АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусный гепатит.

Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием с преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы пищеварительного тракта, печени. Характеризуется более или менее выраженной интоксикацией, часто протекает с желтухой.

В настоящее время точно установлено наличие трех основных нозологических самостоятельных форм вирусных гепатитов– А,В,С. Последний недостаточно изучен в диагностическом плане, трудно подтверждается лабораторными тестами; при беременности встречается редко.

Вирусные гепатиты развиваются во время беременности нечасто, в среднем 0,77 случая на 1000 беременностей, однако являются самой частой (66,4-66,7%) причиной желтух у беременных. Летальность при этом, по различным данным, составляет от 0,29 до 4%.

Вирусный гепатит А (ВГА) вызывается РНК – содержащим вирусом размером 27 нм, который инактивируется при кипячении в течении 5 мин, а так же при обработке формалином и УФ–лучами. Источником инфекции является больной в конце инкубационного и начале желтушного периода болезни; заражение происходит фекально–оральным путем.

Течение вирусного гепатита А имеет ярко выраженную цикличность; выделяются четыре периода:

1. инкубационный

2. продромальный (преджелтушный)

3. желтушный

4. реконвалесценции.

I Инкубационный период – продолжается от 9 до 40 дней, у беременных часто удлиняется.

II Преджелтушный – продолжается от 2 до 10 дней и может протекать в виде нескольких вариантов или форм:

1. Диспепсический вариант – проявляется снижением аппетита, тяжестью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой и может напоминать клиническую картину раннего гестоза. Однако диспепсический синдром при ВГА имеет ряд отличий от рвоты беременных:

1) сравнительно короткая продолжительность

2) отсутствие «привязанности» к утренним часам и облегчения после рвоты

3) отсутствие выраженного похудания с потерей массы тела

4) повышение температуры тела, нередко с ознобом

5) увеличение размеров печени и селезенки

6) быстрое улучшение самочувствия после появления желтухи.

2. Артралгический вариант– характеризуется преимущественно болями в суставах, мышцах.

3. Гриппоподобный вариант – при котором преобладают катаральные явления.

4. Астено–вегетативный вариант.

5. Смешанный вариант, при котором трудно выделить преобладающие клинические симптомы.

III Желтушный период – продолжается около месяца, состоит из трех фаз: нарастания, разгара, угасания желтухи, каждая из которых продолжается 7-10 дней. Желтуха умеренно выраженная, нарастает быстро; с появлением желтухи общее состояние больных, как правило, улучшается. Больных беспокоит зуд кожи, – он является частым, но не обязательным признаком заболевания; отмечается брадикардия, артериальная гипотония. Могут наблюдаться нарушения деятельности нервной системы–угнетенное состояние, эйфория, раздражительность. Печень увеличена в размерах, болезненна, однако, в связи с высоким стоянием диафрагмы она пальпируется только у 2/3 больных. Наблюдается нарушения деятельности кишечника. У части больных могут быть увеличены селезенка и лимфатические узлы. Кал обесцвечен, моча темно коричневой окраски.

При лабораторных исследованиях: выявляется выраженная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипо– и диспротеинемия за счет увеличения g и a₂ – глобулинов крови.

В общем анализе крови: анемия, лейкопения с нейтропенией (может быть лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом), эозинофилия, моноцитоз и лимфоцитоз, замедление СОЭ (может быть и ускорена).

Свертывающая система крови характеризуется снижением содержания протромбина, фибриногена, изменениями во всех фазах свертывания.

Повышается активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), альдолазы, щелочной фосфатазы, повышен показатель тимоловой и сулемовой проб, имеет место гиперхолестеринемия, уменьшение a – липопротеидов.

В анализах мочи выявляется билирубинурия, наличие желчных пигментов, уробилиногена. Снижено содержание стеркобилина в кале.

К методам специфической лабораторной диагностики относятся выявление вируса с помощью иммуноэлектронной микроскопии, обнаружение специфических антител класса иммуноглобулинов М.

Сывороточные маркеры гепатита В,С, дельта (Hb_sAg, HBJ Ag, anti HB_с, anti HCV, anti HDV) в крови не обнаруживаются.

IV Периоду реконвалесценции свойственно обратное развитие симптомов – восстановление аппетита, разрешение желтухи, уменьшение размеров печени, нормализация лабораторных показателей. Иногда развиваются затяжные варианты реконвалесценции, но никогда не формируются хронические активные гепатиты – это важное отличие ВГА от ВГВ.

Вирусный гепатит А может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое (редко) течение. Преобладающими являются легкие формы, на их долю приходится 57-70%. В связи с этим ВГА не оказывает существенного негативного воздействия на течение и исход беременности и развитие плода. Внутриутробное инфицирование плода практически не наблюдается.

Вирусный гепатит В (ВГВ) вызывается ДНК – содержащим вирусом размерами 42 нм, который устойчив к химическим и физическим факторам, теряет свою инфекциозность при автоклавировании (120⁰ С, 45 мин) стерилизации сухим жаром (180⁰, 60 мин) или кипячении не менее 30 мин.

Следует иметь в виду, что только длительное кипячение инструментария, без предварительной тщательной механической очистки его от следов крови с последующим удалением их детергентами (ОСГ 42-2-2-77), может оказаться недостаточно надежным.

Основным источником заражения является больной человек в течение всего инкубационного и острого периодов болезни, а также вирусоноситель. Основным путем заражения является парентеральный – при использовании плохо простерилизованных инструментов или переливании крови. Возможно заражение и половым путем (вирус может содержаться в цервикальной слизи, влагалищном секрете, сперме), а так же в родах – при прохождении ребенка через родовые пути.

Вирусный гепатит В имеет циклическое течение, но по сравнению с ВГА отличается большей продолжительностью и тяжестью всех стадий, включая преджелтушную и стадию реконвалесценции. Нередко наблюдается переход в хроническую активную форму.

Инкубационный период удлинен и продолжается от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период по вариантам течения (диспепсический артралгический, астеновегетативный и др.) может напоминать таковой при ВГА, однако отличается большей продолжительностью (2-4 нед), наличием аллергических явлений, напоминающих сывороточную болезнь (уртикарные высыпания, артралгии), более выраженной интоксикацией, которая после появления желтухи не исчезает, а, наоборот, обычно усиливается.

Желтушный период ВГВ, так же протекает тяжелее и продолжительнее, чем при ВГА. Клинические симптомы более выражены. Повышение уровня билирубина и трансфераз, снижение содержания протромбина, фибриногена, других факторов свертывания, показатели сулемовой пробы выражены более резко. Среднетяжелые формы отмечаются у 84,8%, тяжелые у 11,4%.

Основными признаками тяжелой формы являются поражение центральной нервной системы, резко выраженная желтуха, геморрагические явления, в том числе, и маточные кровотечения. Стойкая брадикардия сменяется тахикардией. Тяжелые формы заболевания могут осложниться острой печеночной энцефалопатией со сменой прекоматозной (спутанность сознания, стереотипность в ответах, нарушение ритма сна, «печеночный» запах, «хлопающий» тремор, рвота «кофейной гущей», двигательное возбуждение) и коматозной (отсутствие сознания, резкая кровоточивость, уменьшение размеров печени) стадий и сопровождается высокой летальностью. При этом резко выражены лабораторные сдвиги.

Диагностика ВГВ основывается на обнаружении в первую очередь, в крови, так называемого поверхностного антигена вируса гепатита В – Hb_s Ag. Маркеры вируса гепатита В могут быть обнаружены с помощью ряда лабораторных реакций: простых, но не очень чувствительных – реакция преципитации в геле (РПГ), встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), и более чувствительных, но не всегда доступных – реакция пассивной гемаагглютинации (РПГА), радиоиммунный анализ (РИА). Обнаружение транзиторной НВ_s–антигенемии является веским подтверждением предварительного диагноза, который устанавливается на основании комплекса клинико–эпидемиологических данных. Следует, однако, учитывать возможность отрицательной реакции на HB_s Ag при заведомом наличии вируса в крови (низкий титр антигенов, формирование иммунных комплексов, слабая чувствительность метода). Высокоинформативным в диагностике вирусных гепатитов является обнаружение в крови других антигенов – HB_с Ag и HB_E Ag, антител к ним (anti HB_C, anti HB_E), а также ДНК – полимеразной активности; однако это может быть осуществлено лишь в специальных лабораториях.

Беременность не повышает восприимчивость к вирусным гепатитам, но, в связи с частыми диагностическими и лечебными манипуляциями, риск развития ВГВ и ВГС у них возрастает.

Течение беременности при вирусных гепатитах, особенно В, нередко приобретает патологический характер. Основными осложнениями беременности являются:

1. Невынашивание и недонашивание беременности отмечается у 17-30% беременных. Наблюдается отчетливая зависимость частоты данного осложнения от тяжести течения болезни. При легких формах заболевания преждевременное прерывание беременности регистрируется у 5,7-17% женщин, при среднетяжелых – у 12,8-39,8%, при тяжелых – у 45,5-50%. Непосредственными причинами невынашивания являются общая интоксикация организма, цитотоксическое действие вируса на организм матери, плаценту, плодные оболочки, яичники; гипербилирубинемия, нарушение биосинтеза плацентарных гормонов, нарушение свертывающей системы крови.

2. Ранние и поздние гестозы – развиваются у 17-30% беременных, чему способствуют изменения в фето-плацентарном комплексе, поражение сосудистой стенки, серьезные сдвиги в системе гемостаза.

3. Хроническая плацентарная недостаточность, развитие СЗРП и хронической гипоксии являются результатом патоморфологических изменений в плаценте, нарушений обмена веществ у матери, изменений маточно–плацентарного кровотока.

4. Перинатальная смертность при вирусных гепатитах колеблется от20 до 308%₀, при этом весьма высок процент антенатальной гибели плода. Главной причиной перинатальной смертности является асфиксия плода и новорожденного, обусловленная изменениями в плаценте.

5. Внутриутробное инфицирование плода. Возможность трансплацентарной передачи вируса гепатита А и В в настоящее время точно не доказана, хотя некоторые косвенные признаки могут свидетельствовать об этом (высокие уровни иммуноглобулина М в пуповинной крови, обнаружение в отдельных случаях австралийского антигена в печени новорожденного). Основные механизмы передачи возбудителя ВГВ относятся к интранатальным и обусловлены попаданием инфицированной крови на мацерированную кожу ребенка. Риск передачи инфекции от больной матери к плоду сохраняется и постнатальном периоде – при грудном вскармливании, особенно при наличии трещин сосков.

Акушерская тактика при наличии вирусных гепатитов вполне определена. Вирусные гепатиты, особенно в период разгара болезни не являются показанием ни к прерыванию беременности, (в малые сроки), ни к досрочному родоразрешению. Напротив, следует максимально удлинить отрезок времени от начала или разгара заболевания до родоразрешения. Доказано, что прерывание беременности при любом состоянии больной и любой степени тяжести гепатита не улучшает состояние больной и не предупреждает развитие осложнений гепатита, а, напротив, повышает риск для жизни матери в связи с реальной опасностью развития коагулопатических кровотечений.

Необходимость в прерывании беременности или досрочном родоразрешении может возникнуть в связи с развитием экстренных акушерских осложнений (например, отслойка, предлежание плаценты) или при отсутствии эффекта от лечения основного заболевания, при явной угрозе жизни беременной (печеночная прекома, кома). Оптимальным способом родоразрешения при вирусных гепатитах следует признать родоразрешение через естественные родовые пути. Операция кесарева сечение выполняется при наличии акушерских показаний – аномалий родовой деятельности, не поддавшихся лечению, преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода и т.д.

Течение родов при вирусных гепатитах нередко принимает патологический характер. Наиболее серьезными осложнениями течения родового акта являются:

1. Слабость родовой деятельности – обусловленная хронической плацентарной недостаточностью, метаболическими изменениями в миометрии (сниженное содержание сократительных белков, гликогена, фосфолипидов).

2. Преждевременная отслойка плаценты – связанная с серьезными нарушениями маточно–плодово–плацентарного кровотока и патоморфологическими изменениями в плаценте.

3. Острая внутриутробная гипоксия плода.

4. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде (синдром ДВС) – за счет выраженных нарушений прокоагулянтного звена гемостаза (гипофибриногенемия, изменение тромбопласической активности крови) снижения резистенции капилляров, телеангиэктазий. С целью профилактики коагулопатических кровотечений целесообразно рекомендовать введение в первом и втором периодах родов свежезамороженной плазмы (800-2000 мл). Для борьбы с кровотечением следует иметь необходимый набор лекарственных средств: криопреципитат, контрикал, дицинон, плазмозамещающие белковые растворы – альбумин, протеин, инфукол, свежезамороженная плазма, достаточные объемы крови.

Лечение вирусного гепатита у беременных основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Следует отметить, что высоко- эффективных этиотропных средств для лечения вирусных гепатитов еще нет. При остром гепатите необходима госпитализация в инфекционную больницу. Родоразрешение производится либо в условиях инфекционной больницы, либо в условиях боксированной палаты обсервационного родильного дома. Необходим постельный режим, высококалорийная диета (3000 ккал) с высоким содержанием углеводов, нормальным содержанием белка. Диету следует соблюдать в течение 6–12 последующих месяцев. Для улучшения метаболических процессов используют глюкозу, комплекс витаминов В₁, В₂, С, гепатопротекторы – эссенциале, витамин Е, кислоты – оротовую, липоевую, пангамовую. Для уменьшения зуда кожи применяют холестирамин; проводят дезинтоксикационную терапию. При тяжелом течении заболевания используют кортикостероиды, гемосорбцию, гетеропечень, гипербарическую оксигенацию.

После перенесенного вирусного гепатита женщины должны находиться под наблюдением врача–инфекциониста или гепатолога в течение 6–12 месяцев. В этот период они нуждаются в проведении динамического клинического и биохимического обследования. Женщинам, перенесшим вирусный гепатит, рекомендуется в течение 1-2 лет воздерживаться от гормональной контрацепции.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав