АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНТИКОАГУЛЯНТНЫЕ И АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ДОПУСТИМЫЕ У БЕРЕМЕННЫХ

Группа антикоагулянтов, использующихся для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде включает гепарин и его аналоги, такие как НФГ, НМГ и гепариноиды, производные кумарина (варфарин), а также аспирин. Выбор лекарственных средств зависит от вероятности проникновения противотромботических препаратов из организма матери, получающей антикоагулянты, в системный кровоток плода через материнский фетоплацентарный барьер или во время кормления ребенка грудным молоком.

НМГ или НФГ не проникают через плаценту и не могут быть причиной кровоизлияния или тератогенного эффекта у плода, что, однако, не исключает развития ретроплацентарной гематомы у матери. НМГ и НФГ, обладая способностью проникать в кровь только путем парентерального введения, могут назначаться кормящим матерям. Опасность длительной гепаринотерапии для матери связана с остеопорозом, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и развитием геморрагических осложнений из-за передозировки гепарина. Антикоагулянты прямого действия, такие как гирудин и его аналоги, диффундируют через плаценту и поэтому не применяются во время беременности и кормления грудным молоком.

В противоположность гепарину, производные кумарина, проникая через плаценту могут быть причиной геморрагических осложнений или тератогенных проблем у новорожденного. Кумарин и его производные способствуют возникновению эмбриопатии с таким наиболее частым осложнением как назальная гипоплазия в случае приема в первом триместре беременности и/или поражение центральной нервной системы в случае приема препарата в позднем сроке. Наиболее опасен прием антикоагулянта между 6-12 неделями гестации.

Малые дозы аспирина от 60 до 150 мг в сутки, назначаемые длительно женщинам во время второго и третьего триместра беременности не вызывали нежелательных эффектов со стороны организма матери и новорожденного. Безопасность аспирина в малых дозах назначаемых в первом триместре беременности требует уточнения.

НФГ:

• представляет собой вещество с молекулярной массой 4-60 тыс. (средняя молекулярная масса – 15-20 тыс.);

• является прямым антикоагулянтом за счет образования комплекса с АТ_III, в результате чего блокируется тромбин (фактор IIa);

• вторым местом приложения гепарина являются факторы IХa, Xa, XIa, XIIa, активность которых снижается;

• гепарин обладает высокой биодоступностью (при внутривенном введении практически 100%), максимальная концентрация достигается через 2-4 часа, что требует как минимум четрырехкратного введения в течение суток;

• при назначении НФГ требуется тщательный и постоянный клинико-гематологический контроль (время свертывания крови, АЧТВ), а также постепенная отмена при окончании лечения; препарат не используется амбулаторно;

• профилактические дозы 5000 ЕД 4 раза в день подкожно;

• лечебные дозы до 10000 ЕД 4-6 раз в день внутривенно, подкожно.

• побочные эффекты при назначении НФГ:

­ кровотечения;

­ остеопороз;

­ гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

­ местные реакции в виде гематом;

­ аллергические реакции.

НМГ:

• получены путем частичной деполимеризации НФГ, в результате чего радикально изменилась структура молекулы, фармакодинамика и фармакокинетика;

• молекулярная масса – 4-6 тыс.;

• не действует на фактор IIа, оказывает более выраженное по сравнению с НФГ действие на фактор Ха; прямой антикоагулянтный эффект обусловлен анти-Ха активностью (ингибирование протромбиназы);

• фармакокинетика:

­ максимальная концентрация в плазме достигается через 3-4 часа;

­ период полувыведения составляет 8-10 часов, биодоступность – 98%;

­ анти-Ха активность сохраняется в течение 20-24 часов, что позволяет использовать препарат один раз в сутки для профилактики и два раза в сутки для лечения тромбозов; препарат может назначаться длительно, в том числе и амбулаторно, для профилактики тромбозов в группах риска;

• побочные эффекты:

­ иммуноаллергическая тромбоцитопения: возникает через 7-10 дней после начала приема; количество тромбоцитов может снижаться на 30-50% от исходного, что является показанием к отмене препарата;

­ подкожные гематомы и некроз кожи в месте инъекции;

­ аллергические реакции;

­ кровотечения.

• на фармацевтическом рынке РБ зарегистрированы следующие НМГ:

­ фрагмин (дальтепарин натрия);

­ фраксипарин (надропарин кальция);

­ клексан (эноксапарин);

• показания для назначения НМГ:

­ профилактика и лечение тромбозов различных локализаций при терапевтической и хирургической патологии;

­ в акушерстве:

ü профилактика тромбоэмболических осложнений после оперативных вмешательств в группах риска;

ü при АФС и других дефектах гемостаза – профилактика микротромбозов в хорионе/плаценте на протяжении всей беременности на фоне прогрессирующей гиперкоагуляции.

• рекомендуемые дозы:

­ лечение: 100 анти-Xa единиц/кг в сутки в 2 введения в течение 10 суток;

­ профилактика: 50-61 анти-Xa единица/кг/сутки 1 раз в день;

­ для пациенток с массой тела 50-70 кг для профилактики достаточно минимальных доз НМГ (фрагмин 0,2 – 2500 МЕ/ фраксипарин 0,3 – 2850 МЕ, клексан 20-40 мг);

­ представленный спектр препаратов позволяет подобрать дозу индивидуально в зависимости от массы тела;

­ при длительном профилактическом приеме доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от показателей гемостаза (ежемесячно в условиях лаборатории клинической гематологии);

• противопоказания к назначению НМГ:

­ гиперчувствительность;

­ кровотечения или предрасположенность к ним;

­ кровоизлияние в головной мозг;

­ обострение гастродуоденальной язвы;

­ тромбоцитопения.

На фоне совместного применения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии эффекты взаимно потенцируются, что необходимо учитывать при подборе доз.

Одним из наиболее доступных в нашей стране и длительно используемых НМГ является надропарин кальция (фраксипарин). Он представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой около 4500 дальтон. Механизм действия препарата заключается в выраженном ингибировании Ха фактора и незначительном подавлении ХIа фактора, что позволяет разделить антитромбическую и антикоагулирующую способность гепарина, достичь длительного антитромбического эффекта без значительных изменений свертываемости крови. Благодаря этому фраксипарин является средством выбора в профилактике тромбоэмболических осложнений в оперативной гинекологической и акушерской практике, поскольку применение препарата не увеличивает объем кровопотери.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав