АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МАТОЧНЫЙ (АНАТОМИЧЕСКИЙ) ФАКТОР НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Представлен разнородной по структуре патологией, имеющей как врожденный, так и приобретенный характер.

Пороки развития матки (удвоение, двурогая, однорогая, внутриматочная перегородка). Данная патология сочетается с невынашиванием беременности в том случае, если имеет место гипоплазия полости матки, функциональная недостаточность эндометрия. Пороки развития часто сочетаются с нарушениями рецепторного аппарата в связи с одномоментным формированием данной патологии внутриутробно. Особенно неблагоприятным считается прикрепление плодного яйца на внутриматочной перегородке, так как последняя представлена грубой соединительной тканью практически без рецепторного аппарата, с выраженной неполноценностью эндометрия. Для диагностики пороков применяются дополнительные методы исследования (УЗИ, МСГ, КТ, МРТ, гистероскопия, лапароскопия). Варианты пороков по данным МСГ приведены в приложении.

Миома матки. Данная патология часто выявляется у пациенток с невынашиванием беременности, особенно в сочетании с эндокринопатиями (гиперэстрогения, ановуляция, НЛФ). Субмукозная миома матки любых размеров всегда является причиной невынашивания беременности и подлежит удалению (гистерорезектоскопия). При интерстициальном расположении исход беременности зависит от размера узла. Небольшие узлы (до 2-2,5 см) обычно не мешают нормальной имплантации плодного яйца и последующему вынашиванию беременности. Интерстициальные узлы от 2,5 см и более часто деформируют полость матки и являются причиной невынашивания.. Субсерозные миоматозные узлы, прежде всего больших размеров, множественные, с присоединившимися явлениями дегенерации, также влияют на течение беременности и ее исход. В таких случаях для пациентки в плане подготовки к беременности необходимо провести оперативное лечение (предпочтительна консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом) с последующей коррекцией выявленных эндокринопатий. В дальнейшем с целью профилактики роста миомы назначаются эстроген-гестагенные препараты (новинет, регулон) или гестагены (норколут, дюфастон) курсами от 3 до 6 месяцев в зависимости от необходимости проведения послеоперационной реабилитации и времени планирования беременности.

Внутриматочные синехии. Данная патология образуется вследствие проведенных ранее выскабливаний полости матки, в том числе повторных и осложненных эндометритом. Синехии выявляются по данным УЗИ и МСГ. В плане подготовки к беременности пациентке проводится гистерорезектоскопия, лечение сопутствующего хронического эндометрита, восстановление функциональной полноценности эндометрия с применением физиотерапевтических методов и циклической гормональной терапии.

Эндометриоз (аденомиоз) может являться одним из факторов невынашивания беременности, причиной длительных болевых ощущений при развитии беременности как в нижних отделах живота, так и особенно в области пояснично-крестцового отдела (такая локализация боли характерна для ретроцервикального эндометриоза). В последнее время все чаще диагностируется сочетание эндометриоза и миомы матки. В таких случаях у пациентки возможен длительный период бесплодия, требующий эффективной терапии заболевания, в том числе гормонального лечения. Назначаются КОК с дезогестрелом (регулон, новинет) или гестагены (норколут 5-10 мг с 5 по 25 день цикла или в непрерывном режиме 3 месяца, дюфастон по разным схемам: 20-30 мг в непрерывном режиме 3 месяца, 20 мг с 5 по 25 день цикла 3 месяца или по 20 мг с 11 по 25 день цикла 3 месяца), антигонадотропины (даназол, данол по 400-600 мг в непрерывном режиме не менее 4 месяцев), агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц, цетрореликсв зависимости от схемы, общим курсом не менее 3 месяцев). В случае наступления беременности, чаще начиная со второго триместра, регистрируются симптомы угрожающего выкидыша. В лечебную схему таких беременных должны быть включены гестагенные препараты, прежде всего дюфастон до 22 недель беременности. Не исключено течение беременности на фоне эндометриоидных кист яичников, несмотря на устоявшееся мнение об исчезновении эндометриоза в период беременности, в этом случае при родоразрешении путем кесарева сечения расширяют объем оперативного вмешательства и проводят гистологическое подтверждение эндометриоза.

ИЦН. В структуре невынашивания во 2-м триместре беременности на долю ИЦН (несостоятельность шейки матки) приходится 40%, а в 3-м триместре беременности ИЦН наблюдается в каждом третьем случае преждевременных родов. Риск преждевременных родов при несостоятельности шейки матки возрастает в 16 раз.

На основании причины развития ИЦН выделяют органическую (вторичную, посттравматическую) и функциональную ИЦН. Дифференциальная диагностика этих форм при беременности довольно трудна.

Функциональная ИЦН обусловлена различными дисгормональными нарушениями (относительная и абсолютная гиперэстрогения, различные формы гиперандрогении), при которых шейка матки (внутренний зев) не выполняет в полной мере запирательной функции. При данной форме ИЦН нет механического повреждения шеечно-перешеечного отдела матки, для этой формы характерно возникновение клиники при первой беременности на фоне анатомически не поврежденной шейки матки. Выделяют также врожденную ИЦН. Для постановки диагноза вне беременности используется гормональное обследование для выявления эндокринопатий и их последующей коррекции, МСГ во II фазу менструального цикла (21-23 дни) для выявления расширения цервикального канала на уровне внутреннего зева. Учитывая у большинства пациенток при ИЦН наличие сопутствующего хронического эндометрита, при подготовке к беременности рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии.

Анатомическая ИЦН обусловлена травматизацией шейки матки вследствие родов, спонтанных выкидышей, прерываний беременности. При визуальном осмотре и на кольпоскопии выявляются старые разрывы шейки матки (обычно 2-3 степени) рубцовая деформация, эктропион. Подготовка к беременности зависит от степени выраженности патологических изменений. Всем пациенткам проводится этиотропная антибактериальная терапия. По показаниям (в основном у повторнородящих) осуществляются пластические операции на шейке матки.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от типа недостаточности и состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления (рост массы плода и околоплодных вод, повышении внутрибрюшного давления) на область функционально недостаточной шейки матки происходит прогрессирующее раскрытие внутреннего зева, пролабирование плодных оболочек в цервикальный канал их инфицирование и вскрытие. Роды, как правило, быстрые или стремительные.

При беременности в случае функциональной ИЦН проводится коррекция эндокринопатии. Осуществляется динамическое наблюдение за состоянием шейки матки (осмотр в зеркалах, УЗИ) каждые 2 недели для решения вопроса о своевременной хирургической коррекции. Длина шейки матки (Д) в норме составляет 37-45 мм, ширина (Ш) постепенно увеличивается во время беременности от 25 до 37 мм. По данным УЗИ (трансвагинальным датчиком), соотношение Д/Ш ≥ 1,53 указывает на отсутствие ИЦН. При прогрессировании ИЦН соотношение Д/Ш уменьшается; Д/Ш ≤ 1,16 является показанием для хирургической коррекции шейки матки, которую рекомендуется проводить в сроки 16-26 недель беременности (кисетный подслизистый шов).

Диагностика ИЦН вне беременности затруднена. Оценку состояния шейки матки проводят на 18-20 день менструального цикла.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав