АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В акушерской практике, среди заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, в последние годы увеличилась доля различных форм эндокринной патологии.

Известно, что именно эндокринной системе принадлежит важнейшая роль в регуляции гестационного процесса; необходимый гомеостаз во время беременности обеспечивает новый эндокринный комплекс мать-плацента-плод. От нормального функционирования всех звеньев этого эндокринного комплекса во многом зависит физиологическое течение беременности, рост и развитие плода. Нарушение функций эндокринной системы у беременной оказывает неблагоприятное влияние на ее здоровье, является причиной осложненного течения беременности и родов и является фактором высокого риска возникновения перинатальной патологии. Кроме этого, гестационный процесс, изменение гормонального балланса, как правило, приводят к усугублению тяжести имевшейся до беременности эндокринной патологии.

В связи с этим в проблеме эндокринных заболеваний и беременности важным является четкое представление об особенностях течения заболеваний у беременной, о наиболее характерных осложнениях беременности и родов, связанных с нарушенной функцией той или иной железы внутренней секреции; о влиянии гормональных нарушений матери на развитие плода.

Сахарный диабет и беременность.

Проблема сочетания сахарного диабета и беременности является в настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой. В последние десятилетия отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. Так, частота родов при сахарном диабете составляет в последние годы 0,3–0,5% от их общего количества. Такое увеличение, отчасти, объясняется нормализацией репродуктивного здоровья у лиц с эффективной инсулинотерапией; отчасти,за счет абсолютногоповышения заболеваемости сахарным диабетом в популяции; отчасти, за счет расширения показаний к сохранению беременности у этой категории больных (к сожалению, нередко недостаточно обоснованного).

Необходимость оказания медицинской помощи все, возрастающему числу беременных с сахарным диабетом и их новорожденным явилась стимулом для развития на грани трех смежных дисциплин - акушерства, эндокринологии и перинатологии, новой отрасли медицины - акушерской диабетологии.

Рассматривая проблему сахарного диабета и беременности, всегда следует иметь ввиду два ее аспекта.

Первый аспект - влияние беременности на течение сахарного диабета. Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина, обусловливающий сложные нарушения всех видов обмена, генерализованное поражение сосудистой стенки (микро- макроангиопатии), патологические изменения в различных органах и тканях (диабетическая ретинопатия, гломерулосклероз, полинейропатия, миокардиопатия, энцефалопатия и т.д.). Даже при физиологически протекающей беременности имеются существенные изменения углеводного обмена в соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом, глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением циркуляции свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена, в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, за счет их мобилизации и усиленного синтеза из глюкозы печенью; последние используются для энергетических затрат матери, что, тем самым сохраняет глюкозу для плода. По своему характеру указанные изменения углеродного обмена при беременности расценивается как сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому даже

физиологическая беременность рассматривается как диабетогенный фактор При вынашивании беременности женщиной, страдающей сахарным диабетом, отмечается значительно более выраженная, чем у здоровых, лабильность обменных процессов, декомпенсированное его течение, повышенная склонность к развитию кетоацидоза и гипогликемических состояний, нарастание инсулинорезистентности, прогрессирование сосудистых осложнений, т.е. выраженное прогрессирование основного заболевания Создается реальная опасность для жизни матери. Таким образом, освещая первый аспект проблемы сочетания беременности и сахарного диабета, можно

однозначно утверждать, что беременность отрицательно отражается на течении сахарного диабета.

Второй аспект данной проблемы - влияние сахарного диабета на течение беременности. К сожалению, большинство исследователей, занимающихся данной проблемой, вынуждены констатировать то обстоятельство, что у подавляющего большинства пациенток беременность протекает патологически.

К наиболее типичным осложнениям беременности при сахарном диабете относятся:

1. Ранние гестозы беременных – особенно часто развиваются у беременных с наличием диабетических осложнений. При этом следует учитывать, что даже сравнительно легкие формы гестозов затрудняют контрольза течением диабета, повышая и без того выраженную склонность организма к ацидозу.

2. Сахарный диабет создает благоприятные условия для развития инфекции мочеполовых путей. Так, частота пиелонефритов при сахарном диабете в 5-6 раз превышает таковую у здоровых и составляет от 11,9 до 29,4%. Наиболее распространенной формой генитальной инфекции являются кандидозные кольпиты.

3. Самопроизвольное прерывание беременности - аборты и преждевременные роды; их частота достигает 15-20%. Возникновению данного осложнения способствуют изменения сосудов малого таза, создающие неблагоприятные условия для имплантации и плацентации, плацентарная недостаточность, кетоацидоз, прекоматозное и коматозное состояние. Увеличению частоты невынашивания и недонашивания беременности способствует урогенитальная инфекция.

4. Многоводие - повышенное образование околоплодных вод наблюдается у 20 – 48% беременных с сахарным диабетом. Существуют две теории генеза многоводия:

а) - многоводие, как результат полиурии плода в ответ на избыточное снабжение его глюкозой (Guiihem и др.).

б) - усиленное образование вод, как реакция амниона на повышенное содержание сахара в водах (Peolersen). Существует связь выраженности многоводия и степени нарушений компенсации сахарного диабета.

5. Поздние гестозы, которые, по различным литературным данным, осложняют течение беременности более чем у половины беременных (49-85%). Развившийся на фоне сахарного диабета поздний гестоз таит в себе по меньшей мере две основные опасности: нарастание тяжести его течения и возможность при этом летального исхода для беременных, и развитие после родов диабетического гломерулосклероза. Возникновению поздних гестозов у этого контингента беременных, способствуют выраженные изменения сосудистой стенки и регуляции сосудистого тонуса, сложные гормонально-обменные нарушения. Частота и тяжесть гестозов находятся в прямой зависимости от тяжести, течения, длительности заболевания, выраженности сосудистых изменений, качества диспансерного наблюдения.

6. Плацентарная недостаточность. У подавляющего большинства беременных выявляются выраженные нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока, серьезные патоморфологические изменения в плаценте, нарушения всех ее функций и, в первую очередь, дыхательной и гормональной. Наиболее типичными являются два вида изменений в плаценте:

а) Преобладание гиперпластических процессов - отек стромы ворсин, гипертрофия клеток синцития и цитотрофобласта, резкое полнокровие сосудов ворсин, стаз, выраженный ангиоматоз, замедленное созревание ворсин. Как правило, такая морфологическая картина сопровождается повышенным уровнем секреции плацентарных гормонов, особенно плацентарного лактогена. Результатом подобных изменений в плаценте является диабетическая фетопатия.

б) Вместе с тем, при очень тяжелом течении сахарного диабета, при наличии выраженного поражения сосудов, изменения в фетоплацентарном комплексе могут носить прямо противоположный характер – выраженные явления дистрофии и атрофии синцития, склероз стромы ворсин, плазморрагии, явления очагового гиалиноза в мелких сосудах, эндотелиоз, явления преждевременного старения плаценты, тяжелые нарушения маточно-плодово-плацеитарного кровотока. Подобная морфологическая картина сопровождается выраженным снижением гормонообразовательной функции плаценты, тяжелыми нарушениями газообмена. Результатом подобных изменений является развитие синдрома задержки развития плода (СЗРП) различной степени тяжести.

8. Пороки развития плода. Частота пороков развития плода при сахарном диабете в два раза выше, чем в популяции и достигает 6,9%. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6%; наиболее частыми формами из них являются пороки сердца, нервной трубки, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника, множественные аномалии развития. Принято считать, что наиболее вероятными причинами формирования пороков развития являются тяжелые нарушения раннего эмбриогенеза, обусловленные гормонально-метаболическими измене-ниями в организме матери (состояние кетоацидоза) и нарастанием энергетического дефицита плодного яйца, вызванного снижением трансплацентарного перехода глюкозы к плоду; гипоксия.

9. Диабетическая фетопатия. Наиболее выражено неблагоприятное влияние сахарного диабета на внутриутробное развитие плода. Дети, рожденные от матерей, страдающих сахарным диабетом, характеризуются определенным симптомокомплексом, именуемым «диабетической фетопатией», резко выраженным синдромом дизадаптации. Свойственная плодам от матерей с сахарным диабетом функциональная дезорганизация их гормональных регуляторных систем, оказывая выраженное влияние на состояние обменных процессов, затрудняет процессы анте-, интра- и постнатальной адаптации и создает реальную угрозу развития энергетического дефицита у плода.

10. Хроническая гипоксия плода.

11. Высокая перинатальная смертность. Несмотря на заметное снижение в последние годы перинатальных потерь (с 300-400%₀ до 150-200%₀), перинатальная смертность у беременных с сахарным диабетом остается достаточно высокой. Существует прямая зависимость между тяжестью, длительностью заболевания, наличием сосудистых изменений, наличием и тяжестью акушерских осложнений и показателями перинатальной смертности. Особенно велика роль и значение антенатальных потерь, которые составляют в среднем около половины всех случаев перинатальной смертности. Антенатальная гибель плода представляет собой результат непосредственного неблагоприятного влияния сахарного диабета на плод. Гибель плодов в интра- или неонатальном периоде может быть в ряде случаев обусловлена влиянием экзогенных факторов (например, ошибками при ведении родов, неадекватной терапией в период новорожденности).

12. Материнская смертность. Смертность беременных и рожениц, больных сахарным диабетом, достигавшая в начале столетия 50% и более, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. При этом число случаев смерти от основного заболевания (кетоацидотическая, гипогликемическая кома) сведено к минимуму. Потери беременных, рожениц и родильниц, в основном, обусловлены тяжелыми акушерскими осложнениями (поздний гестоз, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания), развивающимися на фоне сахарного диабета.

Таким образом, сочетание беременности и сахарного диабета следует признать крайне нежелательным, прогностически неблагоприятным для здоровья матери и плода.

Важнейшим условием, позволяющим несколько снизить риск взаимного негативного влияния этих процессов, условием, позволяющим повысить вероятность благоприятного исхода для матери и плода, является строгая компенсация сахарного диабета во время беременности. При этом особое значение отводится качеству диспансерного наблюдения беременной.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав