АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация ветряной оспы.

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

— рудиментарная;

— пустулезная;

— буллезная;

— геморрагическая;

- гангренозная;

- генерализованная (висцеральная)

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикац_ии. — выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции·

- с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигные формы ветряной оспы. Инкубационный период продолжается от 11 до 21 дня (чаще 14—17 дней).

Продромальный период продолжается от нескольких часов до 1—2 дней (чаще отсутствует). Характеризуется слабо вы­раженным синдромом интоксикации, суб-фебрильной температурой тела, редко -синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), кото­рая обычно предшествует высыпанию ти­пичных пузырьков.

Период высыпания продолжается 2 5 дней. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5—38,5° С, умеренно выраженных про­явлений интоксикации (головная боль, раздражительность), а также развития ха­рактерной пятнисто-везикулезной сыпи (см. рис. 9) на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба. Первые пузырьки, как правило, появляются.на туловище, воло­систой части головы, лице. В отличие от натуральной оспы лицо поражается мень­ше и позже туловища и конечностей, сыпь на ладонях и подошвах встречается ред­ко, в основном, при тяжелых формах. Ди" намика развития элементов сыпи (пят­но — папула — везикула — корочка) про-исходит быстро: пятно превращается 0

Герпесвирусные инфекции. Ветряная оспа ·»· 185

везикулу в течение нескольких часов, ве-зикула в КОРОЧКУ за 1~2 сут. Ветряноч-ные элементы (размер 0,2—0,5 см в диа-

метре) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтриро-ванном основании, окружены венчиком ги-

перемии; стенка везикул напряжена, со-ржимое прозрачное. В отличие от нату-оальной оспы пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Со 2-го дня пе­риода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать. В последующие дни образуются геморрагические корочки, ко­торые постепенно (в течение 4—7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в не­которых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). у больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2—5 дней, толчко­образно, что и обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития — от пятна до корочки). В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментар­ными и часто не доходят до стадии пу­зырьков. Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже— гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Зажив­ление эрозий наступает на 3— 5-й день вы-^сьтаний.

Каждое новое высыпание сопровожда­йся подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе ^неправильного типа.

Характерен параллелизм между синд-Р°мами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выраже-^НЬ1 головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита.

Период обратного развития продолжа­ется в течение 1—2 нед. после появления последних элементов сыпи.

Атипичные формы. Рудиментарная форма характеризуется появлением ро-зеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует.

Пустулезная форма развивается у боль­ных ветряной оспой при наслоении вто­ричной бактериальной флоры. При этом отмечаются: повторный подъем темпе­ратуры тела, нарастание симптомов ин­токсикации, помутнение содержимого пу­зырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.

Буллезная форма. У больных на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри.

Геморрагигеская форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или ци-тостатическую терапию. У больных на 2—3-й день периода высыпания содержи­мое пузырьков приобретает геморрагиче­ский характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее со­стояние тяжелое (выражен нейротокси-коз). Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пу­зырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покры­тых кровянистыми корочками. После от­падения корочек обнажаются глубокие яз­вы с «грязным» дном и подрытыми края­ми. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возни­кают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микроб­ной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Те­чение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.

Ι «Ο -9- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Генерализованная (висцеральная) фор­ма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а так­же у детей, ослабленных тяжелыми забо­леваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высы­паниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелу­дочной железе, тимусе, селезенке, го­ловном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчи­вается летальным исходом. У умерших больных при морфологическом исследо­вании обнаруживают мелкие очаги некро­за во внутренних органах.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы ветряной оспы.

Легкая форма — температура тела по­вышается до 37,5—38,5° С в течение 2— 3 дней, симптомы интоксикации отсутст­вуют или выражены незначительно. Вы­сыпания необильные, продолжаются 2— 3 дня, исчезают бесследно.

Среднетяжелая форма — температура тела повышается до 38,6—39,5° С в те­чение 3—5 дней, симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обиль­ные, в том числе и на слизистых оболоч­ках, продолжаются 5—7 дней, после их ис­чезновения может оставаться кратковре­менная пигментация.

Тяжелая форма — температура тела выше 39,6° С в течение 7—10 дней, воз­можно развитие судорожного синдрома и менингоэнцефалических реакций. Высы­пания обильные, крупные, «застывшие» в одной стадии развития, отмечаются как на коже (в том числе на ладонях и подо­швах), так и на слизистых оболочках (в том числе верхних дыхательных путей и мочеполового тракта). Длительность вы­сыпаний — 7—8 дней, после исчезновения сыпи, наряду с пигментацией, могут оста­ваться поверхностные рубчики.

Осложнения. Специфигеские: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларин-

готрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, мио­кардиты, синдром Рея. Неспецифигескц_е осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфа-дениты, отиты, пневмония, сепсис.

Врожденная ветряная оспа. При инфицировании в первые 4 мес. беремен­ности может происходить трансплацен­тарная передача вируса ветряной оспы плоду. Заражение женщины существенно не влияет на вынашивание беременности, однако у новорожденного может наблю­даться «синдром ветряной оспы» - внут­риутробная дистрофия, гипопластические конечности, слепота, отставание в психо­моторном развитии. При заболевании бе­ременной за 5—6 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у ребенка появляются сразу после рожде­ния. Течение болезни, как правило, благо­приятное, что обусловлено трансплацен­тарной передачей плоду специфических антител. При заболевании беременной не­посредственно перед родами у новорож­денного отсутствуют специфические анти­тела; ветряная оспа клинически проявля­ется на 5—10-й день жизни, протекает тяжело, с поражением внутренних орга­нов (легкие, сердце, почки, кишечник). Болезнь нередко заканчивается летально.

Особенности ветряной оспы у де­тей раннего возраста. Дети первых шести месяцев жизни ветряной оспой бо­леют крайне редко, что обусловлено нали­чием врожденного иммунитета. Однако у 5—16% беременных антитела к вирусу ветряной оспы отсутствуют. У новорож­денных, особенно недоношенных, ветря­ная оспа протекает крайне тяжело. Харак­терен продромальный период: при нор­мальной или субфебрильной температуре тела отмечаются вялость, беспокойство, снижение аппетита, иногда рвота и учаще­ние стула. Сыпь появляется на 2—5-е сут­ки, обильная, полиморфная, с характер­ным последовательным развитием эле­ментов. У больных на высоте высыпаний температура тела может быть фебриль-

Герпесвирусные инфекции. Ветряная оспа -Ф- 187

_ной, выражена интоксикация, возможны ^дороги, потеря сознания. У новорож­денных нередко диагностируются гемор-„агические, гангренозные и висцеральные формы болезни. В ряде случаев при введе-иии в инкубационном периоде иммуно­глобулина (плазмы, крови) ветряная оспа щожет протекать в легкой и даже рудимен­тарной форме. У детей раннего возраста часто развиваются неспецифические и специфические осложнения, ветряная оспа нередко протекает как смешанная ин­фекция (в сочетании с ОРВИ, стрептокок­ковой и стафилококковой инфекциями). Летальность достигает 20—27%.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки ветряной оспы:

— контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;

— синдром интоксикации;

- неправильный тип температурной кривой;

— везикулезная сыпь на коже и сли­зистых оболочках;

— ложный полиморфизм сыпи.

Лабораторная диагностика. Эксп­ресс-методы: микроскопический — выяв­ление телец Арагао (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; иммуно-флюоресцентный — обнаружение антиге­нов вируса в мазках-отпечатках из содер­жимого везикул. Серологический метод — используют РСК. Диагностическим явля­ется нарастание титра специфических ан­тител в 4 раза и более. Вирусологический метод — выделение вируса на эмбрио­нальных культурах клеток человека. Ге­матологический метод — в анализе кро­ви отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности представляет диф­ференциальная диагностика с различ­ными формами стрептодермии (импе-^тигенозной, буллезной). Ветряную оспу Приходится также дифференцировать от

герпангины, натуральной оспы, строфулю-са, простого герпеса, укусов насекомых.

Импетиго отличается от ветряной оспы преимущественной локализацией сыпи на лице и руках; пузырьки не напря­жены, содержимое их быстро становится серозно-гнойным и подсыхает с образова­нием рыхлой соломенно-желтой корки.

Буллезная форма стрептодермии мо­жет начинаться с появления небольших пузырьков. Они правильной круглой фор­мы, быстро увеличиваются и становятся плоскими, напряженными. Стенка их лег­ко надрывается, образуются эрозии с об­рывками пузырей по краям.

Строфулюс характеризуется появле­нием красных зудящих папул, развитием плотных восковидных узелков, располо­женных симметрично на конечностях, ягодицах, в области поясницы. Элементы сыпи, как правило, отсутствуют на лице и волосистой части головы. Температура те­ла остается нормальной. Слизистые обо­лочки полости рта не поражаются.

Генерализованные формы простого гер­песа возникают, как правило, у детей пер­вого года жизни, протекают с явлениями нейротоксикоза. Может отмечаться лим-фаденопатия, гепатоспленомегалия, пора­жение внутренних органов. Высыпания в виде группирующихся пузырьков распо­ложены, преимущественно, на открытых участках тела, имеют склонность к слия­нию с образованием массивных корок.

Лечение больных, как правило, про­водят в домашних условиях. Госпита­лизации в мельцеровские боксы под­лежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемиче­ским показаниям.

Режим постельный на острый период. Диета по возрасту, механически щадя­щая, богатая витаминами. Большое вни­мание следует уделять уходу за больным ребенком: строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек. Везикулы на коже следу­ет смазывать 1% спиртовым раствором

100 -9- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

бриллиантового зеленого или 2—5% рас­твором перманганата калия; высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых краси­телей. Рекомендуется полоскание полости рта после еды.

Этиотропная терапия используется только при тяжелых формах. Применяют ацикловир (зовиракс), специфический ва-рицелло-зостерный иммуноглобулин (из расчета 0,2 мл/кг), а также препараты ин­терферона и его индукторы. При развитии гнойных осложнений назначают антибио­тики.

Диспансерное наблюдение прово­дят за детьми, перенесшими осложнен­ные формы ветряной оспы (энцефалит и др).

Профилактика. Больного изолиру­ют в домашних условиях (или в мельце-ровском боксе) до 5-го дня с момента появления последнего элемента везику-лезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясы­вающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежеднев­ное наблюдение с проведением термо­метрии, осмотра кожи и слизистых обо­лочек. Здоровые дети, не болевшие вет­ряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы ва-рицелло-зостерной вакциной.

Дезинфекция не проводится, доста­точно проветривания помещения и влаж­ной уборки.

С целью активной специфигеской про­филактики за рубежом используют жи­вую аттенуированную варицелло-зостер-ную вакцину. Пассивная специфигеская профилактика (введение специфическо­го варицелло-зостерного иммуноглобули­на) показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различ­ными иммунодефицитными состояния­ми), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясываю­щим герпесом).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 964 | Нарушение авторских прав