АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность является экстренным состоянием, которое у женщин с кардиальной патологией может осложнить течение беременности, родов и послеродового периода. Успех от проведения лечебных мероприятий во многом определяется временем начала и качеством оказания экстренной помощи.

При появлении первых признаков легочной гипертензии (нарастание одышки, появление усиливающегося кашля, цианоз) необходимо немедленно ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (нецелесообразно назначать при выраженной тахикардии) с 20 мл 10% раствора глюкозы и 40-60 мг лазикса. Если явления легочной гипертензии не купируются и грозят перерасти в острый отек легких, необходимо расширить объем лечебных мероприятий.

Отек легких – одно из основных проявлений острой левожелудочковой недостаточности. Чаще всего возникает при митральном стенозе в последовом и раннем послеродовом периоде, что обусловлено быстрым и значительным изменением гемодинамики после опорожнения матки - “гемодинамический удар”, к которому патологически измененное сердце не может в достаточной мере адаптироваться. Развитию острого отека легких могут способствовать неадекватное обезболивание родового акта, недостаточная кардиальная терапия, аномалии родовой деятельности (стремительное или быстрое течение родов). С патологической точки зрения характеризуется усиленной транссудацией жидкости (за счет повышения более 30 мм. рт. ст. гидростатического давления в капиллярах) в начале в периваскулярное пространство (интерстициальный отек), а затем в альвеолы (альвеолярный отек). Наступает обструкция дыхательных путей пеной (из 200-300 мл жидкости образуется 2-3 л пены), которая смывает сурфактант. Повреждение его и усиленное пенообразование приводит к актелекта-зированию альвеол с ухудшением диффузии газов и развитием гипоксии, гипокапнии, метаболического и газового ацидоза.

Наиболее характерными клиническими признаками отека легких являются: одышка, часто переходящая в удушье; акроцианоз и цианоз; кашель; выделение пенистой мокроты, часто окрашенной кровью; выраженная тахикардия, аритмия, падение АД, пульс малого наполнения; наличие в легких влажных хрипов и слышимое на расстоянии «клокотание» в груди. Состояние больной тяжелое, наблюдается беспокойство, возбуждение, в крайне тяжелых случаях – коматозное состояние. Острый отек легких является одним из угрожающих состояний, требующих немедленного проведения мероприятий по его устранению. Обычно они направлены на: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей и борьбу с гипоксией; 2) снижение объема и давления крови в легочных капиллярах; 3) усиление сократимости левого желудочка; 4) профилактику и терапию осложнений. С этой целью необходимо:

1). Создать возвышенное положение верхней половины тела больной с опущенными вниз ногами, что способствует депонированию крови в нижних отделах и снижению давления в сосудах малого круга.

2). Немедленное отсасывание пены. Для борьбы с гипоксией срочная оксигенация 100% кислородом, который ингалируют через пеногасители. В качестве пеногасителей используются 30-95% растворы этилового спирта, 10% раствор антифомсилана, альфа-этиленгексанола, которые снижают поверхностное натяжение пузырьков пены и превращают их в жидкость, препятствуя нарастанию отека.

Одновременно можно осуществить эндотрахеальное введение 1-3 мл 96% этилового спирта, адреналина 1 мг(1 мл в разведении 1:1000). При неэффективности этих мер и нарастании острой дыхательной недостаточности возникают показания для интубации трахеи и перевода больной на ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе до 0,49- 1,47 кПа (5-15 см вод.ст) ИВЛ должна проводиться длительно, до восстановления у больной адекватного дыхания.

3).Катетеризация магистральной вены (подключичной или внутренней яремной).

4).Одно из неотложных мероприятий при отеке легких – введение диуретических средств, оказывающих мощный “разгружающий” эффект на легочное кровообращение. При этом вводят 40-120 мг лазикса или этакриновую кислоту (урегит) (25-75 мг). Осмотические диуретики (маннит, сорбит) абсолютно противопоказаны из-за повышенной проницаемости сосудов, а также в связи с тем, что они оказывают диуретическое действие после предшествующего увеличения внутрисосудистого объема.

5). Для уменьшения психомоторного возбуждения и одышки назначают наркотические аналгетики и нейролептики (промедол, морфин, дроперидол), антигистаминные средства.

6). Мероприятия по уменьшению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны включают применение глюкокортикоидов (гидрокортизон 5-15мг/кг, преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 0,5-2 мг/кг массы тела).

7). Хороший лечебный эффект достигается введением нитроглицерина, его можно использовать под язык, подкожно, внутримышечно, внутривенно.

8). В комплексной терапии отека легких важное место занимает сердечные гликозиды быстрого действия (0,3 - 0,5 – 0,7 мл 0,05% раствора строфантина, либо 0,7-10 мл 0,06% раствора коргликона), которые способствуют хорошей разгрузке кровеносного русла и значительно уменьшают тахикардию.

Акушерская тактика ведения женщины с явлениями острого отека легких зависит от того, когда возникло это осложнение и как быстро оно нарастает. Если острый отек легких начался в первом периоде родов, то не следует форсировать их окончание. Необходимо провести комплексную интенсивную терапию, направленную на устранение острой сердечно-сосудистой недостаточности, вывести больную из состояния отека легких и только после этого решать вопрос о наиболее щадящем способе родоразрешения (чаще путем операции кесарева сечения). При остром отеке легких, развившемся в периоде изгнания, роды должны быть завершены как можно быстрее путем наложения акушерских щипцов (полостных или выходных) с обязательным обеспечением адекватного обезболивания. Однако, вывести больную с тяжелым митральным стенозом из состояния отека легких консервативными мероприятиями удается не всегда. В этих случаях приходится прибегать к экстренной комиссуротомии по жизненным показаниям. Операцию не обязательно выполнять в условиях кардио-хирургической клиники, она возможна и в акушерском стационаре. Целесообразно в качестве первого этапа произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения, сразу же после него – митральную комиссуротомию.

Подводя итог выше сказанному, следует еще раз подчеркнуть, что беременность и роды являются для больной с сердечно-сосудистой патологией длительной и значительной нагрузкой на пораженный орган, а зачастую фактором риска материнской летальности..

Предупреждению материнской смертности в значительной мере способствует качество диспансерного наблюдения во время беременности. Профилактические мероприятия при этом предусматривают:

1. Диспансерное наблюдение и лечение девочек-подростков, а также женщин детородного возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что является подготовкой к благополучному течению и исходу у них беременности в дальнейшем.

2. Своевременное и рациональное решение вопроса о возможности сохранения беременности при той или иной форме патологии.

3. Госпитализация беременной в «критические» сроки беременности в специализированное отделение.

4. Систематическое проведение курсов терапии.

5. Своевременное выявление и коррекция акушерских осложнений.

6. Дородовая госпитализация в отделение патологии беременных.

7. Выбор оптимальных сроков и рационального способа родоразрешения.

8. Реабилитация родильниц в послеродовом периоде в условиях специализированного отделения.

9. Соверешенствование системы подготовки терапевтов-специалистов по экстрагенитальной патологии у беременных.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 587 | Нарушение авторских прав