Классификация парагриппа.
По типу:
1. Типичные.
2. Атипичные:
— стертая;
— бессимптомная.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикациц. — выраженность местных изменений.
По тегению (по характеру):
1. Гладкое.
2. Негладкое:
— с осложнениями;
— с наслоением вторичной инфекции·
— с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Типигные формы парагриппа (с преимущественным поражением гортани).
Инкубационный период составляет 2-7 дней, в среднем — 3—4 дня.
Нагольный период, как правило, отсутствует.
Период разгара. Заболевание начинается остро со слабо выраженной интоксикации и умеренного катарального синдрома. Температура тела повышается до 37,5—38,0° С с первых дней заболевания. У детей отмечаются вялость, снижение аппетита, головная боль, иногда рвота. Продолжительность синдрома интоксикации до 3—5 дней.
Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и проявляется симптомами ринита, фарингита и ларингита.
Ринит характеризуется умеренным серозным отделяемым из носовых ходов. Фарингит проявляется легкой гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью при глотании. Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым «лающим» кашлем; через 2—4 дня голос становится звонким, а кашель переходит во влажный. Длительность катарального синдрома 7- 14 дней. При неосложненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не выявляются.
Острые респираторные вирусные инфекции Парагрипп -Ф- 147
Период реконвалесценции. Через 7—14
дней от начала заболевания наступает
клиническое выздоровление. Вследствие
снижения резистентности организма в
этом периоде сохраняется повышенная
восприимчивость детей к бактериальным
агентам.
Агпипигные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании 4-х кратного и более нарастания титра антител к вирусу парагриппа.
По тяжести выделяют легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы парагрип-позной инфекции. Выявляется определенная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.
При легкой форме начало заболевания острое или постепенное, температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Ребенок становится капризным. У детей старшего возраста самочувствие может не нарушаться. Катаральный синдром также выражен слабо, проявляется ринитом с необильным серозным отделяемым из носовых ходов, неяркой гиперемией небных дужек и задней стенки глотки, иногда ее зернистостью; отмечаются небольшая осиплость голоса и сухой кашель, быстро переходящий во влажный.
Среднетяжелая форма: характерно острое начало с умеренно выраженных проявлений интоксикации и катарального синдрома. Температура тела повышается до 38,6-39,5 ° С. У ребенка отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, рвота. На-блюдаются выраженные проявления ла-рингита — осиплость голоса и сухой
«лающий» кашель. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита.
Тяжелая форма парагриппа встречается редко. Характерны выраженная интоксикация, подъем температуры тела до 39,6—40° С, головная боль, рвота, адинамия и анорексия. Иногда развиваются ме-нингеальный или энцефалический синдромы, в ряде случаев — респираторный токсикоз. Катаральный синдром характеризуется явлениями ларингита и симптомами поражения нижних отделов дыхательных путей. Развиваются ларинготра-хеобронхиты, часто со стенозом гортани, у детей раннего возраста — бронхиты и бронхиолиты. Аускультативно в легких выслушивают жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Тегение (по длительности) пар
агриппа острое.
Осложнения. Специфигеские осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Шспецифтеские осложнения (бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др.) развиваются при наслоении стафилококка, стрептококка и другой микробной флоры.
Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1-го года до 3 лет, что обусловлено ана-томо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосовые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка). В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприятный преморбидный фон — перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
Развитие острого стеноза гортани обусловлено тремя компонентами:
148 -Φ- специальная часть
— отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, прежде всего, подскладкового пространства;
— обтурацией дыхательных путей вследствие гиперсекреции желез слизистой оболочки гортани, трахеи и скопления густого слизисто-гнойного отделяемого;
— рефлекторным спазмом мускулатуры гортани и трахеи.
Острый стенозирующий ларинготра-хеит (круп) характеризуется 3 ведущими клиническими симптомами: изменением голоса (охриплость, осиплость, афония), «лающим» кашлем, затрудненным удлиненным шумным вдохом.
Различают гетыре степени стеноза гортани.
I степень (компенсированный стеноз). Состояние ребенка средней тяжести. При волнении или физическом напряжении вдох становится шумным, удлиненным, затрудненным, без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением яремной ямки. В покое дыхание свободное. Одышка и другие признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние ребенка среднетяже-лое или тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный, с участием вспомогательной мускулатуры, нерезким втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков) и эпигас-тральной области. Отмечается выраженная инспираторная одышка и признаки кислородной недостаточности, особенно при беспокойстве, бледность, периораль-ный цианоз, тахикардия; в ряде случаев — возбуждение, вздрагивание, нарушение сна, потливость, мраморность кожи. Развиваются незначительная гипоксемия, ги-перкапния, умеренный метаболический ацидоз.
III степень (Некомпенсированный стеноз). Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Вдох в покое шумный, уд-
линенный, затрудненный с резким втя-жением податливых мест грудной клетки, эпигастральной области, выра-женное западение нижнего края грудины, напряжение грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Выражены симптомы ды-хательной недостаточности, нарастают признаки кислородной недостаточности — развиваются бледность, мрамор-ность кожи, стойкий акроцианоз, потливость. Отмечается резкое беспокойство (ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение), периодически сменяющееся адинамией; вздрагивание тремор, судороги, нарушение сна. Тоны сердца приглушены, тахикардия, парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе). Выражена гипоксемия, ги-перкапния, смешанный ацидоз.
IV степень (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое или терминальное. Дыхание аритмичное, поверхностное, вследствие чего вдох не слышен на расстоянии, нет втяжений податливых мест грудной клетки. Отмечаются потеря сознания, судороги, брадикардия; пульс едва определяется, артериальное давление падает, общий цианоз сменяется бледностью. В дальнейшем отмечаются апноэ и происходит остановка сердца. Выражена гиперкапния, гипоксия, декомпенсиро-ванный смешанный ацидоз.
Острый стенозирующий ларинготра-хеит при парагриппе может быть вирус· ной и вирусно-бактериальной природы.
Острый стенозирующий ларинготрй-хеит вирусной природы возникает в 1 -е сут ки, преимущественно в первые часы заболевания, на фоне слабо выраженной интоксикации и катарального синдрома. Нередко круп бывает первым, а иногда я единственным проявлением парагриппоз-ной инфекции. Стеноз гортани возникает внезапно, часто во время сна ребенка, когда появляется звонкий «лающий» ка шель с «петушиным» оттенком (такой характер кашля свидетельствует о пре-имущественном развитии отека подсклад-
Острые респираторные вирусные инфекции. Парагрипп -ф- 149
кового пространства), осиплость голоса и
затрудненный вдох. Стеноз гортани сразу
достигает своего максимального развития
(чаще I или II степени) и купируется в те-
чение первых, реже — на вторые сутки.
При прямой ларингоскопии за голосо-
вымии складками видны ярко-красные
подушечкообразные валики, суживающие
просвет
голосовой щели. Слизистая обо-
лочка гортани гиперемирована. Отечный компонент воспаления является ведущим в развитии стеноза гортани (отечная форма). У детей старшего возраста, более эмоционально реагирующих на болезнь, а также с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью стеноз гортани может возникнуть при умеренном отеке, вследствие выраженного рефлекторного спазма мышц гортани.
Острый стенозирующий ларинготрахе-ит вирусно-бактериальной природы. Синдром крупа чаще развивается на 2—3 сутки от начала заболевания, на фоне выраженной интоксикации и лихорадки. Стеноз гортани возникает остро, у ребенка появляются осиплый голос, вплоть до перемежающейся афонии, грубый «лающий» кашель, иногда беззвучный, затрудненный вдох, нередко и выдох (вследствие об-структивного бронхита). Стеноз гортани нарастает в течение нескольких часов или даже суток, имеет волнообразный характер и купируется через 3—5 дней. При прямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтрации слизистой оболочки подскладкового пространства, заполнен небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и корками. Ведущей причиной стеноза гортани является отечно-инфильтративный компонент воспаления (отечно-инфиль-тративная форм а). В случае накопления в просвете гортани, трахеи и бронхов большого количества вязкой трудноотхо-дящей слизисто-гнойной мокроты развивается обтурационная форма стеноза гортани. Обтурационная форма вы-
является, как правило, после 3 дня от начала заболевания, характеризуется охриплостью голоса, частым, нередко влажным, но непродуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза, степень которого нарастает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отсасывания содержимого из дыхательных путей. Обтурационная форма стенози-рующего ларинготрахеита сопровождается выраженным поражением трахеоброн-хиального дерева. Стеноз гортани длительно не купируется (в течение 5—7 дней, иногда и более).
Помимо первичных форм стенозиру-ющего ларинготрахеита встречаются рецидивирующие стенозы, в формировании которых большое значение имеет выраженная аллергическая предрасположенность организма. Рецидивирующие стенозы могут трансформироваться в респираторные аллергозы.
Особенности парагриппа у детей раннего возраста. Дети парагриппом болеют с рождения. На первом году жизни отмечается, как правило, инфицирование 3-м типом вируса парагриппа. Характерно постепенное начало заболевания на фоне нормальной температуры тела или кратковременного субфебрилитета — в течение 1—2 дней. Отмечаются вялость, бледность, мышечная гипотония, отказ от груди. У детей раннего возраста катаральные изменения в носоглотке выражены незначительно, но сохраняются длительно; ларингиты развиваются редко. У детей первых 4 месяцев жизни синдром крупа практически не встречается. У большинства детей течение заболевания негладкое из-за развития вирусно-бактериальных осложнений (бронхит, бронхиолит, пневмония). Характерно волнообразное и длительное (2—4 нед.) течение.
Диагностика. Опорные диагностиге-ские признаки парагриппа:
— характерный эпиданамнез;
— чаще болеют дети в возрасте 1— 5 лет;
lOU -ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
— острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синдрома интоксикации;
— синдром интоксикации выражен умеренно;
— температура тела, как правило, суб-фебрильная;
— катаральный синдром выражен умеренно;
— типичный признак — синдром ларингита.
Лабораторная диагностика. Используют методы иммунофлюоресцент-ного и иммуноферментного анализа (обнаружение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей). Серологические методы —ΡΗΓΑ и РРГ. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике исследования. Вирусологический метод — выделение вируса парагриппа от больного — используется редко.
Дифференциальная диагностика неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ (табл. 7, с. 142). Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей — аллергическим ларинготрахеитом, дифтерией гортани, эпи-глоттитом, аспирацией инородного тела, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 8, с. 152).
Лечение больных парагриппом проводят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенози-рующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости.
Этиотропная терапия проводится детям, переносящим среднетяжелые и тя-
желые формы парагриппа. Используют иммуноглобулин нормальный человече-ский; противогриппозный иммуноглобу-лин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному виру-су. По показаниям применяют лейкоци-тарный человеческий интерферон, препа-раты рекомбинантных интерферонов (ви-ферон); чигаин (при любой форме болезни).
Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. Всем больным парагриппом назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Детям с серозным ринитом интраназально вводят пиносол, при заложенности носа — 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина.
В качестве отхаркивающего средства назначают туссин, микстуры (с алтеем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми». Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки.
При лихорадке используют методы физического охлаждения, внутрь назначают парацетамол, анальгин. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из растворов анальгина, пипольфена, папаверина (но-шпы).
Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнениями и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа.
В легении острых стенозирующих па-ринготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лечение больных со стенозом гортани, в зависимости от степени выраженности, проводят в специализированном или реанимационном отделении.
Острые респираторные вирусные инфекции Парагрипп -Ф- 151
Нa догоспитальном этапе
осуществляют следующие мероприятия:
успокаивают ребенка, обеспечивают до-
ступ свежего увлажненного воздуха, за-
капывают в нос нафтизин (галазолин),
дают отхаркивающую микстуру и теплое
молоко с «Боржоми», делают горячие
ванны для рук и ног, ингаляции теплым
паром.
При стенозе гортани II степени внутримышечно вводят преднизолон из расчета 2-3 мг/кг, больным с аллергическими проявлениями — супрастин или пиполь-фен; при стенозе III степени — глюкокор-тикоиды и десенсибилизирующие препараты вводят внутривенно, обеспечивают постоянную подачу кислорода.
В стационаре проводят комплексную терапию с учетом степени и формы стеноза гортани, преморбидного фона и возраста ребенка. Режим щадящий, с удлиненным сном, исключением отрицательных эмоций. В период бодрствования ребенка следует чаще брать на руки, отвлекать игрушками; назначают теплое питье («Боржоми», молоко, чай).
Индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия является ведущей в лечении стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют ультразвуковые ингаляторы. Основой аэрозольных смесей является щелочной раствор: минеральная вода «Боржоми», 1-2% раствор натрия бикарбоната. В первые дни заболевания с учетом преобладания отечного компонента стеноза гортани назначают щелочные ингаляции с сосудосуживающими средствами — адреналином, нафтизином, при стенозе II и III степени — гидрокортизоном. У больных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используют щелочные ингаля-ции с муколитиками (ацетилцистеин), от-варами лекарственных трав; при стенозе II и III степени — протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин).
При наличии бронхообструктивного
синдрома в аэрозоль добавляют эуфил-лин. Длительность ингаляций — 10— 15 мин, кратность — 4—6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществляют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты). Показана физиотерапия — УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты.
Антибактериальную терапию назначают при бактериальных осложнениях, невозможности исключить участие в патологическом процессе микробной флоры, развитии стенозов гортани III—IV степени.
При лечении стеноза II степени с преобладанием отечного компонента воспаления в первые сутки заболевания показаны глюкокортикоиды (преднизолон 3—5 мг/кг/сут.). С противоотечной целью назначают лазикс (фуросемид); при выраженном беспокойстве ребенка — настой валерианы, пустырника, реланиум, седуксен.
Лечение больных со стенозом III степени проводят в реанимационном отделении. Ребенка помещают в паракисло-родную палатку, где поддерживают постоянную температуру, 100% влажность воздуха, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств. Больным назначают глюкокортикоиды, нейролептики, антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, противоотечные и отхаркивающие препараты. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 1—2ч или ухудшения состояния проводят прямую ларингоскопию, кратковременную оро-трахеальную интубацию и санацию тра-хеобронхиального дерева; при сохранении обструкции — продленную назотра-хеальную интубацию.
Стеноз гортани IV степени является абсолютным показанием для проведения продленной назотрахеальной интубации и ИВЛ. Всем больным обязательно
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2983 | Нарушение авторских прав
|