АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

Актуальность темы: Различные нарушения создания могут встречаться как при не­которых психических, так и при соматических заболеваниях. Врач любой специальности должен знать особенности клинической картины разных нарушений сознания, уметь раз­личать психотические и непсихотические нарушения сознания, определять терапевтиче­скую тактику.

Общая цель: Объяснять психофизиологические и нейропсихологические основы психопатологических нарушений; демонстрировать умение проявлять психопатологиче­ские симптомы в разных психических сферах; строить заключение о состоянии психиче­ских функций больного и определять наличие психопатологических симптомов; опреде­лять психопатологические синдромы и объяснять их особенности при разных психиче­ских заболеваниях.

Теоретические вопросы:

1. Синдромы угнетения и помрачения сознания.

2. Особенности ухода, наблюдения, транспортирования больных с нарушением сознания.

3. Методы определения состояния сознания и его нарушений.

Сознание - высший уровень отображения действительности и взаимодействия чело­века с окружающим миром, который характеризует его духовную активность в конкрет­ных исторических условиях. В развитии сознания ведущую роль играет образ жизни, раз­личный в условиях каждой общественно-экономической формации.

Сознание - интегративная сфера психической деятельности, высшая форма отобра­жения объективной реальности, продукт длительного исторического развития. С возник­новением сознания человек получил возможность выделять себя из природы, познавать и овладевать ею. Сознание осуществляется с помощью языка, слов, которые образуют вто­рую сигнальную систему. Индивидуальное сознание формируется в процессе усвоения человеком общественно выработанных представлений, понятий и норм.

Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в разных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим тер­мином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности со­бытий. Сознание предполагает в первую очередь возможность предметного или чувствен­ного познания и понимания связей между явлениями (абстрактное познание). Практиче­ски любое психическое расстройство (галлюцинации, бред, деменция) сопровождается нарушением сознания, поскольку существенным образом искажает способность правиль­но отражать окружающее и свой внутренний мир. В медицине, однако, термин «наруше­ние сознания» используется для обозначения узкого круга острых преходящих рас­стройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир.

Состояние сознания во время сна. В среднем наш организм функционирует с пе­риодичностью: 16 часов бодрствования и 8 часов сна. Этот 24-часовой цикл управляется внутренним контрольным механизмом, называемым биологическими часами, которые от­вечают возбуждение центра сна, расположенного в стволе мозга, и центра бодрствования, которым является ретикулярная формация мозга. Длительное время думали, что сон - это просто полный отдых организма, который позволяет ему восстанавливать силы, израсхо­дованные в период бодрствования. Так, недостаток сна существенным образом сказывает­ся на поведении: ухудшается или даже нарушается умственная и трудовая деятельность, некоторые люди засыпают буквально стоя, галлюцинируют или начинают бредить после 2-3 дней лишения сна. Сейчас известно, что сон - не просто восстановительный период для организма, а включает разные стадии, выполняет разнообразные функции. Выделяют "медленный сон" и "быстрый, парадоксальный сон" в зависимости от особенностей мозго­вой активности.

Соответственно гипотезе Хартмана (1978), отключение человека от внешней среды во время сна необходимо для содержательной обработки накопленной за день информа­ции.

Сновидения отражают мотивацию, желания человека, эти мотивации как бы возни­кают во время сна, когда клетки ретикулярной формации посылают активирующие им­пульсы центрам, ответственным за влечения и инстинкты. Сновидения как бы служат для символической реализации нереализованных желаний человека, разряжают очаги возбуж­дения, которые возникли через незаконченные дела и тревожные мысли. По мнению Фрейда, сновидения обеспечивают психологический комфорт, уменьшая возникшую в те­чение дня эмоциональную напряженность и вызывая этим чувство удовлетворения и об­легчение. Исследования Фаулкса (1971) показали, что сновидения, интенсивная работа мозга во сне имеют своей целью помочь человеку решить его проблемы во время сна или ослабить или даже устранить тревожащие человека желания, переживания.

Соответственно гипотезе Френча и Фромма, в сновидениях используются механиз­мы образного мышления для решения мотивационных конфликтов, которые не удается решить с помощью логического анализа во время бодрствования, то есть сновидения представляют собой механизм психологической защиты и стабилизации человека, благо­даря которой человек черпает энергию, необходимую для разрешения своих проблем. Сновидения являются своеобразным "окном" в несознательное человека и своеобразным "каналом" обмена информацией между несознательным и сознанием, когда более инфор­мационно "несознательное" способно в символической или явной форме передать важную информацию для сознания (например, пророческие сны про будущие возможные события, о возникающих заболеваниях, про внутренние душевные болевые точки и т.п.).

Сон со с новидениям и - это нормальное физиологическое состояние человека и животных, необходимое им так же, как и еда, проявление ин­стинкта самосохранения. Сон представляет собой функциональное со­стояние мозга и всего организма, характеризуется неполным торможением психической деятельности и снижением активного взаимодействия с ок­ружающей средой. Существует несколько теорий возникновения сна и его функционального значения. Это теория разлитого коркового торможения, анаболическая теория, рассматривающая сон. как состояние, которое спо­собствует обновлению энергетических запасов мозга и организма в целом, информационная теория, согласно которой информация фиксируется в долговременной памяти без переработки. Сон способствует полноценному использованию приобретенной информации и опыта в интересах той дея­тельности, которой занимается человек в состоянии бодрствования.

По физиологическим проявлениям различают две фазы сна - мед­ленную и быструю. В момент засыпания и стадию медленного сна замед­ляется дыхание и сердечный ритм, снижается артериальное давление, то­нус мышц. В глубокой стадии медленного сна частота дыхания и пульс несколько учащаются, а общая двигательная активность спящего стано­вится минимальной, в этот момент его трудно разбудить.

Во время быстрого сна деятельность сердечно-сосудистой и дыха­-
тельной систем резко усиливается, повышается артериальное давление,
увеличивается двигательная активность спящего человека, движения
глазных яблок становятся быстрыми и это свидетельствует о том, что
спящий в этот момент видит сновидения. Сон человека цикличный. Каж-
дый цикл состоит из отдельных стадий медленного и быстрого сна. Дли-
тельность одного цикла 1,5-2 часа, за ночь наблюдается до 3-5 циклов. На
протяжении ночи глубина сна не одинакова и зависит от индивидуальных
особенностей состояния организма. У одних людей торможение коры
головного мозга развивается быстро и глубокий сон наступает в первой половине ночи у других наоборот. Сон сначала поверхностный, а потом становится глубоким. Поверхностный сон как правило, сопровождается сновидениями. Сновидения – это образные представления возникающие во время сна, которые воспринимаются человеком как реальность. Содер­жание сновидений отражает минувшие события и переживания человека, а также информацию, которая предшествует сну и воспринимается иска­женно. На содержание сновидений могут влиять не только свет, запах, температура окружающей среды, но и возможная установка перед сном.

Физиологической основой сновидений является неполное торможе­ние коры головного мозга, отдельные участки которой остаются незатор­моженными. Быстрая смена сновидений обусловлена хаотичностью про­цессов возбуждения и торможения. Не совсем ошибались древние, когда говорили про пророчество сновидений. Они действительно могли иметь иногда предсказательный характер. Иногда болезнь предшествует снови­дению, однако импульсы с пораженного участка тела настолько слабые, что не фиксируются в сознании. В состоянии сна эти импульсы поступают в кору головного мозга, пребывающей в гипнотической фазе, когда сла­бые внешние и внутренние факторы являются более значимыми, нежели сильные. Сновидения в таких случаях являются первым проявлением бо­лезненного состояния.

Кроме того, в сновидениях происходит также активизация неосоз­нанных форм психической деятельности. Этим можно объяснить извест­ные факты научных открытий, сделанных во сне (открытие Д.И.Менде­леевым периодической системы элементов).

Известный психиатр Зигмунд Фрейд назвал сновидения «королев­ской дорогой в подсознание». По Фрейду начало сна означает, что человек отключился от окружающего мира и сосредоточился на себе. Поэтому все инстинктивные раздражители, которые идут от разных органов тела, зна­чительно усиливаются и тем самым пытаются нарушить нормальное тече­ние сна. В это время появляются сновидения, которые мешают этому про­цессу, поскольку они предоставляют бессознательному уже осуществленные все неосознанные импульсы - желания. Сновидения, по мнению Фрейда это ключи от души человека, они обусловлены чисто психологи­ческими причинами, а физиологические процессы происходят параллель­но с ними. С физиологической точки зрения причиной сновидений явля­ются те самые материальные процессы, которые обуславливают возник­новение психической деятельности в состоянии бодрствования.

Состояние сознания при усталости. Состояние усталости, которая появляется вследствие физических или психических перегрузок и сопровождается повышением поро­га ощущения. Внешне такой человек выглядит заторможенным, реакции на внешние раз­дражители замедлены, речь бедная, ответы после паузы, односложные. Отмечается сни­жение процесса запоминания, тяжело привлечь внимание, темп мышления замедлен, ми­мика невыразительная, апатия. Состояние утомления не требует медикаментозного лече­ния, он исчезает спонтанно после отдыха и сна. Воспоминания фрагментарные, обычно о наиболее сильных раздражителях.

Аффективно-суженное сознание - это эмоциональное состояние, которое не выхо­дит за пределы нормы и представляет собой кратковременную, стремительную, бурную эмоциональную реакцию, которая сопровождается резкими изменениями психической деятельности, в том числе и сознания, выраженными вегетативными и двигательными проявлениями. Это сильные и кратковременные переживания в виде гнева, злости, ужаса, восторга, отчаяния без потери самоконтроля. Физиологический аффект является для лич­ности чрезвычайной реакцией на исключительные обстоятельства. Ярко выраженные внешние признаки эмоционального возбуждения (изменение внешнего вида, мимики, пан­томимики, голоса) отражают физиологические, биохимические сдвиги в организме. Аф­фективные действия отличаются признаками стереотипии, импульсивности, резко снижа­ется интеллектуальный и волевой контроль поведения, нарушается способность к прогно­зу возможных следствий своих действий. Одним из важных признаков физиологического аффекта есть возникновение не присущих субъекту прежде форм поведения, при этом по­ведение вступает в противоречие с основными жизненными установками и ценностными ориентациями личности, приобретая черты непроизвольности, ситуативности.

В судебно-психиатрической практике человек, который при осуществлении проти­воправного поступка находился в состоянии физиологического аффекта, считается вменяемым и несет ответственность за содеянное.

В повседневной жизни состояние аффективно-суженного сознания встречается до­вольно часто. Особенно это может проявиться в ситуации паники, когда во время пожара люди выбрасываются из окна высотного горящего дома, стараясь спастись, но при этом обрекают себя на неминуемую гибель. Во время кораблекрушения, при возможности спуститься в шлюпку, люди прыгают в воду, не умея плавать. Подобные ситуации могут встречаться в практической деятельности любого врача, когда родственникам сообщают о тяжелой болезни или гибели близкого им человека, особенно ребенка. При этом родст­венники могут кричать, безосновательно обвинять врача, требовать его наказания.

Для определения состояний нарушенного сознания чаще всего используютнабор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом: 1) отрешенность от реального внешнего мира, которая выражается в том, что больные отрывисто, фрагментарно, нечетко воспринимают действительность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности; 4) амнезия - нарушение способности запоминать события, которые происходят в момент нарушения сознания.

Об отрешенности больного свидетельствует не только фрагментарность воспомина­ний после перенесенного приступа, но и нарушение контакта с ним во время психическо­го расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом неточно, нужны многократные повторения, повышенный голос, чтобы больные могли услышать и осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешен­ность не является специфическим симптомом расстройства сознания и встречается у апа­тических больных шизофренией и при тяжелой депрессии.

При нарушенном сознании потеря ориентировки может быть выражена в разной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекват­но различать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом нарушении затрудняется ориентация в месте и текущей ситуации Больные не понимают, где находятся; не могут объяснить наблюдаемые события; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у себя да даче или на заводе. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне редко и обычно отражают со­держание несистематизированного чувственного бреда, который сопровождает острый психоз. Нарушение ориентировки также не является специфическим притом расстрой­ства сознания. Например, выше была описана амнестическая дезориентировка у пациен­тов с Корсаковским синдромом.

Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им логично размышлять, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие па­циенты создают впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим сче­том, не способны стройно записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабо­умия подобная симптоматика обратима. Крайней степенью нарушения мышления являют­ся бессвязность (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную ок­рошку». Сами по себе расстройства мышления бывают проявлением различных психопа­тологических синдромов.

Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При легких состояниях пациенты правильно описывают события, которые происходили в время при­ступа болезни, но не помнят деталей, путают их последовательность При наиболее тяже­лых повреждениях в памяти не остается ничего из имевшего место в момент нарушения создания. Симптом амнезии возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга (например, атеросклерозе).

О нарушении сознания свидетельствует только одновременное наличие всех пере­численных признаков, а не какого-нибудь одного из них. Очень важна для диагностики состояний нарушенного сознания также специфическая динамика данных расстройств: все состояния нарушенного сознания - это острые преходящие расстройства.

К. Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы: 1) состояния «оглушения», или снижение уровня (выключение) сознания; 2) помрачение сознания; 3) состояния измененного сознания. Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее пояснение данных понятий.

Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижение уровня сознания не сопровождаются какой-нибудь продуктивной сим­птоматикой. Больные вялые, заторможенные, сонливые или даже совсем недоступны кон­такту.

Помрачение сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продук­тивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замешена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут пе­реплетаться с реальностью, а она изменяется соответственно воображаемым явлениям. В состоянии помраченного сознания больные деятельны, могут совершать опасные поступ­ки.

Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что на­глядно демонстрирует связь сознания с функцией внимания. Концентрация внимания на каком-нибудь предмете позволяет человеку более всего полно сознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушения вни­мания у страдающих острым психозом приводят к фрагментарности последующих воспо­минаний, сопровождаются чувством дереализации, которая отражает изменения в состоя­нии сознания. Концентрация внимания пациента на словах психотерапевта может привес­ти к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи врача, не будут вос­приниматься. На этом явлении основана методика гипноза. К патологическим вариантам измененного состояния сознания следует относить пароксизмально возникающие эпизо­ды, которые проявляются разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождаются полной амнезией.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав