АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (A98.5)

Это острое вирусное природно-очаговое заболевание, протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек.

Этиология. Возбудитель ГЛПС – РНК-содержащий вирус рода Hantaan (Хантаан), который циркулирует в очагах Дальнего Востока России, на Урале и в Среднем Поволжье, в Корее, Японии, Китае. Погибает вирус при t 50⁰С за 30 минут, устойчив во внешней среде. Известны более 20 видов Ханта-вирусов, 4 из них вызывают ГЛПС.

Эпидемиология. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – природно-очаговое заболевание. Резервуаром вирусов являются грызуны у которых наблюдается латентная форма инфекции. Выделение во внешнюю среду вируса происходит в основном с мочой, реже – с фекалиями и слюной.

Пути передачи инфекции человеку: воздушно-пылевой, алиментарный, контактный при употреблении зараженной пищи, при контакте с зараженными мочой объектами (почва, вода и др.). Возможность заражения людей друг от друга не установлена. Заболевание носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки.

Характерна сезонность: повышение заболеваемости в июне-сентябре, что связано с нарастанием численности грызунов, частым посещением леса, сельхозработами, и также в ноябре-декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения и переработкой сельхозпродукции. Чаще болеют сельские жители, преимущественно мужчины (лесозаготовители, охотники и др.).

После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет.

Клиника. Инкубационный период 14 – 21 день.

Ведущими симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4 дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массовой протеинурией и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов.

В течении болезни выделяют 4 периода:

- лихорадочный (1-4 день болезни)

- олигоурический (5-12 день болезни)

- полиурический (8-24 день)

- период реконвалесценции колеблется в широких пределах по времени.

Лихорадочный период. Начало заболевания острое, с повышением температуры до 40⁰С, мучительные головные и мышечные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушение зрения в виде появления «сетки», «тумана» перед глазами. Гиперемия, одутловатость лица, отечность век, инъекция сосудов склер и коньюктивы, гиперемия зева, геморрагическая энантема на мягком небе. Затем с 3-4 дня появляется петехиальная геморрагическая сыпь на груди, подмышечных впадинах, иногда на шее и лице. Возможны крупные кровоизлияния в кожу, в склеры в наружном углу глаз, могут быть носовые, маточные, желудочные кровотечения, боли в пояснице, икота, тошнота, рвота.

Возможен летальный исход при развитии ИТШ и кровотечения.

Олигурический период. Температура снижается, состояние ухудшается. Появляется выраженная боль в поясничной области, икота, положение больного вынужденное. Головная боль усиливается, сознание спутанное, нарушение сна, частая рвота приводит к обезвоживанию (кожа сухая, язык сухой, обложен коричневым налетом, сиплый голос, живот вздут). При тяжелом течении появляются признаки ДВС-синдрома: носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровохарканье. Возникают кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз, надпочечники, ЦНС). Количество мочи уменьшается до 200-800 мл в сутки (олигурия), возможно развитие анурии (количество мочи менее 40 мл в сутки). В крови повышаются азотистые вещества. Уремия, массивный геморрагический синдром, разрыв почечной капсулы могут привести к гибели больного.

Полиурический период. Начинается при благоприятном течении болезни. Нарастает диурез до 4-8 литров в сутки, преобладает никтоурия. Состояние больного заметно улучшается: прекращается тошнота, икота, рвота, уменьшается, а потом исчезает боль в пояснице. Больные жалуются на слабость, жажду, одышку, сердцебиение при физической нагрузки. Потеря натрия и калия с мочой приводит к миалгии, судорогам.

Период реконвалесценции. Начинается с уменьшением полиурии. Постепенно восстанавливаются функции почек в течение 1-5 месяцев. Длительно сохраняется слабость, гипотония, одышка, эмоциональная неустойчивость.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.

Осложнения. ИТШ, уремическая кома, отек легких, разрыв почки, кровоизлияние в мозг, надпочечники, миокард; массивные кровотечения, вторичные пневмонии, абсцессы.

Диагностика. Учитываются клинические особенности, эпиданамнез, лабораторные данные: общий анализ мочи и крови, биохимические анализы (увеличение мочевины, креатинина, натрия, калия), серологические методы (ИФА, РИФ).

Нарушены потребности: достаточное потребление пищи и жидкости, двигаться, спать, одеваться, поддерживать температуру тела, соблюдать гигиену, безопасность, общаться, соблюдать обряды, работать, отдыхать, учиться.

Проблемы пациента: гипертермия, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита, снижение способности обслуживать себя, геморрагическая сыпь и кровотечения, отсутствие мочи или полиурия, слабость, жажда, одышка, сердцебиение, судороги, эмоциональная неустойчивость.

Лечение. Только в стационаре. Учитывая возможность разрыва почек, транспортировка больных должна быть максимально щадящей. Режим постельный.

Этиотропное лечение:

- проводится до 5-го дня от начала болезни донорским иммуноглобулином против ГЛПС

- противовирусными препаратами: рибовирин и рибамидил.

Рибовирин - Противовирусное средство. Наиболее активен в отношении ДНК-вирусов. Применяется при лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом снижает тяжесть течения болезни, уменьшает продолжительность симптомов (лихорадки, олигурии, боли в поясничной области, животе, головной боли), улучшает лабораторные показатели функции почек, снижает риск развития геморрагических осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. Применять только в условиях стационара со специализированным реанимационным отделением. Применение рибавирина у пациентов, которым требуется ИВЛ, возможно только специалистами, имеющими опыт проведения реанимационных мероприятий. Парентерально: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. http://health.mail.ru/drug/ribavirin/

Патогенетическое лечение в зависимости от периода лечения. Назначают рутин, аскорбиновую кислоту для укрепления сосудистой стенки. Дезинтоксикационная терапия (гемодез, изотонический раствор NaCl). При угрозе шока – полиглюкин, реополиглюкин, глюкокортикоиды. Десенсибилизирующие средства – димедрол. При развитии ОПН – гемодиализ, плазмоферез. Анальгетики при выраженном болевом синдроме.

Уход. За больными должен быть тщательный уход и наблюдение (контроль за АД, вводимой жидкостью и выделенной, весом больных). Для предупреждения отита и воспаления околоушных слюнных желез необходимо обрабатывать слизистую рта раствором фурацилина или 2% перекисью водорода. Профилактика пневмонии, пролежней. Диета с ограничением мясных и рыбных блюд. Постельный режим для профилактики разрыва почки.

Прогноз. Летальность на Дальнем Востоке достигает 8-10%. В Европейской части России – 1-3,5%.

Выписка из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3-4 недели от начала заболевания.

Диспансерное наблюдение в течение года с ежеквартальным контролем анализов мочи и крови.

Профилактика. Дератизация, соблюдение личной гигиены, защита продуктов от грызунов. Специфическая профилактика не разработана.

Меры в очаге. Экстренное извещение в ЦГСЭН, изоляция больного, дератизация, наблюдение за контактными 3 недели.

Туляремия (МКБ10 А21)

(чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка)

Туляремия – природноочаговая зоонозная инфекция

Этиология. Возбудитель туляремии – мелкая грамотрицательная коккобактерия. Возбудитель проявляет значительную выживаемость во внешней среде, особенно при низких температурах и сохраняет жизнеспособность от нескольких суток до 10 месяцев.

Эпидемиология. Источник – дикие животные, более 80 видов (грызуны, насекомоядные, хищники, птицы, рыбы, земноводные, домашние животные).

Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции.

Механизмы заражения человека при туляремии разнообразны:

1) Контактный – при контакте с больными грызунами и их выделениями;

2) Алиментарный – при уотреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями больных грызунов;

3) Аспирационный – при обработке зерновых и фуражных продуктов, при обмолоте хлеба, провеивании зерна и т.п.;

4) Трансмиссивный (инокулятивный) – через кровососущих насекомых.

Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100%-ная восприимчивость к ней человека без различия в возрасте, а также то, что больные люди не опасны для здоровых. Люди, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.

Клиника. Инкубационный период, как правило, составляет 3-7 дней; заболевание продолжается 2-3 недели (иногда дольше), в ряде случаев может рецидивировать. Заболевание начинается остро, без продрома. Отмечается озноб, температура повышается до 38-40°С. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Развиваются головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость. Лицо больного покрасневшее и отечное. Отмечаются инъекция сосудов склер и покраснение конъюнктив. Иногда бывает сыпь - эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы туляремии (входных ворот). Пульс урежен (относительная брадикардия), артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиенальный синдром.

Клинические формы туляремии различаются по локализации процесса:

• туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная);

• туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная формы);

• генерализованная форма.

После проникновении возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов - подмышечных, паховых, бедренных. Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубона остаются отчётливыми. Кожа над бубоном не спаяна с ним и сохраняет нормальную окраску. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание протекает в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Больные жалуются на боли в груди, сухой, реже влажный кашель. При рентгенологическом исследовании с конца первой недели болезни выявляют воспалительные изменения в легких, увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов.

Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в лимфатических узлах брыжейки кишечника. Одновременно с симптомами общей интоксикации отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, анорексия (отсутствие аппетита). Увеличены печень и селезенка.

Генерализованная форма характеризуется развитием выраженного токсикоза без локальных изменений, слабостью, сильными головными и мышечными болями; иногда возможны потеря сознания, бред. Лихорадка волнообразная, держится до 3 нед. и более. На коже конечностей или лица, шеи, груди нередко возникают симметричные высыпания, вначале имеющие розово-красный, затем синюшный цвет. Сыпь держится 8—12 дней. У части больных отмечаются припухание суставов кистей или стоп. Выздоровление медленное, возможны рецидивы.

Осложнения. В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме, легочной и абдоминальной. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

Прогноз при туляремии благоприятный. Смертность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах.

Диагностика. В клинической практике широко применяют серологические методы исследования - РА РНГА с нарастанием титра антител в динамике заболевания. ИФА

Также распространена постановка кожно-аллергической пробы с тулярином. Проба становится положительной с 3—5-го дня болезни и сохраняется в течение многих лет.

Нарушены потребности: достаточное потребление пищи и жидкости, двигаться, спать, одеваться, поддерживать температуру тела, соблюдать гигиену, безопасность, общаться, соблюдать обряды, работать, отдыхать, учиться.

Проблемы пациента: гипертермия, головная боль, головокружение, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита, снижение способности обслуживать себя, подавленность, боль в горле, затруднение при глотании, язвочки на слизистой глаза, тошнота, рвота, сухой кашель.

Лечение. Режим постельный или полупостельный. Диета № 4. Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение стрептомицина по 1 г/сут и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. Можно назначать доксициклин по 0,2 г/сут внутрь, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки и сизомицин по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения антибиотиками продолжают до 5-7-го дня нормальной температуры тела. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки.

Уход за больными.

- За кожей и слизистыми у тяжелобольных;

- При бубонной форме используют сухое тепло на бубон. При вскрытии бубона накладывают повязки с тетрациклиновой мазью.

- при ангинозно-бубонной форме – полоскание зева антисептическими растворами (фурацилин 1:5000).

- при глазо-бубонной форме ежедневно промывать глаза и закапывать альбуцидом (сульфацил натрия 20%).

- текущая дезинфекция.

Неспецифическая профилактика (борьба с грызунами, защита от них продуктов и воды) и специфическая (введение туляремийной вакцины). Основное значение в природных очагах туляремии имеет проведение массовой плановой вакцинации населения живой вакциной. Ее прививают накожно, однократно. На 5-7-й и 12-15-й дни проверяют эффективность вакцинации. При отрицательных результатах прививку повторяют. Вакцинация обеспечивает иммунитет до 5, реже - 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в районы, неблагоприятные по туляремии.

Лекция № 13 Сестринский уход при клещевом энцефалите, иксодовым клещевом боррелиозе (Лайм-боррелиозе)

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 112547 | Нарушение авторских прав