупновесные дети, близнецы, дети второго полуго­дия и второго года жизни, а также находящиеся в пубертатном периоде [Verloop, 1970; Woodruff, 1977]. По нашим данным, повышенные темпы роста сочета­лись с алиментарным дефицитом железа у 7—13% детей и кровопотерями у 3—11%. У 4,5—7% других детей темпы роста, превышающие физиологические, были единственной причиной гипосидероза.

По мнению ряда авторов, у значительной части де­тей раннего возраста дефицит железа связан с его антенатальной недостаточностью [Афонина А. Г., 1966; Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979; Singia et al., 1978]. О более частом развитии анемии у детей, родившихся от матерей с сидеропенией, пишут и дру­гие авторы [Метревели Э. Г., 1977; Levy et al., 1970].

В ряде исследований последних лет подчеркива­ется, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде предрасполагает к развитию сиде­ропении и анемии не только в раннем детстве, но и в более поздние периоды жизни, а также у взрослых [Кардаш Б. Е., 1970; Тиганова И. С. и др., 1977]. Т. С. Дадашева (1970), исследовавшая 277 детей с железодефицитной анемией, пришла к выводу, что врожденный гипосидероз сохраняет свое этиологиче­ское значение в любом возрасте.

Однако, несмотря на то что развитие гипосидероза во время беременности — явление почти закономер­ное, бесспорных доказательств влияния сидеропении беременной на уровень запасов железа у плода и но­ворожденного не найдено, а сам факт существования врожденного дефицита железа окончательно не уста­новлен.

Как известно, плод получает железо от матери на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно (до 40%) — в послед­нем триместре. Материнское железо после временного депонирова­ния его в виде гемового и негемового связывается в плаценте трансферрином плода и транспортируется в его ткани, сосредоточиваясь в основном в печени в виде ферритина. Этот транспорт железа пло­ду является активным процессом, идущим против градиента концен­трации в пользу плода без обратной передачи. Исследованиями Pritchard и соавт. (1969) установлено, что радиоактивное железо через 40 мин после введения в кровоток беременной появляется в сосудистом русле плода, а спустя 6 ч откладывается в его тка­нях. Интенсивность передачи железа плоду нарастает по мере увеличения его массы тела и возраста, т. е. степень гипосидероза у новорожденного прямо пропорциональна дефициту массы тела и степени его недоношенности [Singia et al., 1978]. С этим связана и кинетика сывороточного железа, уровень которого у плода на V — VI месяце беременности ниже материнского, а затем постепен­но повышается и в последние 2 мес беременности превышает его содержание у матери [Lanzkowsky, 1976]. Установлена высокая короеляция между содержанием сывороточного железа и уровнем ферритина. Последний у новорожденного также всегда выше, чем у матери [Fenton et al., 1977].

Положительный баланс железа у плода обеспечивается рядом механизмов, регулируемых прежде всего плацентой [Lanzkowsky, 19761. По существу плацента, являясь клеточным барьером между циркуляцией матери и плода, выполняет роль насосной системы. Более того, выяснилось, что абсорбция железа у беременной регу­лируется плацентой, а не запасами микроэлемента в тканях и его уровнем в крови [Batley et al., 1977]. Совершенные транспортные механизмы плаценты обеспечивают плод достаточным количеством железа даже при его дефиците у матери [Pritchard, Scott, 1970]. Не менее важно и то, что плацента захватывает железо более интен­сивно, чем костный мозг беременной, а также обладает способно­стью синтезировать железо из материнского гемоглобина [Fielding, 1969].

Положительный баланс железа в известной мере обеспечива­ется и некоторыми особенностями его метаболизма у плода. Из них заслуживает внимания более высокая способность фетального трансферрина насыщаться железом. В итоге коэффициент насы­щения трансферрина у плода не снижается менее 15%, т. е. уров­ня, при котором нарушается синтез гемоглобина [Lanzkowsky, 1976; Matoth, Zaizov, 1977]. Сохранение запасов железа у плода обеспечивается и замедленным расходом ферритина в связи с низ­кой активностью фермента ксантиноксидазы [Lanzkowsky, 1976].

Названные механизмы трансплацентарной пере­дачи железа, как правило, обеспечивают плод ста­бильным и адекватным количеством железа на 1 кг массы тела. Однако при чрезмерно повышенных по­требностях в железе беременной (глубокая гипоксия, массивные кровопотери, гемолиз, нередко повреж­дающий плаценту) передача железа плоду может уменьшаться [Matoch, Zaizov, 1977].

С совершенством механизмов трансплацентарной передачи железа связана и однозначность константы его содержания (70—75 мг/кг) у доношенного и недо­ношенного новорожденного. По существу у недоно­шенных выявляется лишь абсолютный дефицит желе­за при нормальном содержании его на 1 кг массы те­ла. Ведущими причинами дефицита железа у недоно­шенных являются интенсивный прирост массы тела, последующее быстрое истощение низких антенатальных запасов железа (в конце 2-го месяца жизни) при худшей обеспеченности их экзогенным железом (пре­имущественно искусственное вскармливание, более высокая заболеваемость, сниженная абсорбционная способность кишечника). Между тем недоношенные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, напротив, нуждаются в дополнительной абсорбции 100—150 мг железа, поскольку почти все они уже в 6—8-месячном возрасте по своему физическому разви­тию соответствуют развитию доношенного ребенка. Именно с отсутствием этой дополнительной абсорбции железа связано почти закономерное развитие железо­дефицитной анемии или латентного дефицита железа у детей первых 2 лет жизни, родившихся недоношен­ными и от многоплодной беременности.

Однако эти данные не свидетельствуют о том, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, свойственное недоношенным, повышает вероятность развития дефицита железа у детей стар­ше 2 лет и тем более у взрослых [Ros et al., 1975;

Lanzkowsky, 1976]. В частности, мы выявили сидеро­пению лишь у 44 из 140 детей старше 2 лет, родивших­ся недоношенными и от многоплодной беременности. У 32 (22,8%) детей дефицит железа был латентным и у 12 (8,6%) — явным. С аналогичной частотой же­лезодефицитная анемия и латентный дефицит железа регистрировались нами среди детей, родившихся до­ношенными.

Нам не удалось выявить какой-либо зависимости и между состоянием баланса железа у матери и доно­шенного ребенка.Об этом косвенно свидетельствуют итоги изучения анамнеза по специальной схеме у 380 матерей, дети которых страдали латентным дефи­цитом железа, и 120 матерей, дети которых были больны железодефицитной анемией. У 213 из них ис­следованы красная кровь и обмен сывороточного же­леза. Полученные данные сопоставлены с результа­тами изучения анамнеза у 245 матерей здоровых де­тей. Проведенные сопоставления не позволили вы­явить достоверных различий ни по одному из анализи­руемых факторов. В частности, полименорея, носовые кровотечения, донорство, анемия и токсикозы во время беременности, а также наличие хронических забо­леваний до родов отмечались с одинаковой частотой у женщин всех 3 групп. При исследовании 213 мате­рей, дети которых страдали дефицитом железа, у 22,5% из них выявлена латентная сидеропения и у 13,1% — железодефицитная анемия. С аналогичной частотой дефицит железа обнаруживается и в общей популяции женщин.

Проведенное рядом авторов изучение показателей гемоглобина и сывороточного железа при рождении и в последующие 3—6 мес не выявило различий в вели­чине этих показателей у детей, родившихся от мате­рей с дефицитом железа и здоровых, а также от жен­щин, не получавших и получавших препараты железа во время беременности [Ковалева Л. А., 1970; Loh, 1975; Keller, 1978]. Rios (1975), исследуя запасы желе­за у 26 беременных женщин и их здоровых доношен­ных детей, пришли к выводу, что запасы железа бе­ременной не оказывают влияния на баланс железа у ребенка. Об этом же свидетельствуют исследования Baker, Demaeyer (1979).

Вместе с тем существует мнение, что баланс железа ребенка на первом году жизни в определенной мере зависит от времени перевязки пуповины. Если перевязка производится после прекра­щения пульсации сосудов пуповины или через 3—5 мин после рож­дения, новорожденный получает дополнительно не менее 60 мл плацентарной крови, содержащей приблизительно 30 мг железа. Считается, что при отсутствии «плацентарной трансфузии» ново­рожденный может недополучить около 40 мг железа, т. е. около 10% от его потребности в первый год жизни [Василевская Н. Л., 1980; Sturgeon, 1966].

Наряду с дискуссионностью вопроса о зависимо­сти гипосидероза у ребенка от дефицита железа у матери бесспорным представляется факт неблагопри­ятного влияния последнего на течение родов. Много­численными исследованиями установлено, что на фоне дефицита железа у беременной достоверно чаще наб­людаются различные осложнения, слабость родовой деятельности, мертворожденность, невынашивание, атонические кровотечения [Дмитров Д., 1977; Prit-chard et al., 1969; Baker, 1978]. Назначение препаратов железа во время беременности и в период лактации предупреждает практически неизбежное опустошение запасов железа у матери и развитие у нее анемии, а также снижает вероятность возникновения некоторых осложнений в течение родов.

Кровопотери у детей не относятся к частым причи­нам дефицита железа. В частности, носовые кровоте­чения, по нашим данным, отмечаются у детей с дефи­цитом железа не чаще, чем у здоровых. Полименорея как единственная причина дефицита железа установ­лена нами у 0,5—1,2% девушек, хотя обильные и продолжительные (более 4 дней) менструации наблю­дались у девушек с дефицитом железа чаще, чем у здоровых [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. У большинства школьниц полименорея сочета­лась с нерациональным питанием, реже — с быстрым ростом и носовыми кровотечениями. При сопоставле­нии показателей гемоглобина и сывороточного обмена железа у 107 неменструирующих девочек с аналогич­ными показателями у 120 менструирующих девочек различий не установлено. Очевидно, имеет значение не только массивность, но и «стаж» менструальных кровопотерь.

Среди рецидивирующих кровотечений другой ло­кализации у детей следует иметь в виду прежде всего кишечные кровотечения, реже — легочные (легочной гемосидероз) и почечные (форникальные). Однако кишечные кровотечения в детском возрасте часто яв­ляются не причиной, а следствием гипосидероза. При­нято считать, что кишечная энтеропатия, развиваю­щаяся при глубоком дефиците железа (при гемогло­бине ниже 70—80 г/л, или 7—8 г%) у 40—50% детей может сопровождаться кровопотерями, превышающи­ми физиологические [Woodruff, 1977].

В последние годы много пишется и о возможности возникновения оккультных кишечных кровотечений у детей первого года жизни, вскармливаемых коровьим молоком [Воронцов И. М., и др., 1977; Woodruff, 1977]. Белки коровьего молока индуцируют иммунный ответ, а образующиеся иммунные комплексы вызывают глу­бокие повреждения (деструктивные и атрофические) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием скрытого кровотечения и железодефицит­ной анемии. В связи с этим некоторые авторы реко­мендуют исследовать на молочную аллергию детей грудного возраста с дефицитом железа неясной эти­ологии [Freier, 1973; Woodruff, 1977]. Однако клиника в подобных ситуациях определяется не анемией, а синдромом кишечной дисфункции нередко в сочета­нии с поражением других органов (кожа, суставы, легкие). Кроме того, следует учитывать, что иммунокомплексные реакции на коровье молоко возникают исключительно редко. Интестинальный синдром, раз­вивающийся по типу анафилактоидной (атопической) реакции с участием IgE, также формируется довольно редко, имеет очерченное начало, протекает очень бур­но и быстро исчезает при отмене коровьего молока. Поэтому говорить о синдроме молочной аллергии как реальной причине кишечных кровотечений и гипосидероза не приходится.

По существу кровопотери как непосредственная причина анемии и дефицита железа у детей доминиру­ют лишь в пренатальном и неонатальном периодах. Антенатальные кровопотери могут быть обусловлены разрывами расширенных и аномальных сосудов пупо­вины, ее гематомами, многодольчатой плацентой или травмой при диагностическом амниоцентезе [Lanzkowsky, 1976].

В последнее время большое внимание уделяется фетофетальным кровотечениям у монознготных близ­нецов (трансфузионный синдром близнецов). Извест­но, что 70% из них имеют монохориальную плаценту и анастомозы «близнец в близнец». Донор-близнец рождается с признаками шока, низким уровнем гемо­глобина и более низкой массой тела. Выделяют хрони­ческий трансфузионный синдром, развивающийся во время беременности, и острый, возникающий только во время родов [Woodruff, 1977; Tan et al., 1979]. Во время родов могут возникнуть кефалогематома и кро­вотечение, обусловленное предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой, а также повреждением плаценты в процессе кесарева сечения и при поднима­нии ребенка во время выполнения этой операции над полостью матки [Лавкович В., Кржеминьска-Лавкович И.. 1964; Lanzkowsky, 1976; Woodruff, 1977].

He менее многообразны причины постгеморрагиче­ских анемий в неонатальном периоде: субкапсулярные гематомы, экссангвинотрансфузии, в процессе которых высокогемоглобиновая кровь заменяется низкогемоглобиновой, а также кишечные кровотечения вслед­ствие дисбактериоза и язвенного энтероколита, ре­же — меккелева дивертикула, дефицита плазменных факторов или тромбоцитопении [Lanzkowsky, 1976]. Сами по себе кровотечения у плода и новорожденного редки, но среди возможных причин дефицита железа они занимают первое место, поскольку другие причины (недоношенность и многоплодие) клинически себя в этом периоде, как правило, не проявляют.

Клиника дефицита железа изучена у 120 детей с железодефицитной анемией и 380— с латентным де­фицитом железа. Из эпителиальных симптомов наибо­лее часто обнаруживались трофические нарушения во­лос и ногтей (у 27—35% детей), сухость кожи (у 25%), атрофия сосочков языка (у 6—9%) и ангулярный стоматит («заеды»). Последний выявлен нами у 11,6% детей с латентным дефицитом железа, у 13,4% — с анемией и лишь у 5,3% здоровых детей. Сидеропеническая природа ангулярного стоматита (он может быть также проявлением гиповитаминоза В) доказывается его исчезновением под влиянием ферротерапии [Бисярина В. П., Казакова Л. М.., 1979].

К редким симптомам, выявленным у 3—8% детей с гипосидерозом, относятся диспепсические извраще­ния обоняния, pica chlorotica и койлонихии. Pica chlorotica в большей мере свойственна детям до 3 лет (при железодефицитной анемии у 34% и латентном дефици­те железа — у 32%). Койлонихии не отмечены ни у од­ного ребенка младше 3 лет. Бледность кожных покро­вов, обычно адекватная тяжести анемии, выявляется у 90% больных с железодефицитной анемией и у поло­вины детей с латентным дефицитом железа.

Многие симптомы, обычно связываемые с дефици­том железа, регистрировались с неменьшей частотой и у здоровых детей: извращения вкуса, зубной кариес, диспепсические и астеновегетативные нарушения, от­клонения в росте и физическом развитии. Однако в группе детей с дефицитом железа достоверно чаще, чем у здоровых, обнаруживались сочетания различ­ных симптомов (по 3 и более), ярче была их выражен­ность.

Особенностью латентного дефицита железа являет­ся нарастание частоты и выраженности его клиниче­ских проявлений с возрастом ребенка. Так, у детей младше 3 лет сочетание эпителиальных симптомов (по 3 и более) выявлялось достоверно реже (у 14,8% детей), чем в дошкольном (27,5%) и школьном возрасте (24,7%). У 57,4% детей второго и третьего года жизни клинические признаки сидеропении отсутствовали или были выражены незначительно. При этом показатели обмена сывороточного железа именно в этой возраст­ной группе изменялись наиболее значительно. Вместе с тем у 64% детей старше 3 лет с латентным дефици­том железа отмечена отчетливая клиническая симпто­матика.

Менее яркой в этом возрасте была клиника и желе­зодефицитной анемии, хотя анемия с гемоглобином ни­же 90 г/л (9 г%) чаще выявлялась именно у детей пер­вых 2 лет жизни. Эти данные свидетельствуют о том, что для клинической реализации сидеропении имеет значение не столько тяжесть дефицита железа, сколько длительность его существования. Очевидно, с этим связаны редкость и слабая выраженность таких сидеропенических симптомов, как глоссит, дисфагия и диспепсия у детей даже с тяжелой формой железоде­фицитной анемии.

Важно подчеркнуть, что железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (9 г%) при одно­кратном случайном исследовании практически не вы­является. Для развития анемии с гемоглобином ниже 90 г/л у большей части детей старше 1 года недоста­точно обычных этиологических факторов (несбаланси­рованное питание, быстрый рост и т. п.). Обычно она формируется у детей с латентным дефицитом железа или легкой анемией вследствие тяжелых инфекций, прежде всего гнойно-септических. У ребенка старше 1 года анемия с гемоглобином ниже 90 г/л может быть обусловлена и хронической кровопотерей. Поэтому среди стационарных больных тяжелая и среднетяже-лая формы железодефицитной анемии встречаются значительно чаще, чем в общей популяции детей.

Показатели обмена сывороточного железа при же­лезодефицитной анемии также более глубоко изменя­ются у детей раннего возраста. У детей старше 3 лет содержание сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина, как правило, более высо­кие. Показатели периферической крови у детей с ла­тентным дефицитом железа практически не отличают­ся от этих показателей у здоровых детей. У детей до Ъ лет латентный дефицит железа выявлялся преиму­щественно при уровне гемоглобина 110—119 г/л, или 11—11,9 г % (у 48% детей), в более старшем возра­сте — при его уровне 120—129 г/л, или 12—12,9 г% (у 63,7% детей в возрасте 3—7 лет и 47,4% детей 7—14 лет). В общей группе детей с латентной сидеропе­нией у 70,5% уровень гемоглобина колебался от 110 до 129 г/л (11—12,9 г%). Эти данные свидетельствуют о том, что оптимальным уровнем гемоглобина для де­тей до 6 лет следует считать уровень выше 120 г/л (12 г%), а для детей старше 6 лет — выше 130 г/л (13r%).

Показатели обмена сывороточного железа при ла­тентном дефиците железа существенно не отличались от аналогичных показателей у детей с легкой формой железодефицитной анемии. Наиболее значительно они изменялись у детей до 3 лет. По мнению ряда авторов, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки не является обязательным критерием ла­тентного дефицита железа [Дадашева Т. С. 1974; Charlton, Bothwell, 1970]. Наиболее информативным из показателей сывороточного обмена железа являет­ся коэффициент насыщения трансферрина, который при железодефицитной анемии не превышает 15—16%, а при латентном дефиците железа —17% [Finch et al., 1974; Gonzoni, 1976; Woodruff, 1977].

Достоверным критерием тканевого гипосидероза является и десфераловая сидероурия ниже 0,4 мг/сут. Мы определяли уровень десфераловой сидероурии у 93 детей с латентным дефицитом железа и установили его достоверное снижение —0,378 ±0,007 мг/сут (в контроле у 85 здоровых детей —0,65 ±0,006 мг/сут). Фоновая сидероурия (до введения десферала) не яв­ляется диагностически значимой. С помощью десфера­ловой пробы представляется возможным наиболее объективно оценивать и результаты ферротерапии при латентном дефиците железа.

Важнейшим аспектом клиники дефицита железа у детей является повышенная заболеваемость кишечны­ми и острыми респираторно-вирусными инфекциями [Katzman et al., 1972; Petrich, 1977; Finch, 1978]. Так, по данным В. П. Бисяриной, Л. М. Казаковой (1979), дети с железодефицитной анемией заболевают респи­раторными инфекциями почти в 3 раза чаще, чем здо­ровые. Около 50% детей с дефицитом железа, нахо­дившихся под наблюдением С. М. Чумаченко (1977), переносили респираторную инфекцию не менее 5 раз в году, что в 3 раза превышает заболеваемость здоровых детей. Повышенной оказалась заболеваемость респи­раторными инфекциями у детей и с латентным дефи­цитом железа [Lovric, 1968]. Нами [Бабаш Г. В., Мала­ховский Ю. Е. и др., 1980] также установлена более высокая заболеваемость респираторными инфекциями детей с латентным и явным дефицитом железа (у 37,5 и 43%) по сравнению со здоровыми (у 24%).

По данным ВОЗ (1973), нижней границей гемоглобина у детей считаются: 110 г/л (11 г%) в возрасте до 6 лет и 120 г/л (12 г%) — после 6 лет.

Повышение инфекционной заболеваемости при де­фиците железа предположительно связывается с отно­сительной несостоятельностью заключительной фазы фагоцитоза — перевариванием микроорганизмов [Chandra, 1976; Strauss, 1978]. Об этом свидетельству­ют снижение показателей завершенности фагоцитоза и теста восстановления нитросинего [Prasad, 1979]. Предполагается, что эта незавершенность фагоцитоза обусловлена снижением активности ряда железосодер­жащих ферментов, в первую очередь миелоперокси­дазы.

У детей с дефицитом железа выявлены изменения и в системе клеточного иммунитета в виде лимфоцитопе­нии и снижения бласттрансформации лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютинином [Dallman et al., 1978]. Предполагается, что нарушения клеточного иммунитета обусловлены снижением активности желе­зосодержащего фермента — рибонуклеотидредуктазы, что приводит к замедлению синтеза ДНК и клеточной пролиферации [Strauss, 1978]. Отмеченные функ­циональные нарушения со стороны лимфоцитов и гра­нулоцитов устраняются к 5—7-му дню от начала ферротерапии. Уровень основных классов иммуноглобули­нов у лиц с дефицитом железа обычно нормальный. Однако при изучении иммунного ответа на столбняч­ный и дифтерийный анатоксин нередко обнаружива­ются более низкие титры направленных антител [Мас Dongrale et al., 1978].

Подлинное клинико-патогенетическое значение вы­явленных при дефиците железа иммунологических на­рушений пока не определено. Не представляется воз­можным дать клиническую оценку и сведениям о более высокой заболеваемости грамотрицательными ин­фекциями детей, получавших препараты железа с ле­чебной и профилактической целью [Шварцман Я. С., Хазенсон Л. Б., 1978; Committee of nutrition, 1978; Bullen, Armstrong, 1979[. Вероятно, установленный факт может иметь отношение лишь к применению па­рентеральных препаратов железа в периоде новорожденности при условии перенасыщения лактоферрина и трансферрина железом.

Много пишется о неблагоприятном влиянии дефи­цита железа на рост и физическое развитие детей [Shak, Mody, 1974; Oski, 1979, и др.]. Согласно нашим данным дети со сниженной массой тела и физическим развитием ниже среднего и низким выявляются с оди­наковой частотой среди детей с дефицитом железа и здоровых. Отрицательного влияния дефицита железа на рост и физическое развитие не отмечено и другими авторами [Шведунова П. Н., 1974; Vausher, 1975]. Оче­видно, имеет значение алиментарный дефицит в целом. Дело в том, что у части детей с дефицитом железа воз­можно развитие вторичной малабсорбции, которая также в конечном итоге приводит к общему алиментарному дефициту. Важно подчеркнуть, что в услови­ях глубокого длительно существующего гипосидероза трудно решить, что является непосредственной причи­ной отставания массы тела: анорексия, нарушения синтеза ДНК и РНК или повреждение слизистой обо­лочки тонкого кишечника с последующим снижением абсорбции пищевых ингредиентов.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав