АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация парагриппа.

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

— стертая;

— бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикациц. — выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции·

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигные формы парагриппа (с преимущественным поражением гортани).

Инкубационный период составляет 2-7 дней, в среднем — 3—4 дня.

Нагольный период, как правило, отсут­ствует.

Период разгара. Заболевание начина­ется остро со слабо выраженной интокси­кации и умеренного катарального синдро­ма. Температура тела повышается до 37,5—38,0° С с первых дней заболевания. У детей отмечаются вялость, снижение ап­петита, головная боль, иногда рвота. Про­должительность синдрома интоксикации до 3—5 дней.

Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и проявляется симптомами ринита, фарингита и ларин­гита.

Ринит характеризуется умеренным се­розным отделяемым из носовых ходов. Фарингит проявляется легкой гипере­мией слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью при глотании. Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым «лающим» кашлем; через 2—4 дня голос становится звонким, а кашель переходит во влажный. Длительность катарального синдрома 7- 14 дней. При неосложненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосу­дистой системы, как правило, не выявля­ются.

Острые респираторные вирусные инфекции Парагрипп -Ф- 147

Период реконвалесценции. Через 7—14

дней от начала заболевания наступает

клиническое выздоровление. Вследствие

снижения резистентности организма в

этом периоде сохраняется повышенная

восприимчивость детей к бактериальным

агентам.

Агпипигные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остает­ся нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром про­является скудными серозными выделени­ями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием. Бессимп­томная форма характеризуется отсутстви­ем клинических симптомов, диагностиру­ется на основании 4-х кратного и более на­растания титра антител к вирусу парагриппа.

По тяжести выделяют легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы парагрип-позной инфекции. Выявляется определен­ная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.

При легкой форме начало заболевания острое или постепенное, температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Ребе­нок становится капризным. У детей стар­шего возраста самочувствие может не на­рушаться. Катаральный синдром также выражен слабо, проявляется ринитом с необильным серозным отделяемым из носовых ходов, неяркой гиперемией неб­ных дужек и задней стенки глотки, иногда ее зернистостью; отмечаются небольшая осиплость голоса и сухой кашель, быстро переходящий во влажный.

Среднетяжелая форма: характерно острое начало с умеренно выраженных проявлений интоксикации и катарального синдрома. Температура тела повышается до 38,6-39,5 ° С. У ребенка отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, рвота. На-блюдаются выраженные проявления ла-рингита — осиплость голоса и сухой

«лающий» кашель. Возможно развитие ост­рого стенозирующего ларинготрахеита.

Тяжелая форма парагриппа встречает­ся редко. Характерны выраженная инток­сикация, подъем температуры тела до 39,6—40° С, головная боль, рвота, адина­мия и анорексия. Иногда развиваются ме-нингеальный или энцефалический синд­ромы, в ряде случаев — респираторный токсикоз. Катаральный синдром характе­ризуется явлениями ларингита и симпто­мами поражения нижних отделов дыха­тельных путей. Развиваются ларинготра-хеобронхиты, часто со стенозом гортани, у детей раннего возраста — бронхиты и бронхиолиты. Аускультативно в легких выслушивают жесткое дыхание, рассеян­ные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Тегение (по длительности) пар

агриппа острое.

Осложнения. Специфигеские ослож­нения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Шспецифтеские осложнения (бронхит, бронхиолит, пнев­мония, отит и др.) развиваются при насло­ении стафилококка, стрептококка и дру­гой микробной флоры.

Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1-го года до 3 лет, что обусловлено ана-томо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосо­вые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обиль­ная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ре­бенка). В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприят­ный преморбидный фон — перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Развитие острого стеноза гортани обусловлено тремя компонентами:

148 -Φ- специальная часть

— отеком и инфильтрацией слизи­стой оболочки гортани и трахеи, прежде всего, подскладкового пространства;

— обтурацией дыхательных путей вследствие гиперсекреции желез слизи­стой оболочки гортани, трахеи и скопле­ния густого слизисто-гнойного отделяе­мого;

— рефлекторным спазмом мускулату­ры гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларинготра-хеит (круп) характеризуется 3 ведущими клиническими симптомами: изменением голоса (охриплость, осиплость, афония), «лающим» кашлем, затрудненным удли­ненным шумным вдохом.

Различают гетыре степени стеноза гортани.

I степень (компенсированный сте­ноз). Состояние ребенка средней тяжести. При волнении или физическом напряже­нии вдох становится шумным, удлинен­ным, затрудненным, без участия вспо­могательной мускулатуры, с втяжением яремной ямки. В покое дыхание свобод­ное. Одышка и другие признаки дыхатель­ной недостаточности отсутствуют.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние ребенка среднетяже-лое или тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный, с участием вспомогательной мускулатуры, нерезким втяжением уступчивых мест грудной клет­ки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков) и эпигас-тральной области. Отмечается выражен­ная инспираторная одышка и признаки кислородной недостаточности, особенно при беспокойстве, бледность, периораль-ный цианоз, тахикардия; в ряде случаев — возбуждение, вздрагивание, нарушение сна, потливость, мраморность кожи. Раз­виваются незначительная гипоксемия, ги-перкапния, умеренный метаболический ацидоз.

III степень (Некомпенсированный стеноз). Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Вдох в покое шумный, уд-

линенный, затрудненный с резким втя-жением податливых мест грудной клетки, эпигастральной области, выра-женное западение нижнего края грудины, напряжение грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Выражены симптомы ды-хательной недостаточности, нарастают признаки кислородной недостаточно­сти — развиваются бледность, мрамор-ность кожи, стойкий акроцианоз, потли­вость. Отмечается резкое беспокойство (ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение), периодически сменяющееся адинамией; вздрагивание тремор, судороги, нарушение сна. Тоны сердца приглушены, тахикардия, парадок­сальный пульс (выпадение пульсовой вол­ны на вдохе). Выражена гипоксемия, ги-перкапния, смешанный ацидоз.

IV степень (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое или терминаль­ное. Дыхание аритмичное, поверхностное, вследствие чего вдох не слышен на рассто­янии, нет втяжений податливых мест грудной клетки. Отмечаются потеря со­знания, судороги, брадикардия; пульс едва определяется, артериальное давление па­дает, общий цианоз сменяется бледно­стью. В дальнейшем отмечаются апноэ и происходит остановка сердца. Выражена гиперкапния, гипоксия, декомпенсиро-ванный смешанный ацидоз.

Острый стенозирующий ларинготра-хеит при парагриппе может быть вирус· ной и вирусно-бактериальной природы.

Острый стенозирующий ларинготрй-хеит вирусной природы возникает в 1 -е сут ки, преимущественно в первые часы забо­левания, на фоне слабо выраженной ин­токсикации и катарального синдрома. Не­редко круп бывает первым, а иногда я единственным проявлением парагриппоз-ной инфекции. Стеноз гортани возникает внезапно, часто во время сна ребенка, когда появляется звонкий «лающий» ка шель с «петушиным» оттенком (такой характер кашля свидетельствует о пре-имущественном развитии отека подсклад-

Острые респираторные вирусные инфекции. Парагрипп -ф- 149

кового пространства), осиплость голоса и

затрудненный вдох. Стеноз гортани сразу

достигает своего максимального развития

(чаще I или II степени) и купируется в те-

чение первых, реже — на вторые сутки.

При прямой ларингоскопии за голосо-

вымии складками видны ярко-красные

подушечкообразные валики, суживающие

просвет

голосовой щели. Слизистая обо-

лочка гортани гиперемирована. Отечный компонент воспаления является ведущим в развитии стеноза гортани (отечная форма). У детей старшего возраста, бо­лее эмоционально реагирующих на бо­лезнь, а также с повышенной нервно-реф­лекторной возбудимостью стеноз гортани может возникнуть при умеренном отеке, вследствие выраженного рефлекторного спазма мышц гортани.

Острый стенозирующий ларинготрахе-ит вирусно-бактериальной природы. Синд­ром крупа чаще развивается на 2—3 сутки от начала заболевания, на фоне выражен­ной интоксикации и лихорадки. Стеноз гортани возникает остро, у ребенка появ­ляются осиплый голос, вплоть до переме­жающейся афонии, грубый «лающий» ка­шель, иногда беззвучный, затрудненный вдох, нередко и выдох (вследствие об-структивного бронхита). Стеноз гортани нарастает в течение нескольких часов или даже суток, имеет волнообразный характер и купируется через 3—5 дней. При прямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтра­ции слизистой оболочки подскладкового пространства, заполнен небольшим коли­чеством слизисто-гнойной мокроты и кор­ками. Ведущей причиной стеноза гортани является отечно-инфильтративный ком­понент воспаления (отечно-инфиль-тративная форм а). В случае накопле­ния в просвете гортани, трахеи и бронхов большого количества вязкой трудноотхо-дящей слизисто-гнойной мокроты разви­вается обтурационная форма стеноза гортани. Обтурационная форма вы-

является, как правило, после 3 дня от нача­ла заболевания, характеризуется охрипло­стью голоса, частым, нередко влажным, но непродуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза, степень которого нарас­тает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отса­сывания содержимого из дыхательных путей. Обтурационная форма стенози-рующего ларинготрахеита сопровождает­ся выраженным поражением трахеоброн-хиального дерева. Стеноз гортани длитель­но не купируется (в течение 5—7 дней, иногда и более).

Помимо первичных форм стенозиру-ющего ларинготрахеита встречаются ре­цидивирующие стенозы, в формировании которых большое значение имеет выра­женная аллергическая предрасположен­ность организма. Рецидивирующие стено­зы могут трансформироваться в респира­торные аллергозы.

Особенности парагриппа у детей раннего возраста. Дети парагриппом бо­леют с рождения. На первом году жизни отмечается, как правило, инфицирование 3-м типом вируса парагриппа. Характерно постепенное начало заболевания на фоне нормальной температуры тела или крат­ковременного субфебрилитета — в тече­ние 1—2 дней. Отмечаются вялость, блед­ность, мышечная гипотония, отказ от гру­ди. У детей раннего возраста катаральные изменения в носоглотке выражены незна­чительно, но сохраняются длительно; ларингиты развиваются редко. У детей первых 4 месяцев жизни синдром крупа практически не встречается. У большинст­ва детей течение заболевания негладкое из-за развития вирусно-бактериальных осложнений (бронхит, бронхиолит, пнев­мония). Характерно волнообразное и дли­тельное (2—4 нед.) течение.

Диагностика. Опорные диагностиге-ские признаки парагриппа:

— характерный эпиданамнез;

— чаще болеют дети в возрасте 1— 5 лет;

lOU -ν" СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

— острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синд­рома интоксикации;

— синдром интоксикации выражен умеренно;

— температура тела, как правило, суб-фебрильная;

— катаральный синдром выражен умеренно;

— типичный признак — синдром ла­рингита.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют методы иммунофлюоресцент-ного и иммуноферментного анализа (об­наружение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних ды­хательных путей). Серологические мето­ды —ΡΗΓΑ и РРГ. Диагностическим явля­ется нарастание титра специфических ан­тител в 4 раза и более в динамике исследования. Вирусологический метод — выделение вируса парагриппа от больно­го — используется редко.

Дифференциальная диагностика неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ (табл. 7, с. 142). Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, сле­дует дифференцировать от заболева­ний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей — аллергическим ла­ринготрахеитом, дифтерией гортани, эпи-глоттитом, аспирацией инородного те­ла, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 8, с. 152).

Лечение больных парагриппом про­водят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами бо­лезни и осложнениями (острый стенози-рующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, бога­тая витаминами, с достаточным количест­вом жидкости.

Этиотропная терапия проводится де­тям, переносящим среднетяжелые и тя-

желые формы парагриппа. Используют иммуноглобулин нормальный человече-ский; противогриппозный иммуноглобу-лин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному виру-су. По показаниям применяют лейкоци-тарный человеческий интерферон, препа-раты рекомбинантных интерферонов (ви-ферон); чигаин (при любой форме болезни).

Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. Всем больным парагриппом назначают аскорбиновую кислоту, вита­мины группы В. Детям с серозным рини­том интраназально вводят пиносол, при заложенности носа — 0,05% растворы га­лазолина, нафтизина, тизина.

В качестве отхаркивающего средства назначают туссин, микстуры (с алтеем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми». Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обер­тывания грудной клетки.

При лихорадке используют методы физического охлаждения, внутрь назнача­ют парацетамол, анальгин. При гипертер­мии внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из растворов анальгина, пипольфена, папаверина (но-шпы).

Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнения­ми и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми фор­мами парагриппа.

В легении острых стенозирующих па-ринготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая те­рапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лече­ние больных со стенозом гортани, в зави­симости от степени выраженности, прово­дят в специализированном или реанима­ционном отделении.

Острые респираторные вирусные инфекции Парагрипп -Ф- 151

Нa догоспитальном этапе

осуществляют следующие мероприятия:

успокаивают ребенка, обеспечивают до-

ступ свежего увлажненного воздуха, за-

капывают в нос нафтизин (галазолин),

дают отхаркивающую микстуру и теплое

молоко с «Боржоми», делают горячие

ванны для рук и ног, ингаляции теплым

паром.

При стенозе гортани II степени внут­римышечно вводят преднизолон из расче­та 2-3 мг/кг, больным с аллергическими проявлениями — супрастин или пиполь-фен; при стенозе III степени — глюкокор-тикоиды и десенсибилизирующие препа­раты вводят внутривенно, обеспечивают постоянную подачу кислорода.

В стационаре проводят комплекс­ную терапию с учетом степени и формы стеноза гортани, преморбидного фона и возраста ребенка. Режим щадящий, с уд­линенным сном, исключением отрица­тельных эмоций. В период бодрствования ребенка следует чаще брать на руки, от­влекать игрушками; назначают теплое пи­тье («Боржоми», молоко, чай).

Индивидуальная кислородно-аэро­зольная терапия является ведущей в лече­нии стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют ульт­развуковые ингаляторы. Основой аэро­зольных смесей является щелочной раствор: минеральная вода «Боржоми», 1-2% раствор натрия бикарбоната. В пер­вые дни заболевания с учетом преоблада­ния отечного компонента стеноза гортани назначают щелочные ингаляции с сосудо­суживающими средствами — адренали­ном, нафтизином, при стенозе II и III сте­пени — гидрокортизоном. У больных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используют щелочные ингаля-ции с муколитиками (ацетилцистеин), от-варами лекарственных трав; при стенозе II и III степени — протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин).

При наличии бронхообструктивного

синдрома в аэрозоль добавляют эуфил-лин. Длительность ингаляций — 10— 15 мин, кратность — 4—6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществ­ляют манипуляции, способствующие са­нации гортани (теплое питье, стимуля­ция кашля, отсасывание мокроты). По­казана физиотерапия — УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты.

Антибактериальную терапию назна­чают при бактериальных осложнениях, невозможности исключить участие в пато­логическом процессе микробной флоры, развитии стенозов гортани III—IV сте­пени.

При лечении стеноза II степени с преобладанием отечного компонента воспаления в первые сутки заболевания показаны глюкокортикоиды (преднизо­лон 3—5 мг/кг/сут.). С противоотечной целью назначают лазикс (фуросемид); при выраженном беспокойстве ребенка — на­стой валерианы, пустырника, реланиум, седуксен.

Лечение больных со стенозом III сте­пени проводят в реанимационном отде­лении. Ребенка помещают в паракисло-родную палатку, где поддерживают посто­янную температуру, 100% влажность воз­духа, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств. Боль­ным назначают глюкокортикоиды, нейро­лептики, антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, противоотечные и отхаркивающие препа­раты. В случае отсутствия эффекта от про­водимой терапии в течение 1—2ч или ухудшения состояния проводят прямую ларингоскопию, кратковременную оро-трахеальную интубацию и санацию тра-хеобронхиального дерева; при сохране­нии обструкции — продленную назотра-хеальную интубацию.

Стеноз гортани IV степени являет­ся абсолютным показанием для проведе­ния продленной назотрахеальной интуба­ции и ИВЛ. Всем больным обязательно

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2959 | Нарушение авторских прав