АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Течение и принципы ведения беременности и родов при патологии щитовидной железы.

Наиболее частой формой патологии щитовидной железы у беременных является диффузный токсический зоб. Согласно литературным данным, диффузный токсический зоб наблюдается у 0,19-4% беременных; в последние годы наметилась устойчивая тенденция к росту этого заболевания как в популяции, так и среди беременных. В основе патогенеза данной формы патологии лежит диффузная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы и ее гиперфункция, вызывающая выраженные изменения в различных органах и тканях. Клинические симптомы диффузного токсического зоба обусловлены воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов (тироксина и особенно трийодтиронина) на различные виды обмена. Наиболее характерными в клинической картине являются сердцебиение, нарушения сердечного ритма, повышение АД, уменьшение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите, мышечная слабость, увеличение щитовидной железы, субфебрилитет, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенное потоотделение, дрожание конечностей, экзофтальм и ряд других глазных симптомов (Грефе, Мебиуса, Крауса, Штельвага). Для диагностики нарушений функции щитовидной железы, наряду с клиническими симптомами, имеют значение результаты определения в крови радиоиммунологическим методом уровня тиреоидных гормонов. Для беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, характерно значительное повышение содержания в крови трийодтиронина (Т3, норма 1,17-2,5 нмоль/л), свободного и общего тироксина (Т4, норма 62-141 нмоль/л), белковосвязанного йода (БСЙ, норма 394-709 нмоль/л), при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ, норма 0,6-3,8 мМЕ/л). Менее точным методом определения функции щитовидной железы является определение основного обмена, который повышен у больных диффузным токсическим зобом более чем на 25%.

Гипотиреоз – симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов. Выраженные формы гипотериоза носят название микседемы. Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов представлены во всех тканях и органах, симптомы гипотериоза многочисленны и разнообразны. Для гипотиреоза характерны: сухость, бледность и отечность кожи, вялость, сонливость, медлительность, снижение памяти и работоспособности, замедление речи, выпадение волос, ломкость ногтей, прибавка массы, упорные запоры, охриплость голоса, гипотермия, зябкость, брадикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, изменения на ЭКГ (сниженный или отрицательный зубец Т, уменьшение амплитуды QRS, сниженный зубец Р). В крови определяется сниженный уровень Т3, Т4 при повышенном содержании тиреотропного гормона (ТТГ), повышение содержание холестерина.

Врачебная тактика и принципы диспансерного наблюдения при патологии щитовидной железы зависят от формы, степени тяжести заболевания и степени его компенсации и основываются на положении, что данный контингент беременных относится к группе высокого риска перинатальной патологии. В течение беременности у лиц с патологией щитовидной железы имеет место волнообразное изменение ее функционального состояния. В связи с этим целесообразно выделение на протяжении гестационного процесса нескольких «критических» периодов.

Первый «критический» период (6-13 недель) характеризуется усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов (Т3,Т4). В связи с этим у лиц, страдающих диффузным токсическим зобом в первом триместре беременности отмечается обострение заболевания, тем более выраженное, чем тяжелее исходная форма тиреотоксикоза. У лиц же, страдающих гипотиреозом, напротив, отмечается значительное улучшение состояния в первом триместре беременности. Беременные, страдающие нарушением функции щитовидной железы, нуждаются в госпитализации в специализированное отделение в первом «критическом» периоде. Задачами госпитализации являются:

1. Уточнение клинического диагноза (форма патологии, характер течения заболевания, степень компенсации).

2. Решение вопроса о возможности сохранения беременности.

Противопоказаниями к вынашиванию беременности являются:

· Тяжелая форма диффузного токсического зоба.

· Средне–тяжелая форма диффузного токсического зоба. Альтернативой прерыванию беременности при данной форме заболевания является хирургическое лечение, выполняемое в конце I–начале II триместра беременности. Показанием к хирургическому лечению являются также узловые формы зоба.

· Тяжелые формы гипотиреоза (микседема).

· Средне – тяжелая форма гипотиреоза с некомпенсированным течением.

3. Третьей задачей госпитализации беременной в эндокринологическое отделение является лечение заболеваний щитовидной железы при беременности. При определении лечебной тактики следует принимать во внимание возможность неблагоприятного влияния на плод как нарушенной функции щитовидной железы, так и используемых лекарственных препаратов.

Основная часть беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, получает во время беременности лечение йодистыми препаратами – дийодтирозин. Препарат назначают по 0,05 г. 2 раза в день (0,1 г/сут) – при легкой форме; при заболевании средней тяжести дозу увеличивают до 0,15-0,2 г/сут. Применение дийодтирозина прекращают за 2-3 недели до родов.

При тяжелой форме токсического зоба, отказе от прерывания беременности и хирургического лечения, допустимо применение с ранних сроков беременности небольших доз производных тиоурацила – мерказолила. Мерказолил назначают по 0,005–0,01 3-4 раза в день после еды в течение 2-3 недель; после достижения ремиссии – 1 раз в 3-4 дня.

Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щитовидной железы. Для этого беременным следует назначать тиреоидин или комбинацию тиреоидина и трийодтиронина в зависимости от степени тяжести гипотиреоза. Используются следующие препараты 1. Тирокин, L-тирокин 25-100 мг/сут. 2. Тиретом 0,5 –1 таб в сутки. 3. Тиреокомб 0,5 –2 таб. в сутки. Лечение проводится под контролем содержания в крови Т3,Т4, СБЙ, общего состояния беременной. Дозировка препаратов должна изменятся в соответствии с этими показателями и сроком беременности. Не следует полностью прекращать заместительную терапию во второй половине беременности в связи с опасностью истощения щитовидной железы плода, поскольку гипофункция любой эндокринной железы матери приводит к преждевременному развитию и функциональному созреванию одноименной железы плода, направленному на ликвидацию гормонального дефицита в организме матери.

Второй «критический» период – начало его совпадает со сроком беременности 22-24 нед.

При легких формах токсического зоба со второй половины беременности состояние значительно улучшается и у подавляющего большинства беременных спонтанно становится эутиреоидным, сохраняясь таковым до родоразрешения. Это явление можно объяснить увеличением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.

При средне -тяжелой и тяжелой формах токсического зоба у большинства беременных, начиная с 28-30-й недели, формируются явления сердечной недостаточности. У больных развивается выраженная тахикардия, одышка, нарушения сердечного ритма, мерцательная аритмия. Развитие сердечной недостаточности обусловлено наличием предшествующих выраженных дистрофических изменений в миокарде, а также формированием к данному сроку беременности максимальной выраженности гемодинамических нагрузок (максимальное увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, формирование третьего – маточно-плодового плацентарного круга кровообращения). Во втором триместре беременности существенно возрастает потребность в тиреоидных гормонах, развивается относительная йодная недостаточность, возрастают гормоносвязывающие свойства крови, снижается уровень биологически активного свободного тироксина. Эти обстоятельства приводят к значительному ухудшению состояния беременных, страдающих гипотиреозом.

Беременные с тяжелой и средне–тяжелой формой диффузного токсического зоба, любыми формами гипотиреоза нуждаются в плановой повторной госпитализации в эндокринологическое отделение в сроке 26-28 нед.

Задачами госпитализации являются:

1. Уточнение основного диагноза, сопутствующих осложнений.

2. Коррекция проводимого лечения нарушений функции щитовидной железы, сердечной недостаточности. Вопрос о качестве, продолжительности кардиальной терапии решается совместно с кардиологом.

3. В ряде случаев решается вопрос о прерывании беременности в поздние сроки по медицинским показаниям. В случае развития акушерских осложнений (угроза преждевременных родов, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода и т.д.) госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных.

Третья госпитализация (третий «критический» период) беременных с нарушением функции щитовидной железы осуществляется в отделение патологии беременных в сроке 36-37 недель, а в случае развития акушерских осложнений – ранее, с момента их возникновения.

Дородовая госпитализация предусматривает решение следующих задач:

1. Уточнение клинического диагноза.

2. Коррекция (при необходимости) проводимой терапии основного заболевания.

3. Уточнение функционального состояния плода, лечение выявленных нарушений.

4. Выявление и коррекция акушерских осложнений.

5. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.

Показаниями к досрочному родоразрешению при патологии щитовидной железы являются:

1. Тяжелая форма тиреотоксического зоба.

2. Средне–тяжелая форма диффузного токсического зоба при неэффективности проводимой терапии.

3. Любые формы диффузного токсического зоба, осложнившихся развитием сердечной недостаточности.

4. Все формы диффузного токсического зоба, осложнившиеся хронической плацентарной недостаточностью (ХПН) и СЗРП.

5. Тяжелые и средне – тяжелые формы гипотиреоза.

6. Все формы патологии щитовидной железы, осложнившиеся поздним гестозом с тяжелым течением.

Оптимальным способом родоразрешения при патологии щитовидной железы является родоразрешение через естественные родовые пути. Для пациенток с диффузным токсическим зобом характерно быстрое течение родового акта – у большинства рожениц продолжительность родового акта не превышает 6 часов (быстрые и стремительные роды). Основной опасностью течения родов при диффузном токсическом зобе является высокая вероятность родового травматизма матери и плода и акушерских кровотечений в последовом и послеродовом периодах. Развитие акушерских кровотечений обусловлено, отчасти быстрым опорожнением матки при чрезмерной родовой деятельности, отчасти нарушениями в системе гемостаза, которые обычно имеются при патологии щитовидной железы.

Наиболее характерными осложнениями течения родов при гипотиреозе является упорная слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения, что, по-видимому, обусловлено нарушениями в системе нейро-эндокринной регуляции и глубокими метаболическими изменениями в гладко-мышечных клетках миометрия.

Четвертый «критический» период совпадает с 1-2 сутками послеродового периода, когда, как правило, отмечается обострение заболевания щитовидной железы. У женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, отмечается нарастание следующих симптомов: тахикардия, субфебрилитет, повышенное потоотделение, слабость, тремор рук. Симптомы усиливаются в связи с лактацией.

Обострение тиреотоксикоза может быть резко выраженным, вплоть до развития клинической картины тиреотоксического криза. Больная возбуждена, беспокойна, дизориентирована, гипертермия до 40⁰, развивается резкая мышечная слабость, адинамия, парезы, параличи, выраженная тахикардия, чаще–тахисистолическая форма мерцательной аритмии, гипертензия; нередки тошнота, рвота, профузные поносы, кожа красная, теплая, влажная, профузные поты. При смертельном исходе через 36-48 час от начала криза наступает потеря сознания, резкое падение давления, развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легкого). Выраженное обострение заболевания является показанием для подавления лактации и начала лечения мерказолилом.

У родильниц, страдающих гипотиреозом, обострение основного заболевания связано с устранением действия тиреоидных гормонов плода. Данное обстоятельство требует консультации эндокринолога с целью коррекции проводимой терапии, подбора индивидуальной дозы гормонов щитовидной железы. В послеродовом периоде течение гипотиреоза может приобрести характер гипотиреоидного (микседематозного) криза. Состояние больной резко ухудшается, развивается гипотермия, нарастающее торможение ЦНС, брадикардия, гипотония, гиповентиляция с гиперкапнией, нарастающий парез кишечника и смерть больной.

Таким образом, сочетание беременности с той или иной формой патологии щитовидной железы, в подавляющем большинстве случаев является неблагоприятным. Основной задачей диспансерного наблюдения является достижение компенсированного течения основного заболевания на протяжении всего гестационного процесса. Это достигается неоднократной госпитализацией в эндокринологическое отделение, динамической оценкой функционального состояния щитовидной железы в течение всей беременности, проведением адекватной терапии под контролем лабораторных методов исследования, рациональным подходом к решению вопроса о целесообразности вынашивания беременности, своевременным выявлением и коррекцией присоединяющихся акушерских осложнений, рациональным выбором оптимальных сроков и способов родоразрешения. Диспансерное наблюдение больных с патологией щитовидной железы должно осуществляться акушером-гинекологом совместно с эндокринологоми, при непосредственном участии медицинских генетиков, т.к. риск рождения неполноценного потомства достаточно высок.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1763 | Нарушение авторских прав