АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 6 ТАЛАССЕМИИ

Талассемии — группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение син­теза одной из цепей глобина. В результате этого у больных наблюдается выраженная или незначитель­ная гипохромная анемия, сопровождающаяся нор­мальным или повышенным содержанием железа сы­воротки.

Впервые талассемия была описана в 1925 г. амери­канскими педиатрами Cooley и Lee. Они наблюдали 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов. У детей об­наруживались признаки тяжелой гипохромной ане­мии, значительное увеличение размеров селезенки и печени, костные изменения, повышение осмотической резистентности эритроцитов. После опубликования со­общения Cooley и Lee появились работы итальянских авторов Rietti (1925), Greppi (1928), описавших сход­ную, но значительно более легкую форму болезни, при которой больные доживали до зрелого возраста и име­ли детей. В дальнейшем было опубликовано очень большое число сообщений как о болезни Кули, так и о болезни, описанной Rietti. В 1940 г. Wintrobe и соавт. показали, что у родителей ребенка, страдающего бо­лезнью Кули, имелись признаки легкой формы болез­ни, описанной Rietti, а затем Greppi.

Термин «талассемия» (от греческих слов talassa — море и aima — кровь) был впервые предло­жен в 1936 г. Whipple и Bradford. Болезнь Кули стали называть большой талассемией (thalassaemia major).

В настоящее время не вызывает сомнений, что бо­лезнь Кули — это гомозиготная талассемия, унаследо­ванная от обоих родителей, тогда как синдром, опи­санный Rietti и Greppi, — это гетерозиготная талассе­мия, унаследованная от одного родителя.

Патогенез. Впервые мысль о том, что талассе­мия — это следствие нарушения синтеза глобина, бы­ла высказана в 1957 г. Jtano. В дальнейшем было по­казано, что талассемия — это не одна болезнь, а груп­па разных заболеваний, общим для которых является нарушение синтеза цепей глобина.

Одна из цепей глобина может либо синтезиро­ваться в малом количестве, либо синтез цепи может полностью отсутствовать. В норме синтез цепей глоби­на полностью сбалансирован, свободных цепей глоби­на не бывает. Нарушенный синтез одной из цепей гло­бина приводит к нарушению баланса, и цепь, которая производится в большом количестве, выпадает в оса­док, с чем связана большая часть клинических прояв­лений талассемии.

Нарушение синтеза b-цепи глобина встречается наиболее часто. Талассемия, при которой нарушается синтез b-цепи глобина, называется b-талассемией; при a-талассемии нарушается синтез a-цепи. Были также описаны случаи g-талассемии, при которой нарушен синтез g-цепи; d-талассемии, при которой нарушен син­тез d-цепи, и bd-талассемии, при которой имеет место нарушение синтеза как b, так и d-цепи глобина.

При b-талассемии нет делеции структурного гена. Основной дефект заключается, по всей вероятности, в нарушении структуры мРНК. Было установлено, что количество мРНК при b-талассемии не уменьшено; однако, по всей вероятности, имеется наруше­ние в структуре мРНК, отвечающей за синтез b-цепи глобина. Очевидно, это нарушение касается участка, непосредственно не кодирующего синтез белка. В то же время при a-талассемии в большинстве случаев, по-видимому, речь идет о делеции струк­турных генов, отвечающих за синтез a-цепи. a-Цепь кодируется двумя парами генов (четырьмя аллелями). При различных формах a-талассемии имеется делеция в различном количестве аллелей. Так, при гемоглобинопатии Н делеция касается трех из четырех аллелей.

В патогенезе клинических проявлений талассемий основное значение придается обнаружению избыточного количества цепи глобина. Так, при b-талассемии в связи с нарушением синтеза b-цепи оказывается большое количество свободных a-цепей. В том случае, когда эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина и гемоглобина А₂, эти цепи нестабильны в растворе, они агрегируют и выпадают в осадок. При помощи электронного микроскопа избыточные а-цепи обнаруживаются как в ядре, так и в цитоплазме эрйтрокариоцитов и ретикулоцитов [Polliack, Rachmilewitz, 1973].

Основные нарушения в ядре при талассемии наступают после начала синтеза глобина. Вероятно, избыточный синтез a-цепи яв­ляется главной причиной неэффективного эритропоэза при b-талассемии. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, а это приво­дит к нарушению соотношения между резко раздраженным крас­ным ростком костного мозга и небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени гибель ретикулоцитов и эритроцитов перифери­ческой крови в селезенке приводит при гомозиготной форме к выраженному малокровию. При этом в селезенке и печени обна­руживаются очаги красного кроветворения. Избыточное крове­творение приводит к деформациям костей, выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.

Имеется параллелизм между степенью инемии и избытком цепи [Bank, 1977]. Работами Gabuzda с соавт. (1963), Braverman, Bank (1968) было установлено, что более высокий уровень фетального гемоглобина в клетках приводит к меньшей степени разрушения клеток в связи с тем, что в этих клетках избыточные а-цепи находятся не в свободном состоянии, а связаны с g-цепями в виде гемоглобина F. У некоторых больных гомозиготной талас­семией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не так резко выражена, они могут жить без постоянных гемотрансфузий. Болезнь клинически у них расценивается не как thalassemia major, а как thalassemia intermedia. По мнению Bank, у этих лиц имеется повышенная способность к разрушению избыточных цепей глоби­на, что приводит к меньшей степени разрушения эритрокариоци­тов. В то же время были выявлены больные гетерозиготной b-талассемией с более тяжелым клиническим течением. У этих боль­ных обнаруживаются нередко включения выпавших в осадок избыточных a-цепей. Предполагается, что тяжесть течения гете­розиготной талассемии у этих больных обусловлена недостаточной способностью клеток избавляться от избыточных a-цепей.

При a-талассемии в случае полного отсутствия синтеза a-це­пи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобина А, А2 и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, и внут­риутробная смерть. Избыток b-цепей при a-талассемии способен образовывать гемоглобин, состоящий из четырех b-цепей, — гемо­глобин Н. Клетки, содержащие гемоглобин Н, очень легко уда­ляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии Н обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.

Геногеография талассемий. В связи с тем что гомозиготная талассемия приводит к ранней смерти, популяционное исследование распространения та­лассемии может опираться лишь на выявление гетеро­зиготных носителей патологии. Наиболее широко рас­пространена в мире b-талассемия; она наблюдается в странах Средиземноморья, среди народов Юго-Восточ­ной Азии, Африки, на островах Тихого океана. В раз­личных районах Италии выявляется от 7 до 15% стра­дающих талассемией. Широко распространена талас­семия среди жителей Греции, арабских стран, в Таи­ланде, Китае. Значительное число больных талассеми­ей выявлено среди испанцев, португальцев (Lehmann). В Советском Союзе первое сообщение о талассемии было сделано в 1956 г. К. В. Степановой. В дальней­шем появились работы о значительном распростране­нии талассемии в Азербайджане [Эфендиев Ф. А., Ахундова А. М., I960], Грузии [Местиашвили И. Г., 1973], Средней Азии среди таджиков [Гарькавцева Р. Ф., 1955] и бухарских евреев [Бриллиант М. Д. и др., 1966]. По данным А. А. Воронова, в низменных районах Азербайджана гетерозиготная b-талассемия встречается у 7—10% населения. Случаи гетерозигот­ной b-талассемии зарегистрированы среди русских, украинцев, евреев, армян, узбеков [Идельсон Л. И. и др., 1966; Алексеев Г. А., Токарев Ю. Н., 1969; Идельсон Л. И., Дидковский Н. А., 1970; Бахрамов С. М. и др., 1976].

a-Талассемия обнаруживается среди жителей Ни­герии, у американских негров, в Италии, Греции, Таи­ланде. Гемоглобинопатия Н — одна из форм a-талас­семии — выявлена среди итальянцев, индусов, китай­цев. В Советском Союзе спорадические случаи гемо­глобинопатии Н или других вариантов a-талассемии выявлены среди русских, евреев [Идельсон Л. И., 1970, 1972, 1977]. азербайджанцев [Назарли А. Г., 1970; Кулагин М. Н., Колодей С. В., Токарев Ю. Н., 1978], таджиков [Гарькавцева Р. Ф., Мусницкая Е. Н., Асанов А. Ю., 1973].

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав