АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Герпесвирусные инфекции. Герпетическая инфекция -ф- 179

х дезненностью, а также регионарным

^фаденитом и лимфангоитом. Обрат-

"_Ое развитие сыпи происходит медленно,

оПровождается появлением новых оча- ^с _д поражения, в том числе на слизистых

болонках полости рта и носоглотки. у больных тяжелой формой в патологи­ческий процесс вовлекаются ЦНС, пери-^ерическая нервная система, глаза и внут­ренние органы. Экзема Калоши может принимать волнообразное течение, при этом рецидивы характеризуются меньшей продолжительностью и протекают легче. Смертность до применения комплексной противовирусной и антибактериальной терапии составляла 25-40%.

Поражение слизистых обологек. Гинги-востоматит может быть проявлением как острой первичной, так и хронической ре­цидивирующей инфекции. Чаще встреча­ется у детей раннего возраста. Начало заболевания острое, с подъема температу­ры тела до 39° С. Отмечаются симптомы интоксикации (снижение аппетита, бес­покойство), увеличиваются регионарные лимфатические узлы. На гиперемирован-ных, отечных слизистых оболочках щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают оди­ночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки. Появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний. При тяжелых формах заболевания везикулезно-эрозив-ные элементы переходят в язвенно-некро­тические, может развиваться эксикоз. Вы­здоровление наступает через 2—3 нед. Ре-Чидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают, как правило, без выражен­ной лихорадки и интоксикации.

Поражение глаз. Первичный офталь-^могерпес развивается чаще у детей в воз-Расте от 6 мес. до 5 лет и протекает, преи­мущественно, тяжело. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнк-Тивита с распространенными поражения-^Ми кожи век, а также слизистых оболочек Полости рта. Рецидивирующий офтальмо-

герпес протекает в виде блефароконъюнк-тивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии рого­вицы, эписклерита, иридоциклита, иногда хориоретинита и увеита. Редко отмечается неврит зрительного нерва.

Поражение половых органов (урогени-тальный герпес) — одна из наиболее час­тых клинических форм герпетической ин­фекции у взрослых. Генитальный герпес нередко протекает бессимптомно. ВПГ-2 персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки мат­ки, влагалище и уретре. Лица, перенося­щие бессимптомные формы генитального герпеса имеют важное значение как источ­ники инфекции. У больных манифестны­ми формами в зависимости от лока­лизации патологического процесса раз­личают поражение наружных половых органов, герпетические кольпиты, церви-циты, уретриты, эндометриты, сальпинго-офориты, простатиты, циститы.

Клинические признаки генитального герпеса особенно выражены при первич­ном заражении. Больного беспокоят ин­токсикация, лихорадка, отек и гиперемия половых органов, резкая болезненность, кожный зуд, жжение. Появляются везику-лезные высыпания, которые быстро при­обретают эрозивный и эрозивно-язвен-ный характер. Одновременно отмечается регионарный лимфаденит. Длительность острой фазы — 10—14 дней. У 50—75% больных возникают рецидивы, при кото­рых местные изменения менее выражены, симптомы интоксикации не характерны. У больных атипичными формами заболе­вания характерные пузырьки отсутству­ют, наблюдаются зуд, жжение и отек.

Поражение нервной системы. Лока­лизованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионев-рита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радику-логанглионеврита, полирадикулоганглио-неврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.

180 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

По распространенности раз­личают локализованные, распространен­ные и генерализованные формы герпе­тической инфекции. Чаще встречаются локализованные формы, при которых вы­сыпания пузырьков ограничиваются мес­том внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых оболочках). Общее состояние больных, как правило, наруша­ется незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.

При распространенной форме процесс распространяется от места первичной ло­кализации. Отмечается появление на но­вых участках кожи типичных герпетиче­ских везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших разме­ров, покрытые коркой. Температура тела может повышаться до 39—40° С, наблю­дается выраженный синдром интоксика­ции, увеличение регионарных лимфатиче­ских узлов.

При генерализованной форме герпетиче­ской инфекции выделяют поражение цент­ральной нервной системы, висцеральную и диссеминированную формы.

Генерализованная форма заболевания с поражением ЦНС проявляется разви­тием энцефалита (менингоэнцефалита), миелита (менингомиелита), серозного ме­нингита. Поражения нервной системы могут возникать как при первичном инфи­цировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста. Заболевание протекает с обще­мозговыми, очаговыми симптомами. Ха­рактеризуется летальностью до 70% (см. Энцефалиты). Возможно формирование хронического герпетического энцефалита, развитие психических заболеваний. Пред­полагают этиологическую роль вируса простого герпеса в развитии рассеянно­го склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении.

Поражение внутренних органов (висце­ральная форма). Чаще встречается пора­жение печени. Для гепатита герпетиче-

ской природы характерно наличие ко-биохимических синдромов, сходны^ проявлениями парентеральных гепатито В и С, однако на фоне желтухи могут отю_е чаться выраженная лихорадка и признаки стоматита. Часто развивается ДВС-синд. ром. У больных также может наблюдаться поражение почек (очаговый нефрит), лег, ких (пневмония), пищевода (эзофагит)

Диссеменированная форма развивается как правило, у детей в возрасте до 1 года и лиц с тяжелыми иммунодефицитными со­стояниями. Отмечается поражение многих органов и систем, сопровождающееся ли­хорадкой, интоксикацией, ДВС-синдро-мом (геморрагическая сыпь, кровотече­ния). Летальность составляет 80%.

Осложнения. В остром периоде гер­петической инфекции осложнения имеют, в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бак­териальной флоры. При тяжелых пора­жениях герпетической этиологии возмож­но развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптомати­ка, минимальная мозговая дисфункция, церебро-астенический синдром, слепота, рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки мат­ки, привычное невынашивание беремен­ности).

Врожденная герпетигеская инфек­ция. Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, ес­ли у матери во время беременности на­блюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопро­вождающийся вирусемией. Возможно за­ражение восходящим путем при гениталь-ном герпесе. Герпетическая инфекция у матери является фактором риска невына-шиваемости беременности и перинаталь­ной патологии ребенка. При заболевании матери в I триместре беременности воз­можны выкидыши, во И триместре — мер-творождение и пороки развития (микро­цефалия, слепота, атрезии различных от-

_лов желудочно-кишечного тракта и др.). " yjj триместре — врожденная герпетиче-⁸ ая инфекция новорожденного. Болезнь

ожет не сопровождаться поражением ко-_{и сл}изистых оболочек. Часто заболева-

ие протекает как манифестная инфекция;

_Оеобладают генерализованные формы с

оизнаками менингоэнцефалита, гепати­та пневмонии, поражения желудочно-ки­шечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность состав­ляет 65%.

Особенности герпетической ин­фекции у детей раннего возраста. Зара­жение новорожденных, как правило, про­исходит от больной матери интранаталь-но или непосредственно после рождения, а также от персонала родильного дома. За­болевание чаще развивается на 5—10-й дни жизни, протекает с высокой лихорад­кой (до 39—40° С), резко выраженной ин­токсикацией (рвотой, бледностью кожи, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью). Первично пора­жается слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпа­ния на коже. У детей с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит) возможно развитие герпетиформной экзе­мы Капоши. Иногда наблюдаются судоро­ги, редко — потеря сознания, геморраги­ческие высыпания, диарейный синдром. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс ЦНС и внутренних органов. Ле­тальность высокая, смерть часто наступа-⁶¹ при явлениях инфекционно-токсичес-кого шока.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки герпетигеской инфекции:

— характерный эпиданамнез;

— синдром интоксикации;

— лихорадка;

— типичные везикулезные высыпа­ния на коже и слизистых оболочках.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют вирусологический метод — вы-Деление вируса из очага поражения и

Герпесвирусные инфекции. Герпетическая инфекция -Ф- 181

идентификация его цитопатогенного дей­ствия в культуре клеток через 24—72 ч. С целью экспресс-диагностики применя­ют метод иммунофлюоресценции, мате­риалом для исследования являются содер­жимое везикул, соскобы со дна эрозий. Методы молекулярной гибридизации основаны на выявлении вирусспецифиче-ских нуклеиновых кислот в исследуемом материале с помощью специальных зон­дов, содержащих специфические последо­вательности вирусного генома, меченные биотином или радиоактивным изотопом. Они позволяют выявить вирус простого герпеса (по накоплению белков или ДНК) через 16 ч после начала исследования. Чувствительность и специфичность мето­да молекулярной гибридизации составля­ют 98-99%.

Серологический метод — используют РСК и РН. Диагностическим является на­растание титра специфических антител в 4 раза и более. Метод иммуноферментного анализа позволяет обнаружить в остром периоде болезни иммуноглобулины клас­са Μ (IgM).

Цитологическое исследование маз­ков-отпечатков из очагов поражения про­водят с целью обнаружения гигантских клеток. Метод недостаточно информативен и в настоящее время используется редко.

Дифференциальная диагностика. Герпетическую инфекцию дифференциру­ют от опоясывающего герпеса, энтерови-русной инфекции, аденовирусного кера-токонъюнктивита, поражений нервной системы и внутренних органов другой этиологии.

У больных опоясывающим герпесом ве­дущими являются болевой синдром и од­ностороннее высыпание пузырьков по хо­ду чувствительных нервов, указание на контакт с больным ветряной оспой.

У больных герпангиной энтеровирус-ной этиологии единичные везикулы рас­полагаются чаще на небных дужках и мяг­ком небе, не сопровождаются болевыми ощущениями, быстро вскрываются и эпи-

1U2 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

телизируются. Заболевание сопровожда­ется синдромом интоксикации и полимор­физмом клинических проявлений.

Аденовирусный кератоконъюнктивит, как правило, двусторонний. Характерно образование нежной пленки на конъюнк­тивах, наличие катаральных явлений с выраженным экссудативным компонен­том; фаринготонзиллит, тонзиллит, аде-ноидит, лимфаденопатия.

Лечение. Режим постельный, особен­но при тяжелых и генерализованных фор­мах заболевания. Диета молочно-расти-тельная, механически щадящая при пора­жениях желудочно-кишечного тракта и полости рта.

В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширны­ми поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограни­читься симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим дей­ствием (1—2% спиртовые растворы брил­лиантового зеленого, метиленового сине­го, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической ин­фекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ре­миссии.

Этиотропная терапия. В качестве эти-отропной терапии используют препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кис­лот (ацикловир, теброфен, бонафтон, рио-доксол, идоксуридин, видарабин). При ло­кализованных формах с редкими реци­дивами назначают противогерпетические препараты местно в виде капель, кремов, мазей. При частых рецидивах их применя­ют внутрь и парентерально. Лечение необ­ходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. Доза и курс приема препарата зависят от длительности болез-

ни, локализации и распространенное^, поражения, частоты рецидивов.

Патогенетигеская терапия направд_е на на нормализацию функций иммунц₀л системы, в том числе интерфероновой за щиты. Назначают интерфероны: челове­ческий лейкоцитарный (в виде апплика­ций), при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС — рекомби-нантные (реаферон, берофор, рофер₀ц виферон, велферон).

Используют индукторы интерферона (интерфероногены): циклоферон, полу-дан, неовир.

Применяют иммуномодуляторы: ти-моген, тактивин, тималин, дибазол, ме-тилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутеро­кокк, женьшень, китайский лимонник.

При лечении офтальмогерпеса, герпе­тического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетиче­ской инфекцией) особенно эффективен специфический иммуноглобулин.

Нестероидные противовоспалитель­ные средства (индометацин, вольтарен, мефенаминовая кислота) применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.

Всем больным проводят симптомати-гескую терапию. Антибиотики назначают при генерализованных формах и наслое­нии бактериальной флоры.

В период ремиссии проводят противо-рецидивную терапию: обработку противо­вирусными мазями (кремами) ранее пора­женных участков, назначение противо­вирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуно-модуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. Взрослым больным в период стойкой ремиссии возможно про­ведение вакцинотерапии герпетической поливакциной.

Диспансерное наблюдение реко­мендуется только для детей с иммуноде" фицитными состояниями. Осмотр ocyще-' ствляет инфекционист поликлиники 1раз

Герпесвирусные инфекции. Ветряная оспа -Ф- 183

3—6 мес. в зависимости от степени выра-^енности иммуносупрессии.

Профилактика. Большое значение _имеет санитарно-просветительная работа _П0 формированию гигиенических навы­ков, закаливание, а также устранение фак-

_Ор₀в, способствующих активации герпе-_тической инфекции (стрессовые ситуации, избыточная инсоляция, физические пере­грузки, очаги хронической инфекции). Особое внимание необходимо уделять де­тям, страдающим экземой и мокнущими формами атонического дерматита. Роже­ницам, имеющим герпетические высыпа­ния на гениталиях, рекомендуют проведе­ние кесарева сечения. Новорожденным в случае контакта с больными герпетиче­ской инфекцией следует назначать специ­фический противогерпетический имму­ноглобулин.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав