АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение железодефицитной анемии в по­давляющем большинстве случаев — простая и благо­дарная задача

Лечение железодефицитной анемии в по­давляющем большинстве случаев — простая и благо­дарная задача. К сожалению, далеко не всегда желе­зодефицитную анемию лечат правильно. Современные принципы лечения железодефицитной анемии преду­сматривают ряд положений.

1. Невозможно купировать железодефицитную ане­мию без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Это объясняется огра­ничением возможности всасывания железа из пищевых продуктов. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи при большом содержании железа, — это 2,5 мг/сут. Из солевого железа, входя­щего в состав лекарства, может всосаться в 15—20 раз больше железа. Тем не менее пища должна быть пол­ноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и достаточное количество белка.

Если исходить из данных о плохом всасывании же­леза, входящего в состав продуктов растительного происхождения, и помнить, что лучше всего всасыва­ется железо, входящее в состав гема, больным железо­дефицитной анемией прежде всего рекомендуется упо­требление большого количества мясных продуктов. Совершенно неоправданна рекомендация употреблять в пищу при железодефицитной анемии сырую или поч­ти сырую печень.

Сырая печень была рекомендована Minot, Murphy в 1926 г. для лечения анемии, которая тогда называлась пернициозной. Печень содержит в высокой концентрации витамин Biz, значитель­ное количество железа в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема, входящего в ферменты. Ферритин и гемосидерин вса­сываются хуже белков, содержащих гем, поэтому всасывание же­леза печени хуже, чем железа, входящего в состав мяса. Железо печени не изменяется при кулинарной обработке, поэтому бес­смысленно рекомендовать больным сырую печень, не говоря о том, что сырая печень нередко является источником глистных инвазий и тяжелых сальмонеллезных инфекций.

С точки зрения современных представлений о вса­сывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, гречневой кру­пы, гранатов и других продуктов растительного проис­хождения, содержащих железо.

2. При железодефицитной анемии не следует при­бегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Во многих руководствах при железодефицитных ане­миях рекомендуют производить гемотрансфузии. Однако при этом существует большая опасность зара­жения вирусом сывороточного гепатита и инфекцион­ного мононуклеоза [Гаврилов О. К и др., 1980]. По дан­ным различных авторов, частота сывороточного гепа­тита составляет от 0,5 до 20%. По данным Т. В. Голосо­вой с соавт., австралийский антиген выявляется у 0,9—3,2% доноров. Wallace (1977) показал, что отстране­ние от дачи крови доноров с положительной реакцией на Нb-антиген снижает заболеваемость лишь на 25%. В США от трансфузионного гепатита ежегодно умира­ют не менее 3000 человек [Gordon, Johnston, 1978]. Кро­ме того, переливание эритроцитов иммунизирует боль­ного отсутствующими у него антигенами, что имеет особенно большое значение при гемотрансфузиях девушкам и молодым женщинам. Эта иммунизация может повлиять на течение беременности в дальней­шем, иногда через много лет. В случае, если у мужа больной будет выявлен отсутствующий у нее антиген, которым ее иммунизировали в прошлом при гемотранс­фузии, и этот антиген унаследует ребенок, возможны выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь новорожденных.

Кроме того, несмотря на то что с перелитой кровью в организм попадает значительное количество эритро­цитов, по всей вероятности, утилизация железа, со­держащегося в чужой крови, отличается от утилизации железа при разрушении собственных эритроцитов. Возможно, имеет значение различие в механизме гемо­лиза. Так, железо, разрушаемое в макрофагах, исполь­зуется повторно очень быстро. В то же время при вну­трисосудистом разрушении эритроцитов железо, вхо­дящее в комплекс гемоглобин — гаптоглобин, откладывается в клетках паренхимы, и утилизация такого железа идет очень медленно.

Критерием жизненных показаний к гемотрансфу­зии является не уровень гемоглобина, а общее состоя­ние больного, состояние гемодинамики. Кроме того, гемотрансфузии должны применяться в тех случаях, когда больным с выраженной анемией, но без наруше­ния гемодинамики в ближайшее время предстоят опе­рации или роды. Например, больной, поступивший в клинику с железодефицитной анемией, связанной с меноррагией, при содержании гемоглобина 58 г/л (5,8 г%), эритроцитов 3•10¹²/л и удовлетворитель­ном общем состоянии гемотрансфузии не показаны, однако если у такой больной заподозрен рак шейки матки и необходима срочная операция, следует прове­сти несколько гемотрансфузии для подготовки к сроч­ной операции. В то же время если больной при тех же показателях крови предстоит плановая операция по поводу фибромиомы матки и при этом нет подозрений на злокачественную опухоль, гемотрансфузии не пока­заны. Рекомендуется подготовить больную к плановой операции препаратами железа, поднять уровень гемо­глобина до удовлетворительных показателей.

Трансфузия эритроцитов рекомендуется в тех слу­чаях, когда беременная прибывает с очень низким уровнем гемоглобина в родильный дом, в родах или за 1—2 дня до родов. Гемотрансфузии не показаны бе­ременным на более ранних сроках (до 34 нед), когда нет жизненных показаний к гемотрансфузии. Неодно­кратно приходилось сталкиваться с тяжелыми трансфузионными осложнениями при гемотрансфузиях, предпринятых без показаний. Иногда следствием этих трансфузионных осложнений бывают выкидыши и преждевременные роды. Трудно определить уровень гемоглобина, при котором показаны трансфузии эрит­роцитарной массы. Этот уровень определяется общим состоянием больного, степенью компенсации малокро­вия. Чаще всего приходится прибегать к гемотрансфу-зиям лишь при падении гемоглобина ниже 40—50 г/л (4-5г%).

3. Лечение железодефицитных анемий следует про­водить препаратами железа. Во многих руководствах до сих пор рекомендуют при лечении железодефицит­ных анемий, кроме препаратов железа, применять ви­тамины B12, Be, фолиевую кислоту. Однако назначение этих препаратов при железодефицитной анемии не оправдано. Витамин B12 при нормальном содержании в организме через короткий промежуток времени ока­зывается почти полностью в моче. Назначение вита­мина B12 необходимо лишь при его недостатке в орга­низме. При дефиците железа, как правило, дефицита витамина B12 не наблюдается. Витамин B6 участвует в синтезе порфиринов, а следовательно, гема. Он оказы­вается эффективным при некоторых формах наслед­ственных анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов. Однако при достаточном содержании это­го витамина в организме, при нормальной активности фермента пиридоксалькиназы, необходимой для обра­зования кофермента витамина B6— пиридоксальфосфата, при нормальной активности ферментов, участ­вующих в синтезе порфиринов, избыток витамина B6 не ускоряет синтеза порфиринов. Кстати, такое ускоре­ние и не требуется, так как при железодефицитной ане­мии увеличено количество свободного протопорфирина эритроцитов как за счет недостатка металла, с которым должен связываться протопорфирин, так и за счет избыточного синтеза протопорфирина, что характер­но для болезни. Бессмысленно рекомендовать при железодефицитной анемии препараты печени, так как содержание железа в них низкое, а никакого активиру­ющего действия на утилизацию железа эти препараты не оказывают.

Неоправданно также применение при железодефи­цитной анемии препаратов меди. Медь участвует в син­тезе гема, но ее недостатка в организме при железо­дефицитной анемии не наблюдается. По нашей просьбе А. Я. Мандельбаум проверил эффективность терапии у 5 групп женщин с железодефицитной анемией, кото­рые были распределены по случайному признаку. Боль­ные первой группы получали лактат железа с аскорби­новой кислотой, второй группы — ту же дозу железа в сочетании с инъекциями витаминов b1, B6, B12 и прие­мом фолиевой кислоты и сульфата меди. Больные третьей группы получали, кроме железа и аскорбино­вой кислоты, витамин B1 и B6; больные четвертой груп­пы, кроме препаратов железа, получали витамин B12 и фолиевую кислоту; больные пятой группы получали сульфат меди. Во всех 5 группах, были практически одинаковыми скорость прироста гемоглобина, продол­жительность лечения до нормализации гемоглобина, средний прирост содержания железа.

4. Лечить железодефицитную анемию следует в ос­новном препаратами для внутреннего приема. Препа­раты железа для инъекций следует применять лишь по специальным показаниям. Это связано с рядом об­стоятельств. Прежде всего препараты железа для па­рентерального введения (феррум-Лек, ектофер) неред­ко дают аллергические реакции. Описаны тяжелые реакции вплоть до смертельного анафилактического шока. Реакции бывают особенно тяжелыми при вну­тривенном введении лекарств. Кроме того, при внутри­мышечном введении препаратов железа нередки ин­фильтраты в местах введения лекарства, нередки абс­цессы в ягодичной области. В гематологической клинике приходится нередко наблюдать развитие тя-

желых осложнений в тех случаях, когда препараты же­леза для парентерального введения применяли не при железодефицитных анемиях, а при других гипохром­ных анемиях, при которых содержание железа в орга­низме повышено, например, при талассемиях или реже при анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов. Ошибочное применение при этих формах препа­ратов железа для инъекций может привести к тяже­лым последствиям; избыточное количество железа у этих больных откладывается в печени, поджелудочной железе, мышце сердца, надпочечниках, половых орга­нах и приводит к картине тяжелого сидероза. При ошибочном назначении препаратов железа внутрь про­исходит небольшое всасывание избытка железа и ни­когда не наблюдается тяжелых последствий.

Лечение препаратами железа должно начинаться лишь после того, как врач убедился, что речь идет о железодефицитной, а не о другой форме анемии. Неод­нократно приходилось наблюдать, что препараты же­леза назначали врачи при В12-дефицитных анемиях, при различных формах гемолитических анемий, при апластическом синдроме. При этих болезнях в боль­шинстве случаев имеет место избыток железа в орга­низме и препараты железа не показаны.

Препараты железа для внутреннего примене­ния многочисленны, однако не все они одинаково эф­фективны и хорошо переносятся. В основном в настоя­щее время применяются соли двухвалентного, закисного железа, так как всасываются они значительно лучше.

Широко использовавшийся ранее препарат — же­лезо, восстановленное водородом (Ferrum reductum), — в настоящее время практически не применя­ется. Этот препарат исключен из фармакопеи многих стран мира в связи с частыми побочными явлениями при его приеме (рвота, боли в животе, поносы), а так­же в связи с невысокой эффективностью. Препараты двухвалентного железа всасываются во много раз луч­ше. Очень плохо всасываются препараты трехвалент­ного железа. Всасывание препаратов железа усилива­ется в присутствии аскорбиновой, а также янтарной кислоты.

Хорошо всасывается железо, входящее в состав сульфата, лактата. Сульфат железа является состав­ной частью отечественного препарата феррокаль. В 1 таблетке феррокаля содержится 0,2 г сульфата железа (44 мг железа), 0,1 г фруктозодифосфата и 0,02 г церебролецитина. Фруктоза способствует более активному всасыванию железа. Препарат выпускается в виде драже в оболочке. Препарат высокоэффективен и хорошо переносится.

Ферроплекс (ВНР) состоит из сульфата железа и аскорбиновой кислоты, хорошо переносится. Его единственным недостатком является малая доза желе­за в одной таблетке (50 мг сульфата железа —11 мг железа). Препарат выпускается в таблетках в обо­лочке.

Конферон (ВНР) содержит 250 мг сульфата железа (51 мг железа). Выпускается в капсулах, в ко­торых также содержится натриевая соль янтарной кислоты, усиливающая всасывание. Препарат хорошо переносится.

Лактат железа входит в состав отечественного пре­парата гемостимулин, который содержит 250 мг лактата железа (51 мг железа). Однако, кроме лактата железа, в гемостимулин входит сухой гематоген, суль­фат меди. Таблетки крупные, без оболочки, неприят­ные на вкус; многие больные их плохо переносят. У значительного числа больных (около 40%) наблю­даются диспепсические расстройства.

Лактат железа входит также в препарат фитоферролактол, который содержит достаточную для лечения дозу железа, однако препарат не должен при­меняться, так как фитин, входящий в том же количе­стве в таблетку, резко нарушает всасывание железа. Непригоден для практики препарат коферид, содержа­щий соль трехвалентного железа.

Хорошо всасывается железо из формы глицинсульфата. Глицинсульфат железа входит в состав препара­та орферон, выпускаемого югославской промышленно­стью.

Хлорид железа является составной частью препара­та сироп алоэ с железом. Инструкции рекомендуют использовать 1/2—1 чайную ложку на прием. Чайная ложка содержит 10 мг хлорида железа, т. е. 2,5 мг же­леза. Доза очень мала, препарат плохо всасывается; часто возникают диспепсические расстройства, поэто­му применять препарат нецелесообразно.

Ферамид — комплексное соединение железа с амидом никотиновой кислоты. Используют в педиат­рической практике; побочные явления при приеме ферамида наблюдаются редко. Недостатком является ма­лая доза железа в крупной таблетке (0,1 г).

Ферроцерон — натриевая соль орто-карбоксибензоил-биоциклопентадиенил железа. В таблетке, со­держащей 0,3 г лекарства, содержится 40 мг железа. Препарат по эффективности соответствует феррокалю, однако при его приеме наблюдаются диспепсические расстройства и небольшая дизурия. Препарат окраши­вает мочу в ярко-красный цвет. Сложность структуры ферроцерона обусловливает его высокую стоимость.

Югославская промышленность выпускает два пре­парата железа с пролонгированным действием. Эффек­тивность ферро-градюмета связана со своеоб­разным строением нерастворимой таблетки, из лакун которой через мелкие отверстия постепенно поступает железо. Железо в феоспане располагается в мел­ких капсулах, помещенных в большие капсулы. Ско­рость растворения мелких капсул неодинакова, что и определяет пролонгированный эффект всасывания. В обоих препаратах железо двухвалентное и находит­ся в форме сульфата.

Доза препаратов железа должна быть достаточной для получения эффекта, но не избыточной, чтобы не вызвать у больного диспепсических расстройств. Феррокаль (или гемостимулин) дают по 2 таблетки 3 раза в день. Оба препарата целесообразно назначать вмес­те с аскорбиновой кислотой (0,1—0,2 г на прием), а не соляной, как это часто рекомендуется. Препараты железа лучше давать до еды, так как при этом они лучше всасываются. При плохой переносимости перроральных препаратов железа их можно давать во время или после еды, но всасывание их при этом ухуд­шается. Не следует запивать препараты железа чаем, так как танин, содержащийся в чае, образует с желе­зом соединение, которое не всасывается [Disler et al., 1975; De Alarcon et al., 1979]. Ферроплекс, учитывая меньшее количество железа в этом препарате и хоро­шую его переносимость, может быть рекомендован в большей дозе —8—9 таблеток в сутки. Доза конферона такая же, как феррокаля, —6 капсул в сутки. Ферроплекс и конферон не требуется назначать в со­четании с аскорбиновой кислотой, так как ферроплекс содержит аскорбиновую кислоту, а конферон — соль янтарной кислоты.

Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно. Клинические признаки улучшения появля­ются значительно раньше, чем происходит нормализа­ция уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость.

Подъем уровня ретикулоцитов отмечается на 8—12-й день от начала лечения. Содержание гемоглобина чаще всего начинает расти через 3—3,5 нед. от на­чала лечения. Не следует ждать постепенного подъема гемоглобина сразу после начала применения препара­тов железа. Следует предупредить больных, что эф­фект от лечения препаратами железа проявляется не в первую и даже не во вторую неделю и часто насту­пает скачком. У большинства больных полная норма­лизация уровня гемоглобина, эритроцитов, нейтрофи­лов наступает обычно к исходу 4-й или 5-й недели от начала лечения.

Не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроци­тов — основное правило. В этот период после недель­ного перерыва содержание железа сыворотки остается сниженным, хотя чаще всего оно ненамного выше ис­ходного уровня. При помощи десфералового теста и определения ферритина сыворотки было установлено, что нормализация гемоглобина — это еще не нормали­зация запасов железа. Необходимо продолжение ле­чения препаратами железа для пополнения его запа­сов. Мы рекомендуем после полной нормализации уровня гемоглобина проводить курс, закрепляющий результаты лечения. Больному назначают тот же пре­парат, который он получал до этого, но в значительно меньшей дозе, например, феррокаль в дозе 2 таблетки в сутки или ферроплекс в дозе 3 таблетки в сутки. Та­кое лечение рекомендуется проводить в течение 3 мес. У ряда больных нормализация уровня железа насту­пает через 2 мес, но чаще запасы железа становятся нормальными позже.

После такого курса лечения в случае продолжаю­щейся кровопотери рекомендуется в течение несколь­ких дней месяца возмещать то количество железа, которое было потеряно сверх возможности всасывания железа из пищи. Так, при продолжающихся обильных и длительных менструальных кровопотерях после окончания менструации рекомендуется в течение 6—7 дней назначать препараты железа (феррокаль по 2 таблет­ки в день или ферроплекс по 3 таблетки вдень). Такое лечение можно проводить в течение полугода. В случае продолжающихся больших кровопотерь после этого рекомендуется в течение месяца каждого года прово­дить профилактические курсы лечения препаратами железа. Дозы зависят от величины кровопотери, со­держания гемоглобина и железа сыворотки. При на­личии грыжи пищеводного отверстия и кровопотери из эрозий кардиального отдела желудка у пожилых лю­дей рекомендуется после окончания ударного курса лечения препаратами железа и нормализации уровня гемоглобина провести трехмесячный курс, закрепляю­щий результаты лечения, а затем в определенные дни месяца (например, первая неделя месяца) постоянно принимать препараты железа.

Перенесенная в прошлом операция — резекция 2/3 желудка — не является основанием к назначению препаратов железа для инъекций. После операции по Бильрот I, при которой двенадцатиперстная кишка не выключена, всасывание препаратов железа происходит так же, как в норме. У лиц, перенесших в прошлом операцию с выключением двенадцатиперстной кишки (Бильрот II), также нередко удается получить эффект от энтерального лечения препаратами железа, хотя при недостаточной их э4)фективности в течение 5—6 нед и при доказанном отсутствии энтеральной кровопотери может быть поставлен вопрос о лечении препаратами железа для инъекций. Инъекционную терапию назна­чают лицам, перенесшим гастрэктомию, обширные ре­зекции тонкой кишки, а также лицам, страдающим тяжелыми энтеритами с нарушением кишечного вса­сывания.

Для парентерального введения железа в на­шей стране используется в основном три препарата: феррум-Лек, ектофер и фербитол. В отличие от пре­паратов для внутреннего приема железо в инъекцион­ных препаратах всегда в трехвалентной форме.

Феррум-Лек для внутримышечного введения — соединение окиси трехвалентного железа с полиизомальтозой (низкомолекулярное производное полисахарида декстрана). В 1 ампуле (2 мл) феррум-Лек для внутримышечного введения содержится 100 мг железа. От места инъекции железо распространяется по лимфатической системе.

Феррум-Лек для внутривенного введения — колло­идный раствор, в котором железо связано с натрий-сахаратным комплексом. Железо медленно освобожда­ется из комплекса. В 1 ампуле (5 мл) содержится 100 мг железа.

Общую дозу препарата для внутримышечного вве­дения (в ампулах) рассчитывают по формуле:

К•(100—6Д)•0,0066,

где К — масса тела больного (кг), Д — содержание гемоглобина (г/л). Рекоменду­ется вводить препарат по 2 мл ежедневно или через день.

При расчете количества ампул феррум-Лек для внутривенного вливания также можно пользоваться приведенной выше формулой, но обычно в первый день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во второй день — ампулу (5 мл), в 3-й день —2 ампулы (10 мл —200 мг железа). После 3-го дня рекомендуется приме­нять препарат 2 раза в неделю по ампуле до достиже­ния общей дозы.

Ектофер — сорбитовый цитратный комплекс же­леза. Отечественный препарат фербитол также пред­ставляет собой сорбитовый комплекс железа. В одной ампуле обоих препаратов в 2 мл содержится 100 мг железа. Установлено, что 60% железа, введенного в виде препарата ектофера внутримышечно, через 3 ч после инъекции проникают в кровь. Препарат ектофер менее аллергенен, чем феррум-Лек, однако и этот пре­парат иногда вызывает тяжелые аллергические реак­ции и нередко вызывает образование инфильтратов на месте инъекции. В табл. 3 показан расчет дозы екто­фера и фербитола в зависимости от массы тела боль­ного и степени анемии.

Недостаточная эффективность лечения препарата­ми железа при железодефицитной анемии говорит ли­бо о продолжающейся кровопотере, либо о какой-то редкой форме железодефицитной анемии (например, изолированный легочный сидероз), требующей серь­езного исследования, либо у больного диагноз постав­лен неверно и имеется избыток железа в организме, а не недостаток его, несмотря на гипохромию эритро­цитов.

Таблица 3. Расчет дозы ектофера и фербитола

При лечении легочного сидероза и синдрома Гудпасчера речь идет, с одной стороны, о железодефицит­ной анемии, трудно поддающейся терапии, но требую­щей железозаместительного лечения, с другой — о тя­желом, по-видимому, аутоиммунном заболевании, тре­бующем серьезной иммунодепрессивной терапии.

Лечение преднизолоном оказывает определенный эффект при изолированном легочном сидерозе, но бы­вает значительно эффективным при синдроме Гудпасчера, хотя у некоторых больных лечение оказывается успешным [Алмазов В. А. и др., 1972]. По нашим дан­ным, несомненный эффект оказывает сочетание лече­ния преднизолоном с антикоагуляптными препаратами (гепарин, курантил), с иммунодепрессантными препа­ратами (азатиоприн, циклофосфан). Доза циклофос­фана —400 мг через день, на курс 8—10 г. Естествен­но, что лечение иммунодепрессантными препаратами должно проводиться под контролем белой крови. При снижении количества лейкоцитов до 2,5•10⁹/л лечение циклофосфаном должно быть временно прекращено. За последнее время появились работы, в которых по­казана эффективность комбинированного лечения мас­сивным плазмаферезом в сочетании с иммунодепрессантной терапией [Rossen et al., 1976; Johnson et al., 1978]. При помощи плазмафереза из плазмы выводят­ся наработанные антитела, а иммунодепрессантные препараты ограничивают производство новых. Не сле­дует забывать о необходимости применения препаратов железа. Остается открытым вопрос о применении десферала, выводящего из организма железо. Ясно, что этот препарат не может оказать лечебного действия в отношении анемии; более того, он выводит из организ­ма необходимое для эритропоэза железо. Однако если десферал может мобилизовать железо, которое откла­дывается в виде гемосидерина в макрофагах в легких, в дальнейшем может уменьшаться опасность фиброза легочной ткани. Лишь в одной работе было показано, что у больной с изолированным легочным сидерозом после введения десферала с мочой выделилось больше железа, чем до введения десферала. Однако известно, что десферал мобилизует железо, которое выходит из клеток. В связи с тем что из макрофагов легких желе­зо не может выходить, представляется маловероятной возможность удаления при помощи десферала железа из легочной ткани.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав