АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Дифференциальный диагноз гетерозиготной талассемии приходится проводить с железодефицитной анемией

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талассемии приходится проводить с железодефицитной анемией. Больные наблюдаются много лет, лечатся препаратами железа, однако эф­фекта такая терапия не дает. В этих случаях врач должен в первую очередь подумать о талассемии. Нам неоднократно приходилось наблюдать, когда врачи ставили диагноз железодефицитной анемии таким больным либо в связи с тем, что у женщин были обильные и длительные менструальные кровопотери, либо обнаруживалась ахилия, которую считали при­чиной малокровия.

Особенно сложно бывает в этих случаях поставить диагноз больным, у которых нет гипербилирубинемии и не удается прощупать селезенку. В этих случаях врач должен подумать о талассемии при обнаружении у больного нормального содержания сывороточного железа, при неэффективности лечения препаратами железа в прошлом.

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талас­семии приходится проводить и со свинцовой интокси­кацией. При свинцовой интоксикации, как и при талас­семии, наблюдается гипохромная анемия с высоким содержанием железа, базофильная пунктация эритро­цитов. Однако для талассемии нехарактерны невроло­гическая симптоматика и боли в животе. В то же вре­мя при свинцовом отравлении размеры селезенки нор­мальные, нет многолетнего анамнеза малокровия, отсутствуют указания на подобное малокровие у кров­ных родственников (за исключением тех случаев, ког­да они вместе ели продукты, содержащие свинец).

Мы с Н. А. Дидковским наблюдали мальчика 11 лет, русского, направленного на консультацию в клинику с подозрением на свинцовое отравление. Мать ребенка маляр, работала со свинцовыми красками, у нее была профессиональная инвалидность. Сын, по словам ма­тери, имел контакт со свинцовыми красками.

У ребенка наблюдалась умеренная гипохромная анемия, повышение содержания билирубина 24,4 мкмоль/л (до 1,5 мг%), ретикулоцитов, базофиль­ная пунктация. Осмотр ребенка и матери сразу позво­лил исключить свинцовое отравление: обнаружено увеличение размеров селезенки как у матери, так и у мальчика. Содержание d-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина было нормальным. При просмотре мазков крови выявлена значительная мишеневидность эритроцитов. Была заподозрена гетерозиготная b-талассемия. При электрофорезе гемоглобина у матери и у сына обнаружено повышение содержания гемогло­бина А2.

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талас­семии приходится иногда проводить с эритремией. Это связано с тем, что у больных с гетерозиготной талас­семией на фоне гипохромии при удовлетворительном уровне гемоглобина содержание эритроцитов может повыситься до 6•10¹²/л. При этом обнаруживаются признаки повышенного гемолиза, небольшая гиперби­лирубинемия, анизоцитоз, гипохромия, мишеневид­ность и базофильная пунктация эритроцитов.

Больной В., 42 лет, был направлен на кафедру гематологии ЦОЛИУВ с подозрением на эритремию. Анализ крови: Нb 115 г/л (11,5 г%), 5,8•10¹²/л, цв. показатель 0,59. Отмечалась легкая ик­теричность склер. В подреберье пальпировалась селезенка, в маз­ках выявлена гипохромия, мишеневидность и базофильная пунк­тация эритроцитов. Содержание железа в сыворотке 30,6 мкмоль/л (170 мкг%), билирубина —22,2 мкмоль/л (1,3 мг%) за счет не­прямого. У сына больного также умеренная гипохромия эритроцитов. При исследовании крови обнаружено нормальное содержание гемоглобина F; уровень гемоглобина А2 4,5% у отца и 4,7% у сы­на. Исследование биосинтеза цепей глобина in vitro подтвердило диагноз гетерозиготной b-талассемии. Соотношение между синте­зом a- и b-цепей повышено —1,6.

Мы наблюдали случаи, когда больным гетерозигот­ной b-талассемией ошибочно ставили диагноз эритромиелоза. Основанием для этого было резкое раздраже­ние красного ростка костного мозга, появление мегалобластоидных форм.

Один из больных (армянин 20 лет) поступил в госпиталь в связи с бледностью и небольшой желтушностью. При исследо­вании была обнаружена умеренная гипохромная анемия, неболь­шое увеличение размеров селезенки. Резкое раздражение крас­ного ростка костного мозга, наличие мегалобластоидных форм, небольшой ретикулоцитоз и наличие эритрокариоцитов в перифе­рической крови дали основание заподозрить у больного эритромиелоз. Однако общее удовлетворительное состояние больного, наличие у матери больного гипохромной анемии и увеличенной се­лезенки, отсутствие бластов в костном мозге, значительная гипо­хромия эритроцитов, мишеневидность, наличие базофильной пунктации позволили установить гетерозиготную b-талассемию, которая была подтверждена электрофорезом гемоглобина. Прошло 10 лет. Больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Содер­жание гемоглобина 98 г/л (9,8 г%), цв. показатель 0,6.

Трудности возникают при дифференциальной диа­гностике bd-талассемии в связи с отсутствием повы­шения содержания гемоглобина А2 и при диагностике a-талассемии. В этих случаях заподозрить талассемию помогает характерная клиническая картина болезни, а отсутствие увеличения гемоглобина А2 при повышен­ном гемоглобине F дает основание говорить о bd-талассемии; отсутствие увеличения как гемоглобина Аз, так и фетального гемоглобина заставляет подумать о a-талассемии. Диагноз подтверждается лишь исследо­ванием биосинтеза цепей глобина.

Чаще наблюдается недооценка признаков талассе­мии, и больным гетерозиготной талассемией ставят другие диагнозы. Однако следует отметить, что осве­домленность медицинского персонала о наличии на юге нашей страны талассемии иногда приводит и к ги­пердиагностике талассемии.

Больной Д-я, 13 лет, грузин, школьник. Направлен в клини­ку с диагнозом: талассемия. Основанием для диагноза послужил гипохромный характер анемии, наличие мишеневидных эритроци­тов, нормальное содержание сывороточного железа, националь­ность больного.

При поступлении в клинику состояние больного удовлетвори­тельное. Печень и селезенка не прощупываются. Анализ крови: Нb 80 г/л (8 г%), цв. показатель 0,6; ретикулоц. 0,5%. При прос­мотре мазка выявляется гипохромия и небольшая мишеневид-ность эритроцитов. Железо сыворотки —8,6 мкмоль/л (48 мкг%); нормальное содержание железа, определенное в поликлинике, на­правившей больного, было связано с тем, что исследование про­водилось на фоне приема препаратов железа. Содержание гемо­глобина F и a2 в пределах нормы. При исследовании кала боль­ного обнаружены яйца трех видов глистов: Ankylostoma duodenale, Ascaris lubricoidis и Trichocephalis trichiuris. После прове­денной дегельминтизации и терапии препаратами железа уровень гемоглобина повысился до 150 г/л (15 г%).

В данном наблюдении два признака направили вра­ча по неверному пути — нормальное содержание же­леза, которое было определено в период приема пре­паратов железа, и мишеневидность эритроцитов. Сле­дует отметить, что признак мишеневидности не является специфичным. Мишеневидность — это прояв­ление избыточной поверхности эритроцитов, повышен­ного содержания в них холестерина. Поэтому неудиви­тельно, что мишеневидные эритроциты встречаются не только при талассемии, но в малом количестве и при железодефицитной анемии, а в большом количестве мишеневидные эритроциты обнаруживаются при со­стояниях, протекающих с увеличением содержания холестерина, например при обтурации желчных путей, а также после спленэктомии.

Гипердиагностика талассемии возможна также при выявлении у больного высокого уровня гемоглобина F, который может быть при некоторых наследственных заболеваниях, не связанных с талассемией, а также при некоторых приобретенных формах патологии.

Из наследственных болезней следует отметить на­следственное носительство гемоглобина F — группу наследственных дефектов, при которых у практически здоровых или почти здоровых людей из поколения в поколение передается высокий уровень гемоглобина F (у гетерозиготных носителей —15—25%). При этой болезни нет снижения синтеза р-цепи, как это наблю­дается при b-талассемии, но при рождении не прекра­щается синтез g-цепи глобина. Высокий уровень гемо­глобина F выявляется при некоторых формах гемоглобинопатий. Небольшое повышение содержания ге­моглобина F обнаруживается иногда при болезни Маркиафавы — Микели, при наследственном микро­сфероцитозе [Козинец Г. И. и др., 1980], иногда оно на­блюдается у беременных женщин.

Значительное повышение гемоглобина F отмечается при некоторых опухолевых заболеваниях системы кро­ви и практически у всех больных ювенильным хрониче­ским миелолейкозом — от 20 до 70% [Weatherall et al., 1968]. Содержание гемоглобина F увеличивается иног­да при остром лимфобластном лейкозе у детей до 25% [Sheridan et al., 1976], при эритромнелозе до 42%, хотя у значительной части больных острым лимфобластным лейкозом и эритромиелозом содержание гемоглоби­на F бывает нормальным. Мы наблюдали повышение гемоглобина F до 10—15% у 2 больных парциальной красноклеточной аплазией. Под нашим наблюдением (совместно с А. И. Евдокимовой, Р. Ф. Гарькавцевой и С. А. Лимборской) находилась девочка с острым лимфобластным лейкозом, у которой содержание фе­тального гемоглобина повышалось до 24%. Исследова­ние биосинтеза цепей глобина показало, что дисбаланса в синтезе a- и b-цепей у ребенка нет, соотношение a/b 1,0, что исключало талассемию. Однако наличие дисбаланса в синтезе цепей глобина тоже не является абсолютным доказательством наследственного дефек­та — талассемии. По нашим данным [Лимборская С. А. и др., 1980], соотношение a/b нарушается у больных с низким содержанием ретикулоцитов в перифериче­ской крови, при этом соотношение может напоминать как бета-талассемию, так и a-талассемию.

Следует отметить, что в литературе описан ряд слу­чаев гемобластов с классическим признаком a-талассемии — гемоглобинопатией Н. Впервые гемоглобинопатия Н при остром лейкозе была описана White с соавт. (1960). К настоящему времени известно около 20 таких описаний [Rosenzweig et al., 1968; Lehmann, 1970; Weatherall et al., 1978; Veer et al., 1979]. В 6 слу­чаях был эритромиелоз, в 2 случаях — острый миело­бластный лейкоз. У ряда больных обнаруживался хро­нический миелолейкоз или выявлялись другие опухоли, возникающие из клетки — предшественницы миелопоэза. У больных обнаруживался дисбаланс в синтезе цепей глобина. В сообщении Veer с соавт. (1979) соот­ношение a/b составило 0,049, было нарушено также образование мРНК, кодирующей a-цепь глобина. Са­мым сложным является выяснение вопроса, идет ли речь о приобретении дефекта синтеза глобина, связан­ном с опухолью системы крови, или о случайном соче­тании опухоли с наследственным дефектом, не выявля­емым до того, как человек заболел лейкозом. Дока­зательства приводятся косвенные, основанные на исследовании уровня гемоглобина, эритроцитов и мор­фологии эритроцитов у родственников, а также на сравнении анализов крови больного в период болезни со старыми анализами, сохранившимися у больного. Мы совместно с А. В. Пивником, С. А. Лимборской на­блюдали больного с гемоглобинопатией Н и эритромиелозом, у которого речь шла скорее всего о сочета­нии двух болезней.

Больной Р., 50 лет, находился под наблюдением клиники с 1977 г. До этого был практически здоров. Летом 1977 г. появи­лись слабость, головокружение. При поступлении в клинику обна­ружено увеличение размеров печени и селезенки. Анализ крови: Нb 77 г/л (7,7 г%), эр. 4,3•10¹²/л, цв. показатель 0,53, ретикулоц. 2,5%, тромбоц. 473•10⁹/л. л.8,6•10⁹/л, п. 5%, с. 45%, э. 1%. лимф. 43%, мон. 6%, эритрокариоциты — -404:100 лейкоцитов.

При окраске ярким крезоловым синим в эритроцитах обнару­жены включения нестабильного гемоглобина. При электрофорезе гемоглобина выявлен гемоглобин Н (28%). Обнаружено резкое нарушение синтеза a-цепи (a/b=0,2), что характерно для a-талассемии. Необычным для гемоглобинопатии Н являлось обна­ружение выраженного эритрокариоцитоза периферической крови, а также выявление огромного количества эритрокариоцитов в се­лезенке —88%. В трепанате костного мозга — гиперплазия, повы­шение количества мегакариоцитов, наличие признаков начинаю­щегося фиброза.

Больному была произведена спленэктомия. Масса селезенки 960 г. Состояние больного после операции значительно улучши­лось, содержание гемоглобина повысилось до 90 г/л (9—10 г%), оставалась выраженная гипохромия — цветовой показатель 0,63. В июне 1979 г. состояние больного вновь ухудшилось. Значительно увеличились размеры печени. При повторной госпитализации Нb 60 г/л (6 г%), эр. 3,2•10¹²/л, цв. показатель 0,56, СОЭ 3 мм/ч, ретикулоц. 9,2%, тромбоц. 672•10⁹/л, л. 16,1•10⁹/л, бласты 10%, промиелоц. 1%, миелоц. 32%, ю. 4%, п. 19%, с. 20%, лимф. 12%, мон. 2%. Встречаются осколки мегакариоцитов. Эритрокариоциты —1240: 100 лейкоцитов. В костном мозге соотношение лейко/ эритро 0,12/1,0. Количество бластов 3%. В 31% клеток выявляют­ся гранулы железа, кольцом окружающие ядро. Содержание же­леза сыворотки нормальное. Изменений в кариотипе не выявлено.

Приведенные данные говорят о наличии у больного хрониче­ского эритромиелоза. Содержание гемоглобина Н у больного за 2 года не изменилось. Для решения вопроса о характере взаимо­отношения между опухолью крови и гемоглобинопатией Н иссле­довали показатели крови и биосинтез цепей глобина у сестры, брата и двух дочерей больного. У одной из дочерей была выяв­лена легкая гипохромная анемия с нормальным содержанием же­леза без гемоглобина Н, небольшое нарушение синтеза а-цепи, характерное для а-талассемии. Кроме того, из красных ядерных клеток больного, содержащихся в удаленной селезенке, выделены мРНК, кодирующие глобин, и методом гибридизации показано, что из 4 генов, ответственных за синтез а-цепи глобина, у больно­го имелся лишь 1 ген, что характерно для гемоглобинопатии Н [Шипицина Г. И. и др., 1980]. Такое же исследование проведено для культуры фибробластов. В фибробластах выявлены аналогич­ные изменения, что доказывает наследственный, а не приобретен­ный характер патологии у нашего больного. Таким образом, веро­ятнее всего, больной страдает легкой формой а-талассемии, кото­рая проявилась клинически после того, как развился хронический эритромиелоз.

Трудности в дифференциальной диагностике талас­семий наступают в случаях, когда талассемия сочета­ется с другими болезнями или когда железодефицит­ная анемия сочетается с заболеваниями, при которых увеличивается селезенка.

Больной.3., 23 лет, поступил в клинику в июле 1979 г. с жа­лобами на небольшую слабость. Считает себя больным с мая 1975 г. Во время службы в армии заболел рожистым воспалением голени, после чего развилось выраженное малокровие — содер­жание гемоглобина упало до 35 г/л (3,5 г%). Больной лечился преднизолоном, после чего содержание гемоглобина повысилось до нормы. Повторный криз выявился в 1976 г., когда содержание гемоглобина снизилось до 50 г/л (5 г%), отмечался низкий цвето­вой показатель, ускорение СОЭ, увеличение количества ретикуло­цитов. Выявлялось резкое раздражение красного ростка костного мозга. Содержание сывороточного железа было нормальным. По­вторно был получен эффект от лечения преднизолоном. Повторные гемолитические кризы возникали в 1978 и 1979 гг.

При поступлении в клинику состояние больного вполне удов­летворительное, селезенка не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 0,5 см. Отмечается легкая гипохромная анемия: Нb 110 г/л (11 г%), эр. 5•10¹²/л, цв. показатель 0,66; СОЭ 3 мм/ч, ретикулоц. 3,6%, тромбоц. 488•10⁹/л. В костном мозге резко раздражен красный росток — лейко/эритро 0,85/1,0. При окраске костного мозга на железо обнаруживается большое количество сидеробластов с расположением ферритина вокруг ядра. Сыворо­точное железо —34,2—37,8 мкмоль/л (190—210 мкг%), билиру­бин —20,5 мкмоль/л (1,2 мг%). Гемоглобин F 0,9%, А2—4,2%.

Исследование биосинтеза цепей глобина выявило у больного дисбаланс: соотношение а/b 1,3 (при норме, 1,0). Все эти данные говорят о том, что у больного имеется гетерозиготная бета-талассе-мия. Дед больного по отцовской линии — грек. Однако одной та­лассемией объяснить всю клиническую картину не представляет­ся возможным. Резкое падение гемоглобина до 35 г/л (3,5 г%), эффект от преднизолона дали основание заподозрить у больного аутоиммунную гемолитическую анемию. Проба Кумбса на анти­эритроцитарные антитела была отрицательной, однако при более чувствительной агрегат-гемагглютинационной пробе на поверх­ности эритроцитов удалось обнаружить неполные антитела — аг­глютинины. Таким образом, у больного имело место сочетание ге­терозиготной бета-талассемии с аутоиммунной гемолитической ане­мией в состоянии ремиссии. В случае обострения болезни реко­мендована спленэктомия.

Железодефицитные анемии с увеличением разме­ров селезенки наблюдаются редко. В этих случаях речь идет чаще всего о сочетании железодефицитной анемии с гепатитом или с каким-либо гемобластозом. Увеличение селезенки характерно для изолированного легочного сидероза.

Иногда наблюдается сочетание гетерозиготной Р-талассемии с железодефицитной анемией. Такие со­четания особенно часты у многорожавших женщин и зонах широкого распространения бета-талассемии, напри­мер в Азербайджане, Таджикистане.

Мы наблюдали больную, у которой железодефицит­ная анемия сочеталась с альфа-талассемией.

В клинику для исследования была направлена больная Б., 21 года. Во время беременности (за полгода до болезни) содер­жание гемоглобина снижалось до 70 г/л (7 г%). С юности отме­чаются обильные и длительные менструации.

При поступлении в клинику — явные признаки дефицита же­леза: резкое выпадение волос, ломкость ногтей, желание есть мел. Значительно увеличена селезенка. Анализ крови: Нb 40 г/л (4 г%), эр. 3-10¹²/л, цв. показатель 0,4; ретикулоц. 2,3%. Содержание же­леза сыворотки —4,7 мкмоль/л, билирубин —23,9 мкмоль/л (1,4 мг%) за счет непрямого. В костном мозге резкое раздраже­ние красного ростка: соотношение лейко/эритро 0,2/1,0. Содержа­ние железа в эритрокариоцитах костного мозга снижено.

Диагноз хронической постгеморрагической железодефицитной анемии сомнений не вызывал, однако оставался открытым вопрос о причинах резкого раздражения красного ростка костного моз­га, небольшой гипербилирубинемии, увеличения селезенки. Было начато лечение ферроплексом по 6 таблеток в день. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта при помощи ⁵¹Сг не выявлено. Рентгенологически изменений в пищеводе, желудке и кишечнике не обнаружено. Пробы, характеризующие функциональное состоя­ние печени, без изменений. Для окончательного исключения ге­патита была сделана пункционная биопсия печени. Изменений не выявлено. На фоне лечения препаратами железа содержание ге­моглобина у больной нормализовалось —120 г/л (12 г%), однако цветовой показатель остался очень низким —0,6, так как коли­чество эритроцитов повысилось почти до 6-10¹²/л.

В мазках крови, кроме гипохромии эритроцитов, установлена мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов. Содержа­ние гемоглобина F у больной 0,6%, содержание гемоглобина А2 1,4% как до лечения препаратами железа, так и после. При пов­торном исследовании содержание железа сыворотки (после пяти­дневного перерыва в лечении препаратами железа) —25,2 мкмоль/л (140 мкг%). Заподозрена a-талассемия. Проведено исследование биосинтеза цепей глобина in vitro (С. А. Лимборская). Соотношение между синтезом a- и b-цепей оказалось резко сниженным (0,44 при норме 1,0), что характерно для a-талассемии. Состояние больной вполне удовлетворительное. Таким обра­зом, у больной имело место сочетание тяжелого дефицита желе­за с легкой формой талассемии. Лечения в этой ситуации требо­вал дефицит железа.

Пренатальная диагностика гомозиготной b-талас­семии целесообразна в тех случаях, когда мать и отец ребенка страдают гетерозиготной b-талассемией. Yvet Wai Kan и соавт. (1977) для пренатальной диагностики воспользовались методом пункции с получением крови из плаценты в период 18—23 нед беременности. Ретикулоциты плода инкубировали с аминокислота­ми, в том числе с лейцином, меченным тритием. Исследовали со­отношение между синтезом b- и g-цепи. В норме соотношение a/b колеблется от 0,068 до 0,094. При гетерозиготной b-талассемии это соотношение несколько снижается —0,037—0,057. При гомо­зиготной b-талассемии b-цепь вообще не синтезируется. Таким образом, метод очень ценен в пренатальной диагностике гомози­готной b-талассемии, однако иногда вызывает осложнения — кро­вотечения из пупочного канатика и амнионит.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав