АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II Желтухи, обусловленные беременностью

Холестатический гепатоз беременных (доброкачественная желтуха беременных) – одна из наиболее распространенных клинических форм среди желтух, обусловленных беременностью. Заболевание представляет собой появление экскреторного дефекта вследствие длительного воздействия на печень высоких уровней женских половых гормонов. Способствовать развитию холестаза может генетический ферментативный дефицит, что подтверждается семейными случаями наличия холестатического гепатоза. Подобные состояния могут развиваться и у небеременных женщин, на фоне длительного приема оральных контрацептивов, что указывает на ведущую роль стероидных гормонов в развитии данного заболевания.

Причиной возникновения внутрипеченочного холестаза является нарушение метаболизма компонентов желчи или формирование ее мицелл, расширение и нарушение проницаемости желчных капилляров, развивающихся под влиянием половых стероидов. Гистологическое строение печени показывает, что структура ее при этом не изменяется, признаков воспаления, некроза нет. Обнаруживаются явления очагового холестаза с тромбами в расширенных канальцах.

Холестатический гепатоз может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще развивается в третьем триместре. Нередки случаи развития холестатического гепатоза при повторных беременностях. Симптомы заболевания ликвидируются через 1-3 недели после родов. Клиническая картина холестатического гепатоза достаточно типична. Первым симптомом является мучительный кожный зуд, обусловленный раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами, затем присоединяется умеренно выраженная желтуха. Увеличения печени, болевого синдрома, диспепсических нарушений, явлений интоксикации, как правило, не наблюдается.

Результаты лабораторных данных выявляют наличие: гипербилирубинемии (до85-102 мкмоль/л) в основном за счет прямого билирубина, резкого повышения (в 10-100 раз) содержание желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой; повышении активности термолабильной (гепатической) щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и альдолазы. Активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) либо не изменяется, либо повышается незначительно. Осадочные пробы и протеинограмма так же не изменяются. Нередко развиваются изменения коагулограммы в сторону гипокоагуляции.

Течение беременности при наличии холестатического гепатоза часто осложняется невынашиванием и недонашиванием беременности, развитием хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, СЗРП, высокой перинатальной смертностью (до 360%₀). Вместе с тем, прогноз для жизни и здоровья беременной в целом благоприятный. Перенесенный холестаз беременных не оставляет существенных морфологических изменений в печени.

В связи с этим холестатический гепатоз как правило, не является показанием для прерывания беременности.

Беременность следует пролонгировать на фоне лечения данного осложнения. В ряде случаев (нарастание клинических симптомов, хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие позднего гестоза) целесообразно осуществлять досрочное родоразрешение в сроке 36-37 недель. Оптимальным способом родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний. Наиболее серьезным осложнением процесса родоразрешения является высокий риск развития коагулопатического кровотечения (синдром ДВС) в послеродовом или послеоперационном периоде.

Лечение холестатического гепатоза малоэффективно, носит симптоматический характер. С целью уменьшения кожного зуда используют препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин по 1-2г 4 раза в сутки в течении 2-3 недель), не всасывающиеся антацидные препараты (алмагель, фасфалюгель), проводят дезинтоксикационную терапию. Показано применение гепатопротекторов, желчегонных средств из группы холицистокинетиков (масло оливковое, отвар бессмертника, растворы магния сульфата).

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) – редкая, но наиболее грозная форма желтух беременных, имеющая тяжелое клиническое течение и очень высокую вероятность неблагоприятного исхода. По отношению ко всем желтухам, развивающимся во время беременности частота ОЖГБ составляет 1,5-1,9%, материнская летальность при этом достигает 80-85%, мертворождаемость –77-90%. Этиология ОЖГБ до сих пор точно не установлена. Большинство исследователей считают, что его развитию способствует ряд экзогенных и эндогенных факторов – тромбоз сосудов печени, белковое голодание, отсроченное или побочное действие ряда лекарственных препаратов – хлороформа, фторотана, тетрациклина, левомицетина. Имеются предположения, что в этиологии ОЖГБ определенное значение могут иметь нарушения иммунного гомеостаза в системе мать-плацента-плод, так как начало заболевания всегда совпадает с определенным сроком беременности – 28-32 недели.

На возможную роль дефицита клеточного иммунитета в развитии ОЖГБ указывает также выраженная наклонность данной группы беременных к вирусным и гнойно-воспалительным заболеваниям.

Предполагается, что в генезе ОЖГБ имеют значение два фактора:

1. Избыточное поступление в печень липидов при несбалансированном питании, перегрузка рациона жирами и углеводами.

2. Затрудненная элиминация липидов из печени со снижением образования β­–липопротеинов, фосфолипидов, лецитина, в связи с дефицитом липотропных факторов и белков.

В основе патогенеза лежит массивное диффузное ожирение печени и почек с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, что делает это заболевание морфологически отличным от вирусного гепатита.

При гистологическом исследовании выявляется диффузное мелкокапельное ожирение цитоплазмы печеночных клеток, более выраженное в центре и менее – по периферии долек (центролобулярное). При этом отсутствуют признаки выраженной воспалительной реакции в виде инфильтрации и некроза отдельных долек. Для ОЖГБ характерны гепатоцитолизис, ацидофилия и атрофия гепатоцитов, очаги экстрамедуллярного кроветворения, отек стенок печеночных вен, междольковой соединительной ткани. Макроскопически ткань печени диффузно-желтого или глинисто-желтого цвета, дряблая, на разрезе дольчатость стерта, не выражена, поверхность разреза с «сальным» отеком. Жировая дистрофия печени нередко сопровождается уменьшением ее массы (900 - 1200 г).

Всегда значительны изменения в почках – резко выраженная паренхиматозная дистрофия, очаги некрозов вплоть до обширных, деструкция канальцев с гибелью их на больших участках, некроз клубочков, стаз форменных элементов крови в сосудах, в том числе и в магистральных. Поверхность почки и окружающая клетчатка имеют желтушное окрашивание.

В связи с данными изменениями в клинической картине преобладают прогрессирующая почечно- печеночная недостаточность и развитие синдрома ДВС.

В течение ОЖГБ выделяют две стадии - дожелтушную и желтушную.

Дожелтушная стадия - продолжается 1-2 недели; нередко ее симптомы развиваются на фоне клинических признаков позднего гестоза (гипертензия, отеки, протеинурия). Характеризуется появлением и быстрым развитием диспепсических нарушений: тошнота, снижение аппетита, жажда, рвота, боли и тяжесть в эпигастральной области, изжога. Изжога, чувство жжения по ходу пищевода носят мучительный, нарастающий характер и весьма патогномоничны для ОЖГБ. Данные симптомы возникают в результате развития язвенно-эрозивного поражения пищевода и расценивается как первое клиническое проявление синдрома ДВС. Диспепсические расстройства обычно сопровождаются выраженной общей интоксикацией, проявляющейся слабостью, головной болью, одышкой, тахикардией, потерей массы. Появляются первые клинические симптомы нарушения функции печени: кожный зуд, темная моча, иктеричность кожи и слизистых. Симптомы заболевания нарастают, состояние беременной прогрессивно ухудшается. С появлением желтухи, заболевание приобретает бурный, быстро прогрессирующий характер. Это, очевидно, связано с тем, что объем поражения гепатоцитов переходит «критические резервы» органа (15% паренхимы), принимает субтотальный или тотальный характер.

Желтушная стадия – появление желтухи манифистирует острую печеночную недостаточность, которая нарастает очень быстро – прогрессивно нарушаются все функции печени, появляется печеночный запах изо рта. Размеры селезенки и, особенно, печени не увеличиваются, в ряде случаев уменьшаются. Уже на ранних этапах печеночная недостаточность сопровождается развитием почечной недостаточности – наблюдается олиго - или анурия, генерализованные отеки. С появлением желтухи в подавляющем большинстве случаев наступает антенатальная гибель плода, усиливаются диспепсические расстройства: развивается анорексия, постоянная тошнота, многократная кровавая рвота, мучительная изжога и чувство жжения по ходу пищевода, боли в эпигастральной области. Возникают новые симптомы: отрыжка, икота, метеоризм, диарея. С большим постоянством обнаруживается поражение центральной нервной системы – энцефалопатия. В начале наблюдаются выраженная головная боль, головокружение, адинамия, сонливость, затем возбуждение. Последнее вскоре сменяется резкой заторможенностью, ступором и комой, которая развивается в терминальной стадии заболевания. Температура тела не повышена. Прогрессирует полиорганная недостаточность - дыхательная, сердечно-сосудистая, что проявляется наличием тахикардии, гипотонии, одышки; возникает некоррегируемая гипогликемия. Типичным для ОЖГБ является быстрое прогрессирование синдрома ДВС, что клинически проявляется появлением геморрагической сыпи на коже, макрогематурии, профузными маточными и желудочно-кишечными кровотечениями, возникающими вследствие изъязвления слизистых оболочек кишечника, пищевода, желудка. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, надпочечники, что ускоряет летальный исход заболевания. Таким образом, ведущими в клинике ОЖГБ являются следующие синдромы: печеночно-почечной недостаточности, интоксикационный, диспепсический, геморрагический.

При лабораторных исследованиях выявляется ряд типичных изменений:

1. Общий анализ крови: анемия, не связанная с кровопотерей; выраженный лейкоцитоз (16-30х10⁹ /л), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных форм, лимфопения (до 2-4%), снижение СОЭ (до 7-10 мм/час), тромбоцитопения.

2. Общий анализ мочи: протеинурия (0,33-3,3 г/л), выраженная гематурия, лейкоцитурия.

3. Выраженная гипербилирубинемия (от 60 до 240 мкмоль/л), в основном за счет прямого, умеренное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфотазы, гиперурикемия.

4. Выраженная гипопротеинемия (до 50 – 33 г/л), диспротеинемия за счет увеличения содержания a – глобулинов и g глобулинов.

5. Повышение содержания мочевины (10,5 – 24,5 ммоль/л), креатинина (0,11-0,5 ммоль/л).

6. Выраженные изменения коагулограммы: гипофибриногенемия (до 2-0,5 г/л), резкое уменьшение протромбинового индекса (до 60-30%), индекса коагуляции, удлинение времени рекальцификации плазмы (более 100 сек.) дефицит прокоагулянтов, торможение или активация (реже) фибринолиза.

7. Отсутствие в крови маркеров вирусных гепатитов (HB_sAg, HB_cAg, HB_eAg, anti HB_c, anti HC V, anti HD V).

ОЖГБ следует дифференцировать с желтухами другого происхождения и, в первую очередь, с вирусным гепатитом. К наиболее характерным отличительным признакам ОЖГБ относятся:

1. Отсутствие цикличности, свойственной вирусному гепатиту.

2. Рано развивающаяся и быстро прогрессирующая острая почечная недостаточность (олиго–анурия с различной степенью уремии).

3. Отсутствие гепатоспленомегалии.

4. Отсутствие температурной реакции.

5. Нарастание клиники и интоксикации с появлением желтухи.

6. Выраженный отечно–нефротический синдром.

7. Нормальное или незначительное повышенное содержание аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) при выраженной гипербилирубинемии.

Учитывая тяжелое клиническое течение ОЖГБ, крайне неблагоприятный прогноз и прямую связь с гестационным процессом, акушерская тактика при ОЖГБ должна предусматривать немедленное родоразрешение. Досрочное родоразрешение должно быть осуществлено в начале заболевания – до появления клинико–лабораторных признаков тяжелой почечно-печеночной недостаточности, синдрома ДВС и антенатальной гибели плода. Оптимальным способом родоразрешенияв этих случаях следует признать родоразрешение через естественные родовые пути. Оно не исключает активно выжидательной тактики (родовозбуждение, родостимуляция, акушерские влагалищные родоразрешающие операции) при относительно стабильном и удовлетворительном состоянии плода.

Во втором периоде родов необходимо выключить потуги путем наложения акушерских щипцов при живом плоде или выполнения плодоразрушающей операции при мертвом.

В случае наличия угрозы жизни беременной (полиорганная недостаточность, прекома, кома), независимо от наличия условий, как при живом, так и при мертвом плоде, предпочтение следует отдавать родоразрешению путем операции кесарева сечения, как наиболее бережному и быстрому. Соблюдение принципа досрочного родоразрешения при ведении беременных с ОЖГБ дает реальный шанс на сохранение жизни матери и плода. Следует особо подчеркнуть, что процесс родоразрешения, особенно путем операции кесарева сечения, сопряжен с высоким риском развития коагулопатического кровотечения.

Медикаментозное лечение ОЖГБ представляет значительные трудности в связи с тяжелыми нарушениями функций различных систем. Основным патогенетически обоснованным принципом лечения следует признать немедленное завершение беременности. Кроме того, показана комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией и восстановление нарушенного гомеостаза. Это достигается введением белковых препаратов (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма), реологически активных (стабизол, инфукол, трентал, курантил) препаратов, ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс). В комплекс патогенетической терапии должны быть включены корригирующие смеси аминокислот («Вамин», «Альвезин», «Аминон»), липотропные средства и гепатопротекторы (липоевая кислота, липамид, айкорат, вит.Е, тиоктан, эсенциале, орницетил, силимарин, зиксорин, рибоксин). Положительный терапевтический эффект дает проведение заменного переливания крови, использование эфферентных методов лечения (гемосорбция, гетеропечень, гемодиализ). В случаях своевременной диагностики и родоразрешения, успешной терапии возможно полное выздоровление больной.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав