АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема степени риска беременности и родов при пороках сердца

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для студентов медицинских вузов

по специальности 14.00.01 – акушерство и гинекология

СТАВРОПОЛЬ, 2012

УДК 618.3

ББК 57.16

A 41

Экстрагенитальная патология и беременность.

Учебное пособие для студентов 4, 5, 6, курсов лечебного и педиатрического факультетов – Ставрополь: Изд: СтГМА, 2012, с. 70.

Составители: д.м.н. Аксененко В.А., к.м.н. Можейко Л.Н., к.м.н. Жерновая Н.А., к.м.н. Назарова Т.А., д.м.н.Чумаков П.И.

В учебном пособии представлены материалы по наиболее распространенным в акушерской практике экстрагенитальным заболеваниям: сердечно-сосудистой патологии, заболеваниям почек, эндокринной патологии, заболеваниям печени.

Особое влияние уделено принципам ведения беременности и родов, методам родоразрешения, перинатальной охране плода при экстрагенитальной патологии материи.

УДК 618.3

ББК 57.16

А 41

Рецензенты:

д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии Павлов Р. В.,

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Кубанского государственного медицинского университета Куценко Н.И.

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМА

Ставропольская государственная

медицинская академия, 2012

СОДЕРЖАНИЕ

Беременность и роды при заболеваниях сердца 4

2. Эндокринные заболевания и беременность (сахарный диабет) 21

3. Беременность и роды при заболеваниях щитовидной железы 33

4. Беременность и роды при заболевании почек 41

5. Течение беременности и родов при некоторых заболеваниях печени 58

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЦА

Проблема вынашивания беременности при наличии экстрагенитальной патологии является на сегодняшний день чрезвычайно важной, как для практикующих акушеров-гинекологов, так и для специалистов терапевтического профиля. Изучение состояния здоровья большой группы беременных позволило выявить, что около 70 % из них страдали до наступления беременности хроническими заболеваниями, а 86 % беременных, кроме того, перенесли во время беременности острые инфекционные или гестационные заболевания (анемия беременной, гестационный пиелонефрит, ОРВИ). Практически здоровыми на протяжении всей беременности остаются только около 12 % беременных.

Роль экстрагенитальной патологии в структуре причин материнской смертности в последнее десятилетие становится все более значимой. Это связано, отчасти, с увеличением частоты экстрагенитальных заболеваний у беременных, отчасти, со значительным уменьшением потерь беременных, рожениц и родильниц от прямых акушерских причин. Во многих странах экстрагенитальная патология занимает в настоящее время 1 – 2 место, как среди причин материнской летальности, так и в структуре основных причин перинатальной смертности.

Среди экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной смерти беременных, рожениц, родильниц, первое место занимает сердечно-сосудистая патология, в основном пороки сердца. На их долю приходится 80-85 % случаев смерти от экстрагенитальных причин.

Таким образом, проблема сочетания беременности и заболеваний сердечно-сосудистой системы является чрезвычайно важной. В последние годы взгляд на данную проблему несколько изменился. Если в прошлом, при выявлении у беременной порока сердца, неизбежно вставал вопрос о необходимости прерывания беременности, то в настоящее время специфика этой проблемы привела к необходимости создания специализированных клиник или отделений для оказания квалифицированной помощи этому контингенту беременных. Все чаще, совместно с кардиологами и кардиохирургами, обсуждаются вопросы ведения беременности и родов у женщин с искусственными клапанами сердца, имплантированными водителями ритма, проблема проведения операций на сердце во время беременности, возможности использования условий гипербарической оксигенации в процессе родоразрешения, последствия использования и влияния на плод различных диагностических исследований и лекарственных препаратов.

Рассматривая проблему сочетания беременности и заболеваний сердца, следует иметь ввиду два ее аспекта.

Первый аспект – влияние беременности на течение основного заболевания. При этом следует иметь ввиду, что в период беременности возникают физиологические, обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, связанные с нейро-эндокринными влияниями, действием механических, гемодинамических факторов. Большинство происходящих изменений носят ярко выраженный нагрузочный характер, и лишь небольшая их часть – адаптационный.

К нагрузочным изменениям гемодинамического характера относят:

1. Увеличение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) на 35 – 50 % в течение всего гестационного периода, наиболее выражено с 10-ой по 34-ю неделю беременности; к моменту родов объем ОЦП несколько снижается. Увеличение ОЦП обусловлено преимущественно активацией ренин-ангиотензиновой системы, повышением секреции альдостерона, задержкой натрия и воды.

2. Увеличение объема форменных элементов, в первую очередь эритроцитов, - в целом за беременность на 11 – 40 %; начинается с 10-ой недели и прогрессивно возрастает до 34-ой неделе, т.е. параллельно, но менее выражено, чем увеличение ОЦП. Это приводит к развитию гемодилюции, гидремии, относительной анемии (снижение Ht до 0, 32 – 0, 36, Hb до 110-120 г/л).

3. Увеличение объема внесосудистой и внеклеточной жидкости на 5-6,5 литров, в основном за счет повышения гидростатичекого давления в капиллярах, связано с увеличением ОЦП.

4. Увеличение частоты сердечных сокращений на 15-20 ударов в минуту (максимально в III триместре беременности) – физиоло-гическая тахикардия.

5. Нарастание ударного объема на 30 % происходит интенсивно с 10 по 34 неделю беременности.

6. Главный показатель сердечной деятельности - минутный объем сердца (количество крови, поступающей в одну минуту из левого желудочка в аорту), начинает увеличиваться с 10-ой недели, достигая максимума к 29-32 неделе, превышая исходные показатели на 20-45%.

7. Работа сердца во время беременности увеличивается на 30-50%, достигая максимума к 30-й неделе (в основном за счет повышения работы левого желудочка). К концу беременности и работа сердца и работа левого желудочка постепенно снижаются. Увеличение работы сердца часто сопровождается увеличением его массы на 8-10%, гипертрофией и дилатацией левого предсердия и желудочка у части беременных.

8. Увеличение емкости сосудистой системы за счет формирования третьего круга кровообращения – маточно-плацентарного, сосудов молочных желез.

9. Выраженные колебания артериального давления во время беременности. При ее физиологическом течении артериальное давление обычно снижается на 16-24 неделе, что объясняется депрессорным действием гормонов сформировавшейся плаценты. В последующем АД постепенно повышается (систолическое, пульсовое), превышая уровень установленный до беременности.

К нагрузочным факторам механического характера относятся:

1. Высокое стояние диафрагмы.

2. Ограничение экскурсии легких.

3. Поперечное положение оси сердца и магистральных сосудов.

4. Изменение формы грудной клетки.

5. Увеличение внутрибрюшного давления.

6. Общая прибавка массы.

Действие нагрузочных факторов механического характера наиболее выражено с 36 недель беременности. Ряд развивающихся при беременности изменений непосредственного нагрузочного действия не имеют, но могут отрицательно влиять на деятельность сердечно-сосудистой системы. Таким изменениями являются:

1) Развитие синдрома сдавления нижней полой вены.

2) Нарушения возбудимости и проводимости сердечной мышцы у части беременных, что сопровождается развитием аритмии (экстрасистолии, блокады, пароксизмальной тахикардии). Считается, что развитие аритмии обусловлено возрастающей гемодинамической нагрузкой, изменениями водно-солевого баланса, нейро-эндокринными изменениями.

Указанные выше изменения у большинства беременных не приводят, как правило, к созданию чрезмерной нагрузки на сердце, так как параллельно нагрузочным, формируются адаптационные механизмы, к которым относятся:

1. Снижение периферического сопротивления. Периферическое давление снижается на протяжении всего гестационного процесса и становится наиболее низким (снижается в среднем на 30%) к 28-34 неделе беременности (в период наиболее напряженной работы сердца). В последующие сроки общее периферическое сопротивление хоть и возрастает, но к сроку родов остается на 10 % ниже, чем у небеременных.

2. Повышение венозного давления на нижних конечностях, что отражает процессы депонирования крови в венозной системе. Такое перераспределение следует рассматривать как защитный механизм, служащий для разгрузки сердца.

3. Снижение вязкости крови, гидремия – облегчают реакцию микроциркуляции, повышают интенсивность окислительно-восстановительных процессов.

4. В III триместре беременности плацента из шунтообразного механизма трансформируется в орган-депо, где циркулирует 700-900мл крови, уменьшая степень нагрузки на сердце. Вместе с тем следует отметить, что с началом родовой деятельности матка начинает выполнять роль “периферического сердца”– при каждом ее сокращении в общий кровоток поступает дополнительно 200-500 мл крови. Вследствие этого нагрузка на сердце уже в первом периоде родов возрастает на 85-90 %, во втором - на 140-150 %.

У беременных с тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы адаптационных механизмов оказывается недостаточно для преодоления возникающих изменений. Поэтому беременность следует расценивать как длительную и значительную нагрузку на пораженный орган, а зачастую как фактор риска для жизни беременной. Таким образом, рассматривая первый аспект взаимного влияния беременности и патологии сердца, можно однозначно утверждать, что беременность крайне отрицательно отражается на течении основного заболевания, приводя к активизации ревматического процесса, возникновению или прогрессированию имевшегося до беременности нарушения кровообращения, высокой материнской летальности. Последняя в группе беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы достигает 150-200 на 100 000 живорождений.

Второй аспект проблемы сочетания беременности и заболеваний сердечно-сосудистой системы заключается во влиянии основного заболевания на течение беременности. К сожалению, следует признать, что беременность в этих случаях зачастую протекает патологически. Наиболее типичными осложнениями беременности являются:

1. Невынашивание и недонашивание беременности – частота данного осложнения составляет от 12 до 32 %. Досрочное самопроизвольное прерывание беременности обусловлено состоянием хронической гипоксии у беременной, застойными изменениями в органах малого таза, неблагоприятными условиями имплантации и плацентации, вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия во второй фазе менструального цикла (гипофункция яичников), нередко развивающейся плацентарной недостаточностью с грубыми морфологическими изменениями в плаценте.

2. Поздние гестозы беременных. Частота гестозов при активном реваматическом процессе составляет 37-40%, при пороках, сопро-вождающихся артериальной гипертензией (аортальная недоста-точность, коарктация аорты) достигает 78%. Развитию поздних сочетаных гестозов беременных у данного контингента беременных способствуют латентное течение ревматического гломерулонефрита, хронические циркуляторные и метаболические нарушения, патологическое состояние сосудистой стенки, исходные нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Развившийся поздний гестоз существенно ухудшает прогноз беременности и родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

3. Хроническая плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода (СЗРП) являются частым осложнением кардиальной патологии и отмечается у каждой третьей беременной (до 35%). Существует прямая зависимость между тяжестью сердечной патологии и состоянием плода. Вопрос о продолжении беременности целесообразно решать с учетом состояния не только больной, но и развивающегося плода. Микроскопически в плаценте выявляются склероз и некроз стромы ворсин, удлинение, извитость и расширение капилляров, тромбоз межворсинчатого пространства, плацентит.

4. Хроническая внутриутробная гипоксия – обусловлена патологическим состоянием фето-плацентарного комплекса. Частота данного осложнения находится в прямой зависимости от тяжести кардиальной патологии. При активном ревматическом процессе, нарушении кровообращения частота хронической гипоксии составляет 12,6-20%, при благоприятном течении сердечной патологии около 2%.

5. Частота аномалий развития плода у женщин с заболеваниями сердца существенно превышает таковую популяции и составляет от 1, 2 до 6,8 %. Особенно часто имеют место пороки развития сердечно-сосудистой системы, так называемый “органный или системный диатез” (поражения у плода органа или системы, пораженной у матери).

6. Течение родов необычайно часто (от 25% до 49%) осложняется несвоевременным излитием (преждевременное и раннее) околоплодных вод.

7. Среди рожениц с сердечно-сосудистой патологией, высока частота аномалий сократительной деятельности матки: чаще наблюдаются быстрые или стремительные роды (27%) и значительно реже - слабость родовой деятельности (10,7 %).

8. Высокая частота акушерских кровотечений (до 20%). Развитию акушерских кровотечений способствуют: хроническое нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, хронические циркуляторные и метаболические нарушения, плацентарная недостаточность, оперативное родоразрешение.

9. Послеродовый период у больных с пороками сердца сопровождается активацией прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, выраженным внутрисосудистым свертыванием, особенно в период с 5 по 12 день. Это повышает вероятность тромботических осложнений, частота которых в 5-6 раз выше, чем у здоровых родильниц. Особенно высока частота тромботических и тромбоэмболических осложений у лиц с выраженными признаками нарушения кровообращения, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

10. Высокая частота послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, чему способствуют нарушения кровотока и микроциркуляции, патологическая кровопотеря, оперативное родоразрешение, носительство b-гемолитического стрептококка у большинства беременных с ревматическими пороками сердца.

11. Высокая перинатальная смертность – последняя составляет, по различным литературным данным, от 120⁰/₀₀ до 290⁰/₀₀ и значительно превышает таковую в популяции.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о выраженном неблагоприятном влиянии патологии сердечно-сосудистой системы на развивающуюся беременность.

Вероятность неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода у лиц, страдающих пороками сердца определяется целым рядом факторов.

К факторам, определяющим исход беременности и родов, при заболеваниях сердечно- сосудистой системы относятся:

1). Характер порока – является одним из важнейших факторов при прогнозировании исхода беременности. С этой точки зрения пороки делятся на неблагоприятные и относительно благоприятные. К последним относятся: недостаточность митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана, открытый артериальный проток. К неблагоприятным формам пороков относятся: сочетанные, комбинированные, аортальный и митральный стеноз, трикуспидальные, врожденные пороки “синего” типа.

2). Степень стеноза или дефекта – вероятность неблагоприятного исхода тем выше, чем более выражены морфологические изменения в сердце. Например, значительные изменения гемодинамики наступают при уменьшении площади митрального отверстия более чем в 2 раза (норма 4-6 см²), “критическая площадь” составляет 1,5 см².

3). Функциональное состояние миокарда и обусловленное им нарушение кровообращения.

4). Наличие и степень нарушения кровообращения. Вероятность неблагоприятного исхода существенно возрастает при развитии хронической сердечной недостаточности, при этом она тем выше, чем более выражены эти нарушения.

5). Активность ревматического процесса. Частота и тяжесть осложнений, вероятность неблагоприятного исхода находятся в прямой зависимости от наличия и выраженности активности ревматического процесса.

6). Возраст беременной. У женщин старше 30 лет вероятность неблагоприятного исхода значительно выше, в связи с длительностью заболевания, наличием более выраженных изменений в миокарде и клапанном аппарате.

7). Сопутствующие заболевания.

8). Осложнения беременности.

9). Срок беременности - с увеличением срока беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что ухудшает прогноз.

10). Качество диспансерного наблюдения во время беременности, своевременность и качество проводимого во время беременности лечения.

11). Выбор оптимального срока и способа родоразрешения.

Развитие беременности у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы имеет волнообразный характер, в ее течении выделяют несколько “критических” периодов. Каждая беременная, страдающая заболеванием сердечно-сосудистой системы, должна быть госпитализирована не менее трех раз.

Первый “критический” период соответствует гестационному сроку 6-12 недель. В связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре, этот период опасен обострением ревматического процесса. Беременная подлежит госпитализации в специализированное отделение (кардиологическое, ревматическое, терапевтическое). Каждая плановая госпитализация предусматривает решение целого ряда задач.

I. Одной из важнейших задач является: тщательное клиническое обследование и установление развернутого терапевтического диагноза (активность ревматического процесса, форма порока, состояние миокарда, функция проводящей системы, наличие и степень нарушения кровообращения).

В постановке терапевтического диагноза у беременных имеются свои трудности, которые связаны с рядом обстоятельств:

1. Недооценка или неправильная трактовка, развивающихся при беременности физиологических изменений, зачастую приводит к необоснованной постановке диагноза патологии сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, следует отметить, что около 27% всех пороков сердца впервые выявляется во время беременности.

2. Абсолютно недопустимо использование у беременных инвазивных, но информативных методов исследования, таких как катетеризация полостей сердца, магистральных сосудов.

3. Весьма ограничено применение при беременности рентгенологических методов исследования, которые не только позволяют уточнить форму порока, но и степень легочной гипертензии, выявить наличие признаков предотека легких.

4. Следует учитывать, что наличие многоклапанных пороков при беременности должно иметь иную оценку, чем вне ее. Если у небеременных один порок в определенной степени может «уравновешивать» другой, то при беременности, в связи с возрастающей нагрузкой, многоклапанные пороки взаимно отягощают друг друга.

Структура пороков сердца имеет следующий характер:

Общая частота пороков сердца у беременных составляет 3,1 – 4,7%, при этом преобладающими являются приобретенные пороки. Ревматизм является этиологическим фактором образования пороков у 85 – 89% больных.

I. Приобретенные пороки:

1. Наиболее часто встречающейся формой является сочетанный митральный порок, его частота достигает от 40 до 70 %.

2. Недостаточность митрального клапана отмечается у 20 % больных.

3. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия наблюдается у 14,5-15 % пациенток.

4. Аортальные пороки (изолированные и сочетанные) встречаются несколько реже – 8-10 % больных.

II. Врожденные пороки сердца встречаются реже, на их долю приходится 7,3–8% от числа всех беременных с пороками. Следует отметить, что в последние годы частота врожденных пороков увеличилась, отчасти, за счет их абсолютного роста, отчасти, за счет улучшения диагностики, отчасти, за счет снижения частоты и тяжести ревматизма. Наиболее часто встречающимися формами являются: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии, стеноз аорты.

III. Относительно немногочисленна группа беременных, перенесших операции на сердце: митральная комиссуротомия, митрально-аортальная комиссуротомия, искусственные клапаны сердца – 1,5%.

Исходя из терапевтического диагноза, можно говорить о той или иной степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца.

Схема степени риска беременности и родов при пороках сердца

(Ванина Л.В.)

I степень – Беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизматичес-кого процесса (XCHo;Ao).

II степень – Беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (XCHI) и (или) начальными признаками активной формы ревматического процесса (AI по Нестерову)

III степень – Беременность при декомпенсированном пороке с преобладанием правожелудочковой недостаточности (XCHIIA), или в активной фазе ревматизма (AII), или с недавно возникшей мерцательной аритмией или легочной гипертензией.

IY степень – Беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности (XCНIIБ-III), или в активной фазе ревматического процесса (АIII); атриомегалии или кардиомегалии, или длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями; или легочной гипертензией.

Степень риска может возрастать с увеличением срока беременности, что объясняется ухудшением функционального состояния миокарда, обострением ревматического процесса, физиологическими особенностями центральной гемодинамики в различные сроки беременности.

II. Второй задачей, решаемой во время госпитализации в первый “критический период”, является решение вопроса о допустимости вынашивания беременности. При этом необходимо руководствоваться следующими критериями: активность ревматического процесса, наличие признаков хронической сердечной недостаточности, форма порока.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 921 | Нарушение авторских прав