АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОПОТЕРЕЙ В ЗАМКНУТЫЕ ПОЛОСТИ И НАРУШЕНИЕМ РЕУТИЛИЗАЦИИ ЖЕЛЕЗА

Наиболее трудно диагностируются желе­зодефицитные анемии, связанные с кровопотерями в замкнутые полости, когда содержание гемоглобина снижается, создается впечатление, что имеется крово­течение, но подтвердить это предположение не удает­ся. Такие кровопотери имеются при гломических опу­холях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Таков же механизм развития анемии при изо­лированном легочном сидерозе. Кровотечения эти ча­ще бывают периодическими, например при эндомет­риозе в период менструаций. В макрофагах распада­ются эритроциты и гемоглобин, при этом освобожда­ется железо, которое входит в состав гемосидерина. Утилизация железа при этом отсутствует, в результате чего развивается железодефицитная анемия, несмотря на то, что содержание железа в организме практиче­ски не уменьшено. Udoji, Husain (1978) описали слу­чай гипохромной анемии, связанной с дефицитом же­леза у больной гипернефроидным раком; в патогенезе этой анемии главным был механизм накопления желе­за в опухоли почки и в метастазах.

Гломические опухоли — неэпителиальные опухоли, состоящие как из сосудистых, так и гладкомышечных структур. Кроме того, в этих опухолях обнаруживают­ся овальные или округлые клетки с перинуклеарной зоной просветления. А. К. Апатенко и А. А. Смольянников (1972) пришли к заключению, что гломические опухоли гистогенетически связаны с замыкающими ар­териями, встречающимися в некоторых артериовенозных анастомозах (в легких, плевре, диафрагме, бры­жейке).

По гистологической структуре для анастомозов типа замы­кающих артерий характерно наличие мощного слоя продольно расположенных гладких мышечных клеток между эндотелием и внутренней эластической мембраной. Слой мышечных клеток мо­жет либо окружать просвет сосуда, либо располагаться в виде продольных подушек или валиков, которые выбухают в просвет сосуда и при сокращении могут его закрывать.

Гломические опухоли чаще бывают доброкачест­венными, реже — злокачественными. Чаще всего гло­мические опухоли локализуются в желудке, реже в различных отделах кишечника. Анемия в этих случаях носит обычный постгеморрагический характер и свя­зана с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта. Ее отличает длительный характер, временный и не­постоянный эффект от лечения препаратами железа. Это связано с тем, что количество теряемого с калом железа превышает возможности всасывания железа не только из пищи, но и из лекарственных препаратов. По данным А. А. Смольянникова (1974), гломическая опухоль желудка встречается чаще у мужчин. Обычно опухоль выявляется в возрасте 40—60 лет, а иногда — в юности. Больные жалуются на боли в эпигастраль­ной области, тошноту, рвоту, неустойчивость стула, ощущение дискомфорта в животе. Кровотечения иног­да бывают массивными, однако чаще наблюдаются повторные незначительные кровопотери, приводящие к хронической постгеморрагической анемии. Причиной кровотечения является изъязвление слизистой оболоч­ки желудка над опухолью.

Рентгенологически выявляется дефект наполнения, «ниша» при изъязвлении. По данным В. И. Кузьмина, более чем в трети случаев гломуской опухоли диагно­стируется рак желудка. При фиброгастроскопии выяв­ляется опухоль желудка, однако принадлежность ее к гломическим опухолям может быть установлена лишь после биопсии. У одной из наблюдавшихся нами боль­ных с гломусной опухолью желудка наблюдалась дли­тельная железодефицитная анемия.

Больная Р., 17 лет, поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей. Содержание Нb 72 г/л (7,2 г%), цв. показатель 0,64, ретикулоц. 8,6%. При исследовании энтеральной кровопотери с помощью ра­диоактивного хрома установлено, что больная теряет за сутки с калом до 25-мл крови. Рентгенологически выявлена опухоль же­лудка. Диагноз подтвержден гастроскопически. При биопсии уста­новлен доброкачественный неэпителиальный характер опухоли. Произведена резекция 1/3 желудка. При гистологическом иссле­довании удаленной опухоли установлена гломусная опухоль же­лудка. В настоящее время больная практически здорова.

Гломическая опухоль может локализоваться не только в желудочно-кишечном тракте, но и в брыжей­ке тонкой кишки, в забрюшинном пространстве, в предпузырной клетчатке и толще передней брюшной стенки. В этих случаях явной кровопотери не проис­ходит. Кровь попадает в замкнутую полость, из кото­рой железо практически не реутилизируется.

Л. А. Колпикова и соавт. (1977) описали больную 30 лет с выраженной железодефицитной анемией: НЬ 42 г/л (4,2 г%), эр. 2•10¹²/л, СОЭ 45 мм/ч, цв. показатель 0,6; рецикулоц. 0,3%, тромбоц. 300•10⁹/л. В левом подреберье у больной пальпировалось об­разование, которое было принято за селезенку. Ангиографическое исследование показало смещение вниз селезеночной артерии, от­теснение вниз левой почки, ее сдавление. При лапароскопическом исследовании было выявлено опухолевое образование и небольшое количество асцитической жидкости. Накануне диагностической ла­паротомии у больной возникли боли в левом подреберье, повыси­лась температура, снизилось содержание гемоглобина. При опера­ции в брюшной полости найдено большое количество серозно-геморрагической жидкости, выявлены две кисты-опухоли большого размера (15х8 и 30х18 см), располагающиеся в области ворот селезенки. Кроме этого, были обнаружены многочисленные мелкие кисты в поддиафрагмальном пространстве в области печени, вбли­зи желудка и петель кишок. Причиной внутрибрюшного кровоте­чения был разрыв одной из небольших кист. Большие кисты были удалены.

Причиной анемии, по всей вероятности, является постоянная кровопотеря в кисты с последующим нару­шением реутилизации железа, так как в кистах отсут­ствует система, необходимая для повторного исполь­зования железа для кроветворения.

Эндометриоз — «гормонально-зависимое заболева­ние, сущность которого заключайся в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндо­метрием, но находящейся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Под влияни­ем яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамогипофизарной системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки» (В. П. Баскаков).

Патогенез анемии при эндометриозе может быть различным. У части женщин, страдающих дан­ным заболеванием, эндометриозная полость открыта в полость матки. В этих случаях содержимое эндометриозной полости опорожняется в полость матки во время менструации, что обусловливает большую кровопоте­рю и приводит к развитию обычной хронической пост­геморрагической железодефицитной анемии. В то же время при расположении эндометриоза в теле матки без связи с полостью матки или при эктопическом рас­положении эндометриоза могут быть постоянные кро­воизлияния в замкнутую полость. В этих случаях жид­кость постепенно рассасывается, гемоглобин разруша­ется, а железо повторно не утилизируется. При экто­пическом расположении эндометриоза возможно вскрытие эндометриозной полости в кишечник, бронх и т. д.

Об эндометриозе приходится думать в тех случаях, когда у менструирующих женщин имеется явная же­лезодефицитная анемия без кровопотери из желудоч­но-кишечного тракта и без больших менструальных кровопотерь. При эндометриозе матки наблюдаются сильные боли во время менструаций, продолжающие­ся темно-коричневые выделения из влагалища в те­чение 3—4—5 дней по окончании менструации. При эн­дометриозе яичников может не быть никаких клинических признаков, кроме анемии, во время менструации отмечаются довольно сильные ноющие боли в нижнем отделе живота и пояснично-крестцовой области. Иног­да наблюдается перфорация эндометркозной кисты в брюшную полость.

При эндометриозе кишечника в период менструа­ций у женщин появляются боли в животе, запоры, за­держка отхождения газов, вздутие живота. Все эти явления проходят по окончании менструации. Иногда после этого появляется черный кал или алая кровь. Описан эндометриоз в послеоперационных рубцах и в пупке. В рубце появляются очень болезненные узел­ки и мелкозернистые образования, из которых во вре­мя менструации может выделяться темная кровь.

Для диагностики эндометриоза перешейка, тела матки и труб используют цервикогистеросальпингографию. Этот метод, по дан­ным В. П. Баскакова, дает возможность отдифференцировать эн­дометриоз от подслизистой фибромиомы матки. Ректороманоско­пия и колоноскопия облегчают дагностику эндометриоза кишеч­ника. Для диагностики эндометриоза брюшной полости и таза применяют лапароскопию. Заключительный этап диагностики — гистологическое исследование биопсийного материала.

Изолированный легочный сидероз — сравнительно редкое заболевание, характеризующееся железодефи­цитной анемией, связанной с кровоизлияниями в аль­веолы, в результате чего освобождается железо, кото­рое повторно не утилизируется и откладывается в виде гемосидерина. Изолированный легочный сидероз был впервые описан в 1894 г. Р. Вирховым под названием «бурая индурация легких». При жизни изолированный легочный сидероз впервые был диагностирован Anspach в 1939 г.

Изолированный легочный сидероз чаще встречает­ся у детей. Однако болезнь наблюдается и у взрослых, чаще у молодых. У детей оба пола поражаются одина­ково, среди взрослых болезнь чаще наблюдается у мужчин. Нам приходилось наблюдать больную 48 лет, страдающую изолированным легочным сидерозом.

Этиология и патогенез болезни неизвестны. В ряде работ высказывается предположение о наслед­ственном дефекте эпителия альвеол или эластической ткани легких, обсуждается возможность аллергиче­ских реакций к некоторым вдыхаемым веществам, приводятся данные о возможности аутоиммуноагрессии против базальной мембраны альвеол. В ряде слу­чаев изолированный легочный сидероз сочетается с гломерулонефритом — синдром Гудпасчера.

В большинстве описанных случаев изолированно­го легочного сидероза не удается проследить семейный характер заболевания. Однако Choremis и соавт. (1965) описали это заболевание v двух близнецов как будто бы из однояйцевой двойни. В 1972 г. мы наблю­дали девушку 15 лет, которая несколько лет страдала железодефицитной анемией и умерла при явлениях тяжелой легочной недостаточности, возникшей внезап­но. Ее мать умерла при таких же обстоятельствах за 6 лет до смерти нашей больной. На вскрытии обнару­жена картина изолированного легочного сидероза. Можно предположить (хотя это не доказано патоло­гоанатомическим исследованием), что мать больной также погибла от изолированного легочного сидероза. Beckerman и соавт. сообщили о легочном сидерозе у двух братьев 3 и 6 лет. Thaell и соавт. (1978) наблюда­ли изолированный легочный сидероз у матери и сына. Breckenridge, Rose (1979) описали двух сестер, стра­давших изолированным легочным сидерозом, одна из которых умерла и диагноз был подтвержден на вскры­тии, а у второй удалось добиться ремиссии примене­нием глюкокортикоидных гормонов и иммунодепрессантных препаратов.

Казалось бы, это доказывает наследственный ха­рактер поражения легких, однако нет убедительных данных о нарушении структуры эластической ткани легкого при изолированном легочном сидерозе.

Изолированный легочный сидероз может быть са­мостоятельным заболеванием, а может возникать на фоне таких заболеваний, как системная красная вол­чанка, синдром Вегенера, ревматоидный полиартрит. Имеется много данных об аутоиммунном характере поражения почек при синдроме Гудпасчера: в некото­рых случаях речь идет об антителах, обнаруживаемых на поверхности клубочков, в некоторых случаях, наи­более тяжелых, — о выявлении в плазме иммунных комплексов.

В ряде работ антитела были обнаружены как на поверхности базальной мембраны альвеол и клубоч­ков, так и в плазме больных. В ряде случаев синдрома Гудпасчера в плазме удается обнаружить антитела, направленные против базальной мембраны клубочков, обработанной ферментом коллагеназой. Возможно, что для выявления антител к мембране альвеол необ­ходима также предварительная обработка легочной ткани каким-либо ферментом.

Сложен вопрос о взаимоотношении изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера. Интерес­но, что при изолированном легочном сидерозе без по­ражения почек Yum и соавт. (1977) обнаружили IgA на поверхности клубочков. Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз и синдром Гудпас­чера — это единый синдром с различной степенью по­ражения легких и почек в зависимости от количества антител. В то же время нельзя исключить различной антигенной направленности антител. Было высказано предположение, что различие между изолированным легочным сидерозом и синдромом Гудпасчера касает­ся точки приложения антител: при синдроме Гудпас­чера это базальные мембраны альвеол и клубочков, а при изолированном легочном сидерозе — альвеоляр­ные клетки, ответственные за целостность базальной мембраны. Вероятно, представление о значительно большей доброкачественности изолированного легоч­ного сидероза и строгой фатальности синдрома Гуд­пасчера не всегда соответствует действительности. Мы наблюдали летальный исход при изолированном легоч­ном сидерозе, и вполне благоприятное и длительное течение при сочетании изолированного легочного сиде­роза с поражением почек.

Анемия при синдроме Гудпасчера и при изолиро­ванном легочном сидерозе скорее всего связана с поте­рей железа в участки организма, лишенные способности мобилизовать это железо для повторной утили­зации. Железо вначале откладывается в эпителии аль­веол и захватывается макрофагами; далее оно частич­но теряется с мокротой, а частично проникает в лим­фатические узлы средостения, где и откладывается. Остается открытым вопрос, можно ли мобилизовать это железо, используя десферал. В костном мозге ко­личество железа снижается, количество сидеробластов уменьшается. Развивается обычная железодефицитная анемия.

Наиболее характерными клиническими при­знаками болезни являются кашель, иногда с выделе­нием кровянистой мокроты, кровохарканье иногда мо­жет быть выраженным, однако бывают случае изоли­рованного легочного сидероза без кровохарканья. Наиболее существенным клиническим признаком бо­лезни является гипохромная анемия с низким содер­жанием железа, не поддающаяся терапии. Характерно повышение температуры до субфебрильных, иногда фебрильных цифр. Иногда при изолированном легоч­ном сидерозе пальпируется селезенка. По нашим дан­ным, небольшое увеличение селезенки обнаруживает­ся у трети больных с этим заболеванием.

Заболевание может начинаться остро, и тогда больным ставится диагноз двусторонней пневмонии. В легких определяются укорочение перкуторного зву­ка, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Иногда болезнь развивается исподволь, в лег­ких ни перкуторно, ни аускультативно не удается вы­явить изменений. Лишь рентгенологически определя­ются различные изменения в зависимости от фазы и течения болезни. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) у всех больных описывают потерю нормальной прозрачности легких вследствие диффузного сетчато-петлистого уп­лотнения легочной ткани с очаговообразными тенями по ходу сетки. Очаговообразные тени были мелкими (1—2 мм) или более крупными (до 3—4 мм), однотип­ного характера. У части наших больных выявлялись изменения такого же характера, однако не менее поло­вины больных имели лишь незначительные изменения в легких, небольшое усиление легочного рисунка без четких очаговых теней. У этих больных при обостре­нии болезни появлялась рентгенологическая картина очаговой пневмонии.

Мы наблюдали больную 15 лет, у которой в период ремиссии в легких никаких изменений при рентгенологическом исследовании не выявлялось, однако в период тяжелого обострения рентгеноло­гически определялась картина двусторонней тотальной пневмонии. Изолированный легочный сидероз у этой больной был установлен на вскрытии. Больная умерла при явлениях тяжелейшей легочной недостаточности.

При томографическом исследовании, по данным А. Г. Хоменко с соавт., как в задних, так и в передних слоях легких выявляется одинаково равномерное распределение очагово-интерстициальных изменений и диффузно-лобулярная эмфизема. Нередко при изолированном легочном сидерозе обнаруживается увели­чение лимфатических узлов средостения. При синдро­ме Гудпасчера появляются признаки, характерные для почечной патологии: артериальная гипертония, отеки, красная моча, в случае развития почечной недоста­точности возникают тошнота, рвота, поносы.

Лабораторные данные характеризуются прежде всего анемией различной выраженности, опре­деляются признаки, характерные для железодефицит­ной анемии (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз). Цветовой показатель обычно 0,5—0,7. Содержание лейкоцитов нормальное или повышен­ное: отмечается нейтрофилез иногда со сдвигом до ме­тамиелоцитов или миелоцитов. По данным Fairbanks, Beutler, в 12% случаев определяется эозинофилия. Ха­рактерно умеренное повышение количества тромбоци­тов. Снижается содержание железа сыворотки, увели­чивается общая железосвязывающая способность. Для изолированного легочного сидероза характерно резкое нарастание СОЭ, хотя нам приходилось наблюдать от­дельных больных, у которых СОЭ была не выше 20 мм/ч. У части больных отмечается повышение со­держания g-глобулинов сыворотки, у некоторых боль­ных до 40%.

В моче у больных иногда определяется белок, уме­ренная гематурия. Между изолированным легочным сидерозом без поражения почек и синдромом Гудпас­чера с тяжелым прогредиентным течением почечной патологии имеются промежуточные формы болезни, при которых в основном выявляется картина изолиро­ванного легочного сидероза, но имеются небольшие признаки поражения почек: умеренная протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры при нормальной относительной плотности мочи и нормаль­ном уровне креатинина и мочевины [Ярыгин Н. Е. и др., 1980].

В мокроте определяется гемосидерин (в макрофа­гах). При отсутствии мокроты исследуют промывные воды бронхов и находят гемосидерин.

Патологоанатомическая картина. Макроскопи­чески легкие плотные, коричнево-красные. Гистологически в лег­ких картина дегенерации, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол. Капиллярная сеть представлена расширенными и извиты­ми сосудами. Определяются васкулиты и тромбозы, эмболии. Эпи­телий альвеол и межальвеолярные перегородки утолщены. В этих участках содержатся гемосидерофаги, в различных участках опре­деляется значительное количество гемосидерина. Обнаруживаются картина диффузного пневмосклероза, дегенеративные изменения эластической ткани легкого.

Однако указанные изменения не строго специфич­ны для легочного сидероза. Они обнаруживаются при ряде болезней, сопровождающихся кровохарканьем.

Ультраструктурное исследование легких, проведенное Hyatt с соавт. (1972), выявило разрывы в базальной мембране альвеол, в просвете капилляров выявлены дегенеративные эндотелиальные клетки. По данным Gonzallis-Crussi с соавт., отмечены утолщение межальвеолярных перегородок, их отек, отложение фибрина, при­знаки васкулита в этой области, некроз, грануляционные реакции. Как Hiatt с соавт., так и Gonzallis-Crussi с соавт. не обнаружили различий между ультраструктурной картиной изолированного ле­гочного сидероза и других заболеваний, сопровождающихся кро­вохарканьем. Irwin с соавт. (1974) установили, что ингаляция крови приводит к морфологической картине, которая не отличает­ся от картины изолированного легочного сидероза. Donald с со­авт. (1977) нашли разницу между изолированным легочным сиде­розом и ингаляционным артифициальным сидерозом. Наличие фиб­роза альвеолярной стенки — признак изолированного легочного сидероза.

Эти морфологические исследования проводились не только посмертно, но главным образом при откры­той или при пункционной биопсии легкого, которая показана в тех случаях, когда диагноз легоч­ного сидероза вероятен, но требует доказательства.

Больная И., 21 года, была направлена на кафедру гематоло­гии ЦОЛИУв из Института туберкулеза МЗ СССР. С 10-летнего возраста болеет пневмониями, нередки кровохарканья. Содержа­ние гемоглобина периодически снижалось до 35 г/л (3,5 г%), цве­товой показатель 0,4. Содержание железа сыворотки всегда было сниженным. Лечилась препаратами железа с незначительным эф­фектом. В 1976 г. в Институте туберкулеза МЗ СССР были вы­явлены сидерофаги в мокроте. Произведена бронхоскопия с пунк­ционной биопсией легкого. При рентгенографии легких обнаружи­валось понижение прозрачности обоих легочных полей за счет уси­ления интерстициального рисунка и множественных мелких очаговоподобных теней, кое-где сливающихся между собой. Корни легких не расширены. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Больная лечилась глюкокортикоидными гормонами с определен­ным улучшением.

При поступлении в ЦКБ № 2 МПС в ноябре 1979 г. состоя­ние больной удовлетворительное. Жалобы на небольшую одышку, изредка кашель с выделением мокроты с прожилками крови. При осмотре — легкий акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в под­лопаточных областях больше справа мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не пальпируются.

Мокроту больная не выделяла, но исследованы промывные воды бронхов: обнаружены альвеолярный эпителий, макрофаги в небольшом количестве, нафаршированные глыбками синего цвета. В сегментоядерных нейтрофилах также определяются глыбки си­него цвета. ЭКГ — неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФКГ — амплитуда I тона на всех точках снижена, амплитуда II тона в тех же точках увеличена, малые амплитуды III и IV то­на. На всех точках низкоамплитудный веретенообразный систоли­ческий шум, увеличивающийся после нагрузки. Анализы крови: Нb 116 г/л (11,6%), эр. 4,7•10¹²/л, цв. показатель 0,74, СОЭ 32 мм/ч, ретикулоц, 2,6%, тромбоц. 476•10⁹/л, л. 9,6•10⁹/л, п. 7%, с. 65%, э. 4%, лимф. 18%, мон. 6%.

Моча не изменена: LE-клетки не обнаружены. Прямая проба Кумбса отрицательная. Железо сыворотки —10,8 мкмоль/л (60мкг%).

У больной, таким образом, выявлена типичная картина изоли­рованного легочного сидероза. При поступлении в клинику состо­яние удовлетворительное. Однако стойкая одышка, значительные изменения в легких, наличие дефицита железа диктовали необхо­димость назначить больной преднизолон в дозе 15 мг в сутки, азатиоприн в дозе 150 мг в сутки и препарат железа. Состояние больной несколько улучшилось, содержание гемоглобина повыси­лось до 137 г/л (13,7 г%), СОЭ снизилась до 22 мм/ч. Лечение продолжено.

Не всегда, однако, диагноз изолированного легоч­ного сидероза бывает таким простым.

Больной Ш., 20 лет, направлен в клинику с диагнозом: анемия неясного генеза. Болен с 1969 г., когда появилось увеличение лим­фатических узлов, периодически — лихорадка. В 1971 г. стали по­являться гнойники, абсцессы, в связи с чем были проведены гемотрансфузии, после чего больной перенес сывороточный гепатит. С сентября 1976 г. выявляется увеличенная печень и селезенка. С декабря 1977 г. появилась геморрагическая сыпь на голенях, развился полиартрит. С начала 1979 г. отмечается анемия: гемо­глобин периодически снижается до 40 г/л (4 г%) с низким цвето­вым показателем, СОЭ повышается до 70 мм/ч. Стал частым ка­шель, периодически выделяется мокрота с прожилками крови. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. На коже голеней — округлые коричневатого цвета, пятнистые геморрагиче­ские высыпания. Суставы не изменены. Селезенка выступает из подреберья на 8 см, печень на 2 см. В легких жесткое дыхание, хрипов нет.

Анализ крови: НЬ 82 г/л (8,2 г%), эр. 4,8•10¹²/л, цв. показа­тель 0,51, СОЭ 38 мм/ч, ретикулоц. 2,2%, тромбоц. 670•10⁹/л, л. 8,2•10⁹/л, п. 7%, с. 61%, э. 1%, лимф. 29%, мон. 3%. Общий белок 79,6 г/л, g-глобулины 25,2%. С-реактивный белок +++. Сывороточное железо 7,2 мкмоль/л (40 мкг%). В стернальном пунктате — соотношение лейко/эритро 1,2/1 (в норме 3—4/1). В пунктате селезенки патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании легких выявляется по­нижение прозрачности обоих легочных полей за счет усиления мелкоячеистого интерстициального компонента и единичных оча­говых теней. Корни уплотнены. Увеличены лимфатические узлы средостения.

Анализ мокроты на гемосидерин: имеются свободные эритро­циты, альвеолярные макрофаги в большом количестве с глыбками гемосидерина синего цвета. В нейтрофилах гемосидерин.

При радиоизотопном исследовании выявлено умеренное уко­рочение продолжительности жизни эритроцитов t_1/2=15,5 дня без признаков повышенной секвестрирующей способности печени и селезенки.

При исследовании суточной кровопотери из желудочно-кишеч­ного тракта в одной из порций выявлено 6,8 мл крови. За 2 дня до этого у больного появились признаки пневмонии и было крово­харканье; очевидно, часть мокроты с кровью больной проглотил. При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника па­тологии не обнаружено. При пункционной биопсии печени выяв­лена картина хронического активного гепатита.

Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз, также как и геморрагический васкулит, является следствием ак­тивного гепатита.

Больному проводилось лечение преднизолоном по 30 мг в сут­ки с постепенным снижением дозы до 15 мг, азатиоприном (150 мг), курантилом (по 150 мг в сутки), препаратами железа и плаквинилом. Состояние больного значительно улучшилось. При конт­рольном исследовании через 6 мес: Нb 136 г/л (13,6 г%), эр. 4,8•10¹²/л, цв. показатель 0,8; СОЭ 2 мм/ч. Содержание железа сыворотки 24,3 мкмоль/л (135 мкг%). Признаков васкулита нет. Размеры печени и селезенки сократились.

Дифференциальный диагноз изолированного легоч­ного сидероза представляет значительные трудности, так как чаще всего больные попадают в клинику с ди­агнозом железодефицитной анемии неясного генеза и врач предполагает какое-либо кровотечение из желу­дочно-кишечного тракта, но не находит его. Кроме же­лезодефицитной анемии, обращает на себя внимание несоответствие между картиной анемии и изменения­ми, считающимися характерными для воспалительно­го процесса. У больных резко ускорена СОЭ, иногда резко увеличивается количество g-глобулинов и фиб­риногена, появляется С-реактивный белок, характерно повышение количества тромбоцитов.

Легочная симптоматика может быть выраженной или очень незначительной, иногда отсутствует. Однако в анамнезе обычно удается выявить частые бронхиты, пневмонии, кровохарканье, в ряде случаев незначи­тельное. У части наблюдавшихся нами больных крово­харканье в прошлом не наблюдалось. Необходима рентгенография, так как при рентгеноскопическом ис­следовании не удается обнаружить небольшую сетчатость, нередко наблюдаемую при изолированном ле­гочном сидерозе.

Увеличенная селезенка при гипохромной анемии в первую очередь направляет мысль врача в сторону более часто встречающейся талассемии. Однако низ­кое содержание железа сыворотки, ускорение СОЭ, не характерное для талассемии, малое количество сидеробластов в костном мозге заставляют подумать об изолированном легочном сидерозе.

Необходимо многократно исследовать мочу больно­го, так как не всегда в единичном анализе обнаружи­ваются изменения, характерные для хронической фор­мы синдрома Гудпасчера.

Характерным для изолированного легочного сиде­роза является обнаружение в мокроте или в промыв­ных водах бронхов гемосидерина. Следует помнить, что однократное исследование мокроты или промыв­ных вод бронхов может не выявить гемосидерин. В то же время выявление гемосидерина еще не является патогномоничным для изолированного легочного сиде­роза, так как макрофаги с гемосадерином обнаружи­ваются и при митральном стенозе, и при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Все эти заболевания должны быть исключены.

Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к открытой биопсии легкого.

Больная Н., 18 лет, в течение нескольких лет страдала желе­зодефицитной анемией. Содержание гемоглобина снижалось до 75—80 г/л (7,5—8,0 г%), содержание эритроцитов держалось в пределах 3,8•10¹²/л. Отмечалось постоянное нарастание СОЭ до 70 мм/ч. У больной рецидивировали бронхиты и иногда пневмо­нии, почти постоянно отмечалась субфебрильная температура.

При исследовании в клинике рентгенологически выраженных изменений нет, имеется некоторое усиление легочного рисунка. В промывных водах бронхов выявляется гемосидерин, располо­женный в макрофагах. При биопсии легких выявлена картина тя­желого пневмосклероза; при окраске на железо обнаружены сидерофаги. При иммунологическом исследовании (Л. В. Белецкая) на поверхности базальной мембраны альвеол выявлен IgG. Наз­начены преднизолон, азатиоприн и препараты железа. Состояние больной улучшилось.

Больная А., 38 лет, поступила впервые в клинику в 1967 г. с диагнозом анемии неясного генеза, выявленной в 1959 г.: содер­жание гемоглобина падало ниже 80 г/л (8 г%), цветовой показа­тель 0,6. В 1965 г. предполагалась кровоточащая язва желудка, по поводу чего была произведена резекция желудка, однако ане­мия прогрессировала. Появилась высокая температура (37,8—38°С), которая не снижалась в течение длительного периода. От­мечалось повышение артериального давления.

При поступлении в нашу клинику Нb 28 г/л (2,8 г%), эр. 1,37•10¹²/л, цв. показатель 0,61, СОЭ 78 мм/ч, ретикулоц. 3.6%. Железо сыворотки 3,6 мкмоль/л (20 мкг%). Общая железосвязы-вающая способность сыворотки 104,4 мкмоль/л (580 мкг%); про­цент насыщения трансферрина —3,4. В моче обнаруживались эритроциты — до 100 в поле зрения.

С начала 1970 г. — частые пневмонии с периодическими ин­фильтративными высыпаниями в легких. Микобактерии туберку­леза в мокроте и промывных водах бронхов не обнаружены. Вса­сывание радиоактивного железа повышено. Кинетика железа — без отклонений от нормы.

Исследование кровопотери из желудочно-кишечного тракта проводилось многократно, но ни разу кровопотери не выявлено. С 1970 г. больная принимала периодически преднизолон; состояние улучшалось: снижалась температура, несколько повышался уро­вень гемоглобина. После отмены преднизолона появлялись брон­хиты и пневмонии, иногда бывало кровохарканье. В моче посто­янно наблюдаются эритроциты. Содержание креатинина и моче­вины в пределах нормы. Препараты железа давали небольшой лечебный эффект как при приеме внутрь, так и при парентераль­ном введении. Проводилось исследование промывных вод бронхов; в некоторых анализах выявлялся гемосидерин. В Туберкулезной больнице № 1 была произведена биопсия легкого и обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок. При специальной окрас­ке выявлены макрофаги, содержащие железо.

Был поставлен диагноз: синдром Гудпасчера. Доза преднизо­лона увеличена, назначены гепарин и циклофосфан, препараты железа, что привело к ремиссии. Анализ крови: НЬ 110 г/л (11 г%), эр. 3,7•10¹²/л; цв. показатель 0,89, тромбоц. 161•10⁹/л, СОЭ 3 мм/ч. Улучшились анализы мочи, но сохраняется эритроцитурия (7—8 в поле зрения).

В настоящее время под нашим наблюдением нахо­дится больной, у которого дифференциальный диагноз пришлось проводить между синдромом Гудпасчера и лимфосаркомой.

Больной А., 20 лет, почувствовал себя плохо через 1 год после призыва в ряды Советской Армии. При госпитализации вы­явлены умеренная анемия, увеличение лимфатических узлов средо­стения, протеинурия и эритроцитурия. Была произведена пункци­онная биопсия почек; выявлена картина хронического гломеруло­нефрита. В связи с подозрением на лимфосаркому больной пере­веден в онкологический центр. При биопсии лимфатического узла выявлена картина реактивного лимфаденита. Больной переведен для исследования на кафедру гематологии ЦОЛИУв. При поступ­лении в клинику Нb 76 г/л (7,6 г%), эр. 4,9•10¹²/л, цв. показатель 0,46, СОЭ 76 мм/ч, тромбоц. 130•10⁹/л, л. 12,2•10⁹/л, э. 6%, метамиел. 4%, п. 12%, с. 68%, лимф. 8%, мон. 2%.

В моче 0,99% белка, эритроциты 20—40 в поле зрения, ци­линдры гиалиновые 5—6 в поле зрения. Относительная плотность мочи нормальная, содержание креатинина и мочевины крови в пределах нормы. Содержание белка в плазме 79 г/л (7,9 г%), g-глобулинов —36%.

Выяснилось, что в течение последнего года больной часто жалуется на кашель с выделением мокроты. Иногда бывало кро­вохарканье. Промывные воды бронхов при первых трех исследо­ваниях — без особенностей, затем выявлен гемосидерин, который определялся в 4 анализах.

Поставлен диагноз: синдрома Гудпасчера. Начато лечение плазмоферезом (В. М. Городецкий). У больного однократно из­влекалось по 700—800 мл плазмы. Назначены преднизолон, пре­параты железа; состояние больного значительно улучшилось.

Таким образом, постановка диагноза изолирован­ного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера не­редко вызывает большие трудности. Возможно, что разработка иммунологических методов диагностики упростит постановку диагноза.

Лечение изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера представлено на с. 126.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав