АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы диспансерного наблюдения беременных, страдающих сахарным диабетом.

Поскольку для течения сахарного диабета при беременности характерно значительно более лабильное состояние обменных процессов, повышенная склонность к развитию, как кетоацидоза так и гипогликемических состояний, основной задачей диспансерного наблюдения во время беременности является задача достижения полной компенсации диабета в течение всей беременности. Следует особо отметить, что лабильное течение диабета, выраженные колебания уровня глюкозы в крови, чередование гипогликемических и кетоацидотических состояний, оказывает значительно более выраженное отрицательное влияние на организм матери и особенно плода, нежели компенсированное течение заболевания, даже при его тяжелой форме.

Многочисленные исследования, посвященные проблеме сахарного диабета и беременности, позволили установить, что на протяжении гестационного процесса существует определенная цикличность заболевания, «критические периоды» в его течении.

Первый «критический» период продолжается с момента наступления беременности до 16 недель. С патогенетической точки зрения он характеризуется повышением толерантности к глюкозе, снижением потребности в инсулине (в среднем на 30%), что объясняется влиянием хорионического гонадотропина, который повышает активность гликолитических энзимов на периферии, повышает степень утилизации глюкозы тканями. Определенное значение может также иметь усиленный расход углеводов в эмбриональном периоде. Клинически данный период характеризуется появлением тенденции к гипогликемическим состояниям, которые нередко являются первым признаком наступившей беременности (особенно при наличии нарушений менструальной функции). Беременная должна быть госпитализирована в эндокринологическое отделение при первом посещении врача (до 12 недель беременности).

Задачами госпитализации являются:

1. Проведение тщательного и полноценного обследования, уточнение клинического диагноза, в том числе выявление осложнений диабета и сопутствующих заболеваний;

2. Коррекция дозы вводимого инсулина. Как правило доза вводимого инсулина снижается на 1/3 по отношению к исходной до беременности;

3. Решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Данный вопрос является чрезвычайно важным; необоснованное расширение показаний к сохранению беременности создает угрозу жизни матери.

Противопоказания к вынашиванию беременности при сахарном диабете:

1. Тяжелая форма заболевания с прогрессирующими сосудистыми осложнениями.

2. Лабильное, не поддающееся компенсации течение, наклонность к кетоацидозу.

3. Инсулинорезистентные формы сахарного диабета.

4. Сахарный диабет у обоих супругов.

5. Ювенильная форма сахарного диабета.

6. Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза.

7. Сочетание сахарного диабета и изосерологического конфликта по резус-фактору или системе АВО.

8. Наличие в анамнезе повторных случаев антенатальной гибели или рождения детей с пороками развития.

В реальной жизни нередко приходится сталкиваться со случаями категорического отказа беременных от ее прерывания, даже при наличии явных противопоказаний.

Второй «критический» период - продолжается с 16-й по 28-ю неделю беременности.

Он характеризуется значительным снижением толерантности к глюкозе, повышением потребности организма в инсулине, нарастанием гипергликемии и клинических симптомов, тенденцией к развитию кетоацидоза. Подобные изменения обусловлены значительной активизацией эндокринной функции плаценты, гормоны которой (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон, кортикостероиды) обладают выраженным контринсулярным действием. В этот период беременная нуждается в повторной госпитализации в эндокринологическое отделение.

Задачами госпитализации являются:

1. Уточнение клинического диагноза, в первую очередь степени компенсации, наличия сосудистых осложнений.

2. Коррекция дозы вводимого инсулина (как правило повышается на 1/3 и более от предыдущей).

3. В ряде случаев – при явной угрозе жизни матери: выраженный, некоррегируемый кетоацидоз, прекома, кома, может встать вопрос о

необходимости прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям.

При развитии акушерских осложнений в данный «критический» период (угроза прерывания беременности, поздний гестоз, гипоксия плода, гестационный пиелонефрит), госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных.

Третий «критический период» начинается в 34-35 недель и продолжается до родоразрешения.

Возможны два варианта развития заболевания:

А) Ухудшение течения сахарного диабета - нарастание клинических проявлений, гипергликемии, развитие кетоацидоза за счет продолжающегося снижения толерантности к глюкозе, повышения потребности в инсулине, усиленного его распада. Подобный вариант течения обусловлен нарастающим действием контринсулярных гормонов фетоплацентарного комплекса.

Б) Кажущееся улучшение в течение основного заболевания. В этот период может наблюдаться повышение толерантности к углеводам, снижение потребности в инсулине, что, при стабильной дозе вводимого инсулина, может приводить к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Подобное течение сахарного диабета чаще всего является результатом гиперактивности инсулярного аппарата плода. Аналогичные проявления могут иметь место и при сниженном синтезе контринсулярных гормонов плаценты, сопровождающим плацентарную недостаточность.

Беременные подлежат дородовой госпитализации в отделение патологии беременных в сроке 34–35 недель. Данная госпитализация преследует следующие цели:

1. Уточнение терапевтического диагноза

2. Коррекция доз вводимого инсулина.

3. Оценка состояния плода, коррекция выявленных нарушений.

4. Лечение выявленных акушерских осложнений беременности.

5. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.

При решении вопроса о сроках и способах родоразрешения необходимо руководствоваться в первую очередь тяжестью и характером течения сахарного диабета, наличием сосудистых изменений и акушерских осложнений, состоянием плода, акушерским анамнезом.

Вопрос о конкретных сроках родоразрешения является достаточно сложным, поскольку задержка с родоразрешением таит в себе опасность антенатальной гибели плода, особенно при наличии диабетической фетопатии. В тоже время, необоснованно раннее родоразрешение нередко приводит к смерти детей в раннем неонатальном периоде, поскольку новорожденных от матерей с сахарным диабетом характеризует функциональная незрелость всех систем и, особенно, дыхательной.

Сроки родоразрешения при сахарном диабете:

1. При благоприятном течении диабета (легкая и средне-тяжелая

формы), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии тяжелых акушерских осложнений, оптимальным сроком родоразрешения является срок, приближенный к своевременным родам – 38 недель.

2. При недостаточной компенсации диабета, наличии тяжелой формы заболевания, прогрессировании осложнений беременности, нарастании явлений гипоксии плода, наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза - показано досрочное разрешение в сроке 36-37 недель.

3. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом ранее 36 недель оправдано только при явной угрозе жизни матери или плода.

Преимущественным способом родоразрешения при сахарном диабете является родоразрешение через естественные родовые пути. Вместе с тем, у ряда беременных имеются показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Показания к операции кесарева сечения при сахарном диабете:

1.Тяжелая форма заболевания с прогрессирующими сосудистыми осложнениями (диабетическая ретинопатия, гломерулосклероз)

2. Лабильное течение заболевания со склонностью к кетоацидозу.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Гигантский плод или близкий к таковому.

5. Прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности более 36 недель.

6. Сочетание сахарного диабета с тяжелой формой позднего гестоза.

Кроме того, в связи с развитием акушерских осложнений в родах (аномалии родовой деятельности, не поддавшиеся консервативному лечению, острая гипоксия плода, функционально узкий таз и т.д.), нередко возникают показания к экстренному родоразрешению абдоминальным путем. В итоге частота операции кесарева сечения при сахарном диабете составляет от 20 до 50%.

Роды являются «четвертым критическим периодом». Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающее в ответ на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета.В связи с этим у ряда рожениц нарастает гипергликемия, возникает опасность развития ацидоза. Вместе с тем,усиленное мышечное напряжение роженицы, повышенные энергозатраты и часто наблюдающийся отказ от приема пищи во время родов, могут оказать прямо противоположное действие и привести к развитию гипогликемии. В связи с этим целесообразен перевод беременной накануне родов на короткие инсулины, отказ от применения препаратов пролонгированного действия, динамический контроль уровня сахара в крови.

Течение родов при сахарном диабете нередко носит патологический характер. Наиболее частыми осложнениями родового акта являются:

– Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, чему способствует многоводие, макросомия, повышенная контрактильная активность миометрия к 34–35 неделям беременности;

– Слабость родовой деятельности – считается наиболее характерным для сахарного диабета осложнением родового акта. Это обусловлено наличием выраженных гормонально-метаболических сдвигов в организме больных, перерастяжением матки вследствие многоводия, макросомии, недостаточным раздражением рецепторного аппарата нижнего сегмента и шейки матки, вследствие высокого расположения головки или неправильного положения плода.

– Дородовое или раннее излитие вод, слабость родовой деятельности сопровождающаяся удлинением времени течения родов, способствуют развитию интранатальных инфекционных осложнений (хориоамнионит), значительно повышает риск послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

– В связи с высокой частотой поздних гестозов, аномалий родовой деятельности повышена опасность преждевременной отслойки плаценты.

– Нередким осложнением как первого, так и второго периода родов является гипоксия плода, что обусловлено хроническими изменениями в плаценте, диабетической фетопатией, острым нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока, вследствие аномалии родовой деятельности или отслойки плаценты, выпадением петель пуповины в момент излития вод при многоводии.

– У больных сахарным диабетом значительно чаще, чем у здоровых развивается клинически узкий таз, что может быть обусловлено не только макросомией плода, но и нередко встречающимся при сахарном диабете поперечным сужением таза.

– Осложнения II периода родов (слабость потуг, затрудненное рождение плечевого пояса плода) приводят к увеличению частоты родового травматизма плода (кровоизлияния в головной мозг, периферические параличи, переломы конечностей). Частота акушерских кровотечений, особенно гипотонических, значительно выше, чем в популяции и составляет l3-l5%.

– Характерным для сахарного диабета осложнением послеродового периода является выраженная гипогалактия.

Таким образом, существование взаимных неблагоприятных влияний сахарного диабета и беременности в настоящее время не вызывает сомнений.

Пятым «критическим периодом» у лиц с сахарным диабетом является послеродовый период. Сразу после родов и в течение 2-3 суток после них, толерантность организма кглюкозе резко повышается, потребность в инсулине уменьшается, в связи с устранением контринсулярного действия гормонов плаценты, появляется тенденция к развитию гипогликемических состояний. Возникает необходимость в уменьшении дозы вводимого инсулина. В последующем потребность в инсулине возрастает.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1404 | Нарушение авторских прав