АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

Несмотря на проведенные реабилитационные мероприятия, наиболее частым осложнением течения беременности у пациенток с невынашиванием является угрожающий самопроизвольный выкидыш.

Клинические признаки угрожающего выкидыша (боли, низкая базальная температура, слизистые выделения, кровянистые выделения) хорошо известны практическим врачам. Кроме того, существуют ультразвуковые (локальный гипертонус, отслойка хориона) и лабораторные (снижение уровня β-ХГ и прогестерона) признаки угрожающего выкидыша, которые могут появиться раньше клинических.

Патогенез прерывания беременности на сегодняшний день хорошо изучен, доказана ведущая роль иммуно-гормональных взаимоотношений между матерью и плодом, которые формируются с малых сроков беременности и определяют ее исход.

Плод, состоящий наполовину из антигенов отца, является генетически чужеродным для матери. Природой выработан защитный механизм, препятствующий отторжению и способствующий сохранению плода. Ведущее место в этом механизме принадлежит прогестерону. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения в эндометрии, готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации и поддержании в состоянии покоя путем снижения синтеза простагландинов. При беременности уже с момента имплантации плодного яйца в эндометрий (середина секреторной фазы менструального цикла) уровень прогестерона начинает увеличиваться. Вступая во взаимодействие с Т-лимфоцитами-супрессорами (CD⁸⁺) последние продуцируют прогестерон индуцированный блокирующий фактор (PIBF), который, воздействуя на NK-клетки, направляет иммунный ответ матери на эмбрион в сторону менее активных NK-клеток – больших гранулярных лимфоцитов. При наличии этих клеток иммунный ответ матери реализуется через Т-хелперы II (Th-II) типа, которые продуцируют регуляторные цитокины (интерлейкины), обладающие антиабортогенным действием (ИЛ-3, 4, 10, 13). При низком содержании прогестерона или поражении на уровне рецепторов выработка PIBF будет значительно снижена. В этих условиях иммунный ответ матери сдвигается в сторону лимфокин-активированных киллеров, которые действуют через Т-хелперы I типа (Th-I) с продукцией провоспалительных (абортогенных) цитокинов (TNFα, β-IFN, ИЛ-1, 6). Провоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим действием, ограничивая инвазию трофобласта и нарушая его нормальное формирование. Избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обуславливает тромбозы в сосудах ворсин хориона, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге прерывание беременности либо формирование первичной ФПН при ее пролонгировании.

Принципы лечения пациенток с невынашиванием беременности не меняются на протяжении достаточно длительного времени и включают следующие мероприятия:

• лечебно-охранительный режим;

• седативная терапия;

• спазмолитики;

• витамины;

• гормональная терапия:

­ купирование симптомов частичной микроотслойки плаценты путем воздействия на звенья гемостаза;

­ снятие тонуса мышцы матки;

­ воздействие на звенья общего и местного иммунитета.

Среди акушеров-гинекологов часто возникают дискуссии о сроках назначения гормональной терапии, так как спонтанное прерывание в малом сроке беременности является специальным инструментом элиминации природой патологических беременностей. С другой стороны, у пациенток с привычной потерей плода признаки угрозы могут возникнуть очень рано и привести к ее прерыванию.

На наш взгляд, логически правильной будет следующая позиция – назначение гормональной терапиивозможно:

• При неуточненной этиологии самопроизвольного выкидыша – не ранее 7 недель беременности после ультразвукового подтверждения развивающейся беременности (КТР 10 мм, СБ +).

• В случае привычного невынашивания и проведенного обследования и подготовки до беременности – с момента появления начальных признаков угрозы.

Основными гормональными препаратами, использующимися для лечения угрожающего самопроизвольного выкидыша, является прогестерон и его аналог – дидрогестерон (дюфастон). Другие гестагены, являясь производными тестостерона, при беременности противопоказаны.

Гормональный гемостаз показан при умеренных кровянистых выделениях и подтвержденной жизнеспособности плода по данным УЗИ. Назначают дюфастон 40 мг однократно, затем по 10 мг через 8 часов до полного прекращения кровянистых выделений, затем по 10 мг 2 раза в день до полного купирования признаков угрожающего выкидыша до 16-20 недель беременности.

В случае угрожающего выкидыша без кровянистых выделений, а также для профилактики в группах риска по невынашиванию – дюфастон по 10 мг 2 раза в день до 16 недель.

Использование масляного раствора прогестерона для купирования симптомов угрозы возможно только в условиях стационара вследствие сложности во введении, а также из-за опасности образования олеом в месте инъекции.

Гормональные препараты других групп, назначаемые при беременности:

• дексаметазон – показан только при гиперандрогениях:

­ надпочечниковая и сочетанная формы – с малого срока беременности в индивидуально подобранной дозе ¼-½-1 таблетка в сутки с коррекцией дозы 1 раз в 1,5-2 месяца до срока родов;

­ яичниковая (СПКЯ) – по тем же принципам до 16 недель беременности;

• хорионический гонадотропин – угрожающий выкидыш с кровянистыми выделениями – 5000 ЕД 2-3 раза в неделю, для поддержки «желтого» тела – 1500 ЕД 2 раза в неделю до 16 недель;

• L-тироксин, парлодел – только по назначению эндокринолога при сопутствующей эндокринной патологии;

• микрофоллин (этинилэстрадиол) ранее применялся в акушерской практике для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша; в настоящее время пересмотрен подход к назначению данного препарата: этинилэстрадиол, являясь синтетическим эстрогеном, не рекомендован к использованию при беременности (данного мнения придерживаются ведущие специалисты, в том числе проф. В.М. Сидельникова).

Таким образом, идеальным гестагеном для лечения и профилактики угрожающего самопроизвольного выкидыша, который можно длительно использовать амбулаторно, на сегодняшний день является препарат дюфастон.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав