АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сердечно-сосудистой системы.

1. Активный ревматический процесс или если с момента обострения прошло не менее 2-х лет.

2. Наличие признаков нарушения кровообращения (XCH_I–XCH_III), независимо от характера порока.

3. Комбинированные пороки сердца (митрально-аортальный, митрально-трикуспидальный, митрально-аортально-трикуспидальный).

4. Сочетанные пороки сердца (сочетанный митральный порок, сочетанный аортальный, сочетанный трикуспидальный).

5. Пороки с наибольшей нагрузкой на левый желудочек (резко выраженная недостаточность митрального клапана, аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана).

6. Пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца (трикуспидальный, митрально-трикуспидальный, митральный стеноз II – IY степени).

7. Все пороки с легочной гипертензией II, III степени.

8. Пороки с тахиаритмией – частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

9. Пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом.

10. Стеноз устья аорты со стенокардической болью.

11. Коарктация аорты.

12. Коарктация аорты с постстенотической аневризмой.

13. Дефект межжелудочковой перегородки, особенно при высоком, обратном сбросе крови.

14. Стеноз легочной артерии.

15. Цианотические формы врожденных пороков (тетрада, пентада Фалло, комплекс Эйзенменгера).

16. Оперированное сердце – неадекватная комиссуротомия (площадь отверстия менее 3,5 кв.см), травматическая недостаточность клапанов, рестеноз, митрально-аортальная и митрально-аортально-трикуспидальная комиссуротомия, паллиативная коррекция врожденного порока, неполная хирургическая коррекция, хирургическая коррекция, выполненная в позднем возрасте при симптомах легочной гипертензии).

Вынашивание беременности можно признать допустимым при I и II степени риска (см. схему Л.В. Вининой) лишь при условии качественного диспансерного наблюдения и стационарного лечения в “критические ” периоды в специализированном отделении. При III и IY степени риска вынашивание беременности категорически противопоказано.

III. Третьей задачей госпитализации является проведение курса терапии.

У беременных, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности, лечение проводится препаратами, улучшающими метаболические процессы в миокарде (панангин, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, курантил, витамины, эссенциале) и антибиотиками пенициллинового ряда. Продолжительность курса 10-14 дней. У беременных с наличием признаков нарушения кровообращения в комплекс терапии включаются сердечные глюкозиды; при наличии активности ревматического процесса – кортикостероиды. Продолжительность курса индивидуальна – до нормализации клинико-лабораторных показателей. Прерыванию беремен-ности по медицинским показаниям должен предшествовать курс полноценной активной терапии основного заболевания.

Второй «критический» период соответствует сроку беременности 26-34 недели – период максимальных гемодинамических нагрузок (максимальный прирост ОЦК, ударного и минутного объемов, увеличения работы сердца). Этот период опасен развитием и прогрессированием нарушения кровообращения. Беременная подлежит повторной госпитализации в специализированное отделение.

Задачами госпитализации являются:

1. Клиническое обследование и уточнение терапевтического диагноза (последний может меняться с развитием беременности).

2. Проведение профилактического (10-14 дней) или терапевтического (при неустойчивой компенсации или наличии нарушений – более длительное время) курса лечения.

3. Решение вопроса о допустимости дальнейшего вынашивания беременности. Прерывание беременности в данном критическом периоде нежелательно. Беременность должна быть прервана только при выраженных нарушениях кровообращения или активности процесса, в случае отсутствия эффекта от кардиальной терапии, чаще путем кесарева сечения.

В случае выявления в данном критическом периоде акушерских осложнений госпитализация осуществляется в отделении патологии беременных.

Третий критический период начинается в сроке 35-36 недель и продолжается до родоразрешения; опасен развитием или прогрессированием нарушений кровообращения. Основное значение при этом имеют механические нагрузочные факторы – высокое стояние дна матки, приводящее к затруднению легочного кровотока; снижение функции диафрагмы – дополнительного двигателя кровообращения; изменение положения сердца и магистральных сосудов; нарастание массы тела.

Дородовая госпитализация осуществляется в сроке 35 недель в отделение патологии беременных. Разумеется, кроме трех обязательных госпитализаций, беременная женщина должна быть помещена в специализированный стационар при любых сроках беременности в связи с ухудшением ее состояния, нарастанием явлений сердечной недостаточности или активизации ревматического процесса. При развитии акушерских осложнений госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных с момента их развития, в любые сроки беременности.

Дородовая госпитализация в третьем «критическом» периоде имеет целью:

1. Уточнение терапевтического диагноза (активность ревматического процесса, наличие и степень нарушения кровообращения).

2. Проведение третьего курса профилактического лечения.

3. Определение состояния плода.

4. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

5. Определение акушерской тактики (решение вопроса о сроках и способах родоразрешения).

В связи с возрастанием нагрузки на сердечно-сосудистую систему на завершающих этапах гестационного процесса, у ряда беременных возникает необходимость в досрочном родоразрешении в сроке 35-37 недель беременности.

Показаниями к досрочному родоразрешению при сердечно-сосудистой патологии являются:

1. Активность ревматического процесса (А₁-А_III).

2. Наличие признаков нарушения кровообращения, независимо от характера порока (XCH₁-XCH_III).

3. Нарастание легочной гипертензии.

4. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

5. Поздний сочетанный гестоз.

6. Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая гипоксия плода.

Досрочное родоразрешение должно проводится после курса лечения на фоне стабилизации состояния больной. Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально с учетом терапевтического диагноза, состояния плода, наличия акушерских осложнений. Наиболее бережным способом родоразрешения большинства беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является родоразрешение через естественные родовые пути. При этом непременным условием течения родов является их физиологический характер.

Вместе с тем, у ряда беременных с патологией сердца имеются абсолютные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке. При всей серьезности прогноза, связанного с опасностью абдоминального родоразрешения у данного контингента беременных, роды у них представляют несравненно больший риск, из-за резкого возрастания нагрузки на сердечно-сосудистую систему уже с началом первых схваток.

Показания к плановой операции кесарева сечения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

1. Тяжелое, прогрессирующее на фоне лечения нарушение кровообращения (XCHIIБ-III).

2. Ревмокардит (активность ревматического процесса AIII).

3. Подострый септический эндокардит.

4. Коарктация аорты при наличии высокой артериальной гипертензии.

5. Аневризма аорты.

6. Полная атрио-вентрикулярная блокада.

7. Наличие искусственного водителя ритма.

8. Состояние после операции на сердце при наличии сердечной недостаточности и отсутствии должного эффекта от медикаментозной терапии; а так же при неудовлетворительных результатах оперативного лечения – рестеноз, травматическая недостаточность клапанов.

9. Тяжелые пороки сердца с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца, признаками левожелудочковой недостаточности - предпочтительней кесарево сечение.

10. Сочетание заболеваний сердечно-сосудисой системы, требующих выключение потуг, с акушерской патологией (тазовое предлежание плода, СЗРП, недоношенность, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез).

11. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и осложнений течения родов (аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода). – в экстренном порядке.

Следует отметить крайнюю нежелательность абдоминального родоразрешения при пороках сердца с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца, особенно при наличии легочной гипертензии и томбоэмболических проявлений (митральный стеноз, митрально-трикуспидальный стеноз, изолированный порок трехстворчатого клапана). При данных формах пороков большой объем крови из маточных сосудов, в результате быстрого сокращения опорожнившейся матки, перемещается в циркуляторное русло, создавая “гемодинамический удар”, приходящийся непосредственно на пораженные отделы сердца. Наиболее щадящим методом разрешения в данных случаях является родоразрешение через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов.

При тяжелых пороках сердца с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца (выраженная недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз) кесарево сечение является наиболее щадящим способом родоразрешения по нескольким мотивам. Во-первых, оно занимает мало времени родоразрешения и в меньшей степени, чем роды через естественные родовые пути, утомляет левый желудочек. Во-вторых, при этой операции, несмотря на то, что создается мощная «гемодинамическая волна» из быстро сокращающейся опорожненной матки, кровь направляется к правым отделам сердца, и тем самым “амортизируется” увеличение нагрузки на левый желудочек.

Роды (I и II периоды) являются четвертым критическим периодом. Родовая боль, психоэмоциональное и физическое напряжение, родовой стресс, резко усугубляют гемодинамические нарушения. Частота сердечно-сосудистых осложнений (острая левожелудочковая, правожелудочковая недостаточность, тромботические осложнения, асистолия), в том числе и с летальным исходом, в родах и послеродовом периоде значительно выше, чем во время беременности.

Для ведения родов у пациенток с пороками сердца необходимо иметь родильный зал, оборудованный необходимой аппаратурой, позволяющей постоянно контролировать центральное и перефирическое кровообращение, состояние миокарда, дыхание, КОС, сократительную деятельность матки, состояние плода. Кроме этого, необходимо располагать средствами для проведения многокомпонентного обезболивания на всех этапах родов и после них, обязательно проводится катетеризация подключичной или локтевой вены.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 550 | Нарушение авторских прав