АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ ПРОДУКЦИИ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА.

Синдром неадекватной или нерегулируемой секреции вазопрессина (синдром Пархона) — сравнительно редкое заболевание, для которого ха­рактерна избыточная секреция вазопрессина, несмотря на снижение онкотического и осмотического давления плазмы крови и гипонатриемию, от­носимую к нормоволемической гипонатриемии.

Известно, что при физиологических условиях даже незначительное сни­иьше осмолярности сыворотки способствует угнетению секреции вазо­прессина и образованию менее концентрированной мочи. При полном от­сутствии вазопрессина почки экскретируют до 20 л мочи в день, что состав­ляет 15% от общей гломерулярной фильтрации. Этим механизмом осмолярность плазмы поддерживается в пределах физиологической нормы.

Критериями для диагностики являются гипонатриемия как следствие разведения и при этом осмолярность плазмы ниже, чем осмолярность мочи; отсутствие не только гипотонии, гиповолемии, отекформирующих состоя­ний, но и нарушения функции почек и надпочечников, сохраняющаяся экскреция натрия с мочой.

Избыточную секрецию вазопрессина гипоталамусом диагностируют при нарушении центральных механизмов его образования и секреции: травме черепа, абсцессах и опухолях мозга и гипофиза, менингите, энцефалите, по­лиомиелите, субарахноидальных кровоизлияниях, субдуральных гематомах, атрофии мозга и мозжечка, тромбозе кавернозного синуса, водянке мозга и других патологических состояниях (надпочечниковая и гипофизарная не­достаточность, гипотиреоз, ХПН, хронический и болевой стресс).

Синдром неадекватной секреции вазопрессина встречается также при ле­гочных заболеваниях, вызванных как инфекциями (туберкулез, аспергиллез, эмпиема, пневмонии — вирусная, бактерийная или микоплазматиче-:кая), так и другими нарушениями (саркоидоз, острая дыхательная недос­таточность — астма, бронхиолит, пневмоторакс, кистозный фиброз, хрони­ческий обструктивный бронхит, абсцесс легкого), а также при приеме некоторых лекарственных средств (карбамазепин, винкристин, трициклические антидепрессанты, нейролептики, фенотиазины, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, хлорпропамид, тиазидовые диуретики, лисиноприл, тиклофосфамид).

Эктопическая гиперсекреция вазопрессина бывает при злокачественных опухолях (овсяноклеточный или мелкоклеточный рак легких, мезотелиома, лимфосаркома, тимома, лимфома Ходжкина, рак поджелудочной железы, мочеточника, предстательной железы, лейкемия).

При избыточной секреции вазопрессина, несмотря на значительную ги-понатриемию и гипоосмолярность плазмы, почки продолжают выделять концентрированную мочу, что приводит к повышенной ретенции жидкости в организме и к еще большему разведению электролитов плазмы. Концен­трация натрия в плазме крови обычно ниже 120 ммоль/л, причем общее со­держание натрия в организме остается в пределах нормы. Несмотря на это, у больных с указанной концентрацией натрия в плазме крови (<120 ммоль/л) появляются головная боль, анорексия, тошнота, рвота, депрессивное со­стояние, мышечная слабость, сонливость, спазмы мышц и отдельные судо­рожные подергивания. Снижение содержания натрия ниже 110 ммоль/л и осмоляльности плазмы ниже 250 мосмоль/кг сопровождается спутанностью сознания, снижением сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии, дез­ориентацией, психозом, спазмами мышц вплоть до общих судорог, пониже­нием температуры тела, псевдобульбарным параличом. При дальнейшем снижении содержания натрия в крови наступают кома и смерть. Развитие перечисленных признаков связано с отеком мозга. Степень клинических проявлений не всегда коррелирует со снижением концентрации натрия в сыворотке. Однако выраженность клинических проявлений зависит от ско­рости и интенсивности снижения осмолярности в цереброспинальной жид­кости. Установлено, что появление судорог и развитие комы могут быть при снижении концентрации натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л.

Диагностическими критериями синдрома неадекватной секреции вазо-лрессина являются:

• сниженная эффективная осмолярность внеклеточной жидкости (ос-моляльность плазмы ниже 275 мосмоль/кг);

• неадекватная концентрация мочи (осмолярность мочи выше 100 мосмоль/кг при нормальной функции почек), при том же уровне осмолярности плазмы;

• нормоволемия, что определяется отсутствием клинических признаков гиповолемии (ортостатическая проба, тахикардия, сниженный тургор кожи, сухие слизистые) или гиперволемии (асцит, отеки);

• повышенная экскреция натрия с мочой при нормальном потреблении натрия и воды;

• отсутствие других возможных причин нормоволемической гипоосмолярности: гипотиреоз, надпочечниковая и гипофизарная недостаточ­ность, применение диуретиков.

Обследование показывает, что уровень вазопрессина в плазме выше отно­сительно ее осмолярности. Проба с нагрузкой воды (20 мл/кг) свидетельству­ет о том, что в течение последующих 4 ч почки не способны экскретировать до 90% принятой жидкости и осмолярность мочи при этом может составлять меньше 100 мосмоль/кг. Отсутствует коррекция осмолярности плазмы при увеличении объема, но улучшается после ограничения приема жидкости.

Гипонатриемию и гипоосмолярность, вызванную избытком секреции ва-зопрессина, следует дифференцировать от других патологических состоя­ний, сопровождающихся также симптомами гипонатриемии (сердечно-со­судистая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени и др.).

Фармакологические препараты, которые повышают секрецию вазопрессина (хлорпропамид, клофибрат, барбитураты, анальгетики, противоопухо­левые препараты—винкристин) или усиливают его действие на почки (диу­ретики, хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин, соли лития, диметил-хлортетрациклин), или способствуют развитию гипонатриемии. Снижение дозы или отмена препарата восстанавливает водно-солевой баланс в орга­низме.

Кроме того, необходимо дифференцировать такие состояния, связанные с гипонатриемией и гипоосмолярностью, от псевдогипонатриемии, которая встречается при гиперпротеинемии, а также у больных, получающих маннитол. В этих случаях количество воды на единицу объема крови уменьшено в связи с высокой концентрацией белка и названного лекарственного пре­парата. При этом осмолярность плазмы сохраняется в пределах нормы.

При гипотиреозе снижается экскреция воды почками и гипонатриемию выявляют часто, особенно при микседематозной коме. Уровень вазопрессина в сыворотке крови у этих больных может быть умеренно повышен.

Наконец, увеличение уровня вазопрессина в сыворотке крови возможно при различных опухолях, секретирующих антидиуретический гормон (АДГ): синдром неадекватной секреции АДГ, эктопированный АДГ-синдром, син­дром интоксикации водой. Такую возможность необходимо учитывать в тех случаях, когда исключены все причины, ведущие к гипонатриемии. Чаще всего это наблюдают при бронхогенном раке, но возможна опухоль и другой локализации (рак поджелудочной железы, мочеточника, предстательной же­лезы, тимома, лимфома и др.). Следует иметь в виду, что часто такие опу­холи секретируют не только вазопрессин, но и АКТГ, в связи с чем у боль­ных появляется гиперпигментация, позволяющая заподозрить недостаточ­ность надпочечников. Однако определение уровня кортизола в крови и экс­креции кортикостероидов с мочой указывает не на недостаточность, а на повышение функции коры надпочечников.

Лечение. Во всех случаях необходимо ограничить прием жидкости до 500-1000 мл в день. Выполнение этой рекомендации способствует норма­лизации содержания натрия в сыворотке крови и ведет к улучшению общего состояния. Так, только ограничение жидкости до 500 мл в день приводит к увеличению содержания натрия в сыворотке крови до 130 ммоль/л. Для бо­лее быстрой нормализации баланса электролитов в течение несколько дней можно рекомендовать прием препаратов калия (панангин, хлорид калия). При неотложных состояниях (потеря сознания, судороги, кома) больному внутривенно вводят 500 мл 3% или 5% раствора натрия хлорида или гипер­тонический раствор маннитола. Положительный эффект дает прием фуросемида до 40-80 мг в день в комбинации с приемом поваренной соли до 3 г/сут

У больных с синдромом неадекватной секреции АДГ, кроме ограничения приема жидкости, необходимо проводить исследования для выявления опу­холи, своевременное удаление которой или радиотерапия оказывают благо­приятное влияние и на течение гипонатриемии. Кроме того, для ингибирования влияния вазопрессина на почки назначают демеклоциклин (декломицин) в дозе от 600 мг до 1,2 г в день, под влиянием которого развивается обратимая форма нефрогенного несахарного диабета и максимальный эф­фект проявляется на 2-3-й неделе. Препарат оказывает токсическое влия­ние на паренхиму почек, поэтому в период его приема необходим монито­ринг функции почек. При появлении первых признаков азотемии прием препарата должен быть прекращен. Таким же, хотя менее выраженным, свойством обладают препараты лития (карбонат лития). Рекомендуются также препараты, угнетающие секрецию вазопрессина (фенитоин, дифенилгидантоин, опиаты, этанол), но эффект указанных препаратов непредсказуем и может быть даже ошибочным.

При гиповолемии показано введение изотонического раствора натрия хлорида (0,9%), скорость введения которого определяется индивидуально. Если есть подозрение о применении диуретиков, то инфузию изотониче­ского раствора натрия хлорида необходимо проводить с добавлением калия (30—40 мэкв/л), даже если содержание калия в сыворотке крови не снижено или находится на нижних границах нормы, так как при указанных состоя­ниях общее количество калия в организме снижено. При симптомах пер­вичной или вторичной надпочечниковой недостаточности необходима за­местительная терапия глюкокортикоидами.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав