АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ингибиторной формы гемофилии

Еще одним осложнением при гемофилии является развитие антител (ингибиторов), направленных против факторов VIII/IX. Присутствие ингибиторов доказано у 8-20% больных с тяжелой гемофилией А и у 2.5-16% с тяжелой гемофилией В. Антитела (аллоантитела) относятся к иммуноглобулинам IgG, большей частью к IgG4 подкласса с тяжелыми цепями и легкими каппа цепями. Титр антител можно заметно варьировать от случая к случаю и даже от времени ко времени у одного и того же больного. Через 8-10 дней после трансфузии крови, плазмы или концентрата у большинства пациентов наблюдается значительное повышение титра антител, однако через 4-8 месяцев он возвращается к исходному уровню.

Те пациенты, у которых происходит выраженное повышение титра, называются "высокореагирующие", те, у кого оно незначительно, "низкореагирующие". Большинство пациентов с ингибиторами "высокореагирующие".

Появление ингибитора снижает эффективность заместительной терапии при гемофилии, ухудшая прогноз, а подчас и угрожая самой жизни больного. Поэтому на сегодняшний день формирование ингибитора является наиболее серьёзным осложнением гемофилии. Существует несколько факторов, которые необходимо учесть при изучении данной проблемы.

1) Методику выявления частоты образования ингибитора, оценку порога тяжести самой гемофилии (< 1%, <2%, 3% или даже 5%), длительность лечения, временные промежутки между двумя последовательными измерениями титра антител, порог ответа на терапию. Поэтому, в зависимости от методики исследования у разных авторов, частота возникновения ингибитора у больных, когда-либо получавших антигемофильные препараты, варьирует от 2 до 51%, а устойчивая к терапии ингибиторная форма заболевания отмечается в 5-19% случаев.

2) Определенные генетические характеристики пациентов обуславливают более высокую частоту появления ингибитора. К ним относятся: семейная предрасположенность, этнические факторы, некоторые типы HLA антигенов типа II, мутации гена фактора VIII в виде инверсии интрона 22 и пр.

3) Методы лечения гемофилии: некоторые из них могут способствовать увеличению риска появления ингибитора (интенсивная терапия, совместное применение нескольких концентратов, частая смена препарата), к тому же некоторые концентраты сами по себе связываются с учащением появления ингибитора при их использовании.

Существует несколько возможностей лечения больных гемофилией с ингибиторами факторов свертывания VIII и IX. Они включают в себя иммуно-толерантную терапию, направленную на ликвидацию самого ингибитора, и несколько стратегий по достижению контроля над кровотечением с помощью так называемых "обходных агентов".

Прежняя тактика лечения заключалась в использовании концентратов протромбинового комплекса (ППСБ), активированного ППСБ и свиного фактора свертывания VIIа, и для многих таких пациетов этот препарат сегодня представляет собой метод выбора.

Самый распространенный способ лечения острых кровотечений у больных с высоким титром ингибиторов заключается в том, что им дают агенты, обходящие фактор VIII, такие, как концентраты протромбинового комплекса (КАПК) (Autoplex, Feiba).

Недавно, возник интерес к использованию фактора VIIа для лечения больных с ингибиторами. Теоретически фактор VIIа должен быть активным только в месте поражения, поскольку он может превратить фактор X в Xa, только образовав комплекс с тканевым фактором. Получаемый из плазмы фактор VIIа вначале применяли у небольшого числа больных. С тех пор он выпускается с использованием технологии рекомбинантной ДНК (r VIIа).

Рекомбинантный активированный фактор VIIIа (r VIIа, НовоСэвен) обеспечивает гемостаз при массивных кровотечениях у больных гемофилией как А, так и В, вне зависимости от титра имеющегося у больного ингибитора.

Механизмы нормального процесса свертывания крови и роль тканевого фактора (ТФ) и активированного фактора VIIIа описаны достаточно подробно. В начальной стадии образования тромбина происходит активация тромбоцитов, в ходе которой на их поверхности появляется дополнительное количество отрицательно заряженных фосфолипидов; в результате этого образуется как бы идеальная матрица для формирования тромбина.

Роль фактора VIIIа в этом механизме выявлена на клеточных моделях, которые подтвердили, что НовоСэвен в концентрации от 5 до 50 нМ и выше приводит к усиленному образованию тромбина, причем при увеличении кон-центрации до 150 нМ и более это образование происходит даже в отсутствии факторов VIII, IX и XI. Полученные данные свидетельствуют, что НовоСэвен может компенсировать нехватку специфических для гемофилии факторов свертывания как при обычной, так и при ингибиторной форме заболевания.

Стандартный метод использования препарата НовоСэвен – это его болюсное введение. Общепринятая рекомендуемая доза НовоСэвен при болюсном введении составляет 90 нг/кг массы каждые 2 часа с постепенным увеличением интервала между инъекциями (период полураспада составляет, примерно, 2,7 часа). Некоторым же пациентам для достижения желаемого гемостатического эффекта приходится вводить большие дозы препарата. Так как этот эффект при использовании НовоСэвен достигается лишь на местном уровне, препарат имеет большой резерв безопасности, и даже при дозах в 300 нм/кг не приводит к каким либо нежелательным побочным реакциям.

Кроме этого, используется метод плазмафереза для снижения уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммунодепрессанты: преднизолон 2мг/кг, имуран 8мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением дозы имурана до 5мг/кг в течении 4 – 8 недель. Однако положительный эффект от применения иммунодепрессантов наблюдается у незначительного числа больных, как и при лечении циклофосфамидом.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1078 | Нарушение авторских прав