АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Система регуляции агрегатного состояния крови (PACK)

Система PACK (регуляции агрегатного состояния крови) обеспечивает оптимальную текучесть и оптимальное агрегатное состояние жидкой крови, остановку кровотечения при повреж­дении сосуда, образование тромба, лизис тромба, восстановле­ние целостности сосуда и непрерывности циркуляции крови. Основные компоненты системы PACK представлены на рис. 8.2.

Система свертывания крови (гемостаз). Под термином "гемостаз" (в узком смысле) понимают совокупность физио­логических процессов, завершающихся остановкой кровоте­чения при повреждении сосудов. В этом процессе участвуют все компоненты системы PACK- В связи с тем что кровотече­ние и тромбообразование в сосудах разных калибров протека­ет неодинаково, различают два основных механизма гемоста­за:-первичный и вторичный.

ПЛАЗМЕННЫЕ ФАКТОРЫ: прокоагулянты (факторы свертывания крови) антикоагулянты (противосвертывающие факторы) фибринолитические факторы

Первичный (микроциркуляторный, сосудисто- тромбоцитарный) гемостаз. С него начинаются все ре­акции гемостаза. Он имеет первоочередное значение для оста­новки кровотечения из мелких сосудов (микроциркуляторных сосудов с диаметром до 200 мкм) с довольно низким давлением крови и малой скоростью кровотока. Основные участники пер­вичного гемостаза — поврежденная сосудистая стенка (эндо- телиоциты идругие клетки) и тромбоциты. Процесс остановки кровотечения в этих сосудах состоит из двух этапов.

• Рефлекторный (кратковременный) спазм сосудов, кото­рый возникает при травме. Он значительно уменьшает объем кровотока через поврежденный сосуд или даже прекращает в нем движение крови. Затем спазм сосудов поддерживается действием серотонина, адреналина, тромбоксана, эндотели- нов, которые выделяются из тромбоцитов или клеток повреж­денных сосудов.

• Образование, уплотнение и сокращение (ретракция) бе­лой тромбоцитарной пробки. В основе ее формирования лежит способность тромбоцитов прилипать к чужеродной поверхности (адгезия тромбоцитов к субэндотелиальной поверхности по­врежденного сосуда с участием особой белковой молекулы — фактора Виллебранда) и склеиваться друг с другом. Образую­щаяся белая тромбоцитарная пробка под влиянием белка тромбостенина, выделяемого самими тромбоцитами, подвер­гается сжатию и обеспечивает надежный гемостаз в месте повреждения мелких сосудов.

Нарушения механизмов первичного гемостаза клинически обусловливают почти 80% случаев кровотечений и 95% слу­чаев образования тромбов.

Вторичный (макроциркуляторный, плазменно-коа- гуляционный, коагуляционный) гемостаз. Как правило, вторичный гемостаз начинается на основе первичного и следу­ет за ним. Вторичный гемостаз является важнейшим защит­ным механизмом организма, предохраняющим его от кровопо- тери в случае повреждения более крупных сосудов (артерий и вен с диаметром более 200 мкм). Его основным компонентом является свертывание крови — сложный, каскадный, фермен­тативный процесс, в итоге которого растворимый белок крови фибриноген преобразуется в нерастворимый белок фибрин. Вещества, участвующие в этом процессе, получили название факторов свертывания крови (прокоагулянтов). Они обнару­живаются не только в плазме крови, но и в форменных элемен­тах крови, а также во многих тканях и органах.

Обнаружено 13 факторов свертывания крови, которые по международной номенклатуре обозначают римскими цифра­ми в сочетании с латинской буквой F (FI — FX III, от фибри­ногена — до фибринстабилизирующего фактора), а тромбо- цитарные факторы — арабскими цифрами и латинской бук­вой Р (Р[ — Р||). Значительное количество плазменных факто­ров — это проферменты, синтезирующиеся преимущественно в печени или эндотелии и относящиеся к глобулиновой фрак­ции белков. В активную форму — ферменты — они переходят в процессе свертывания крови. Для обозначения активирован­ного фактора свертывания крови после цифры добавляют бук­ву "а" При недостатке или снижении активности факторов свертывания крови может наблюдаться патологическая кро­воточивость, в частности гемофилия развивается при дефици­те FVIII и FIX, называемых антигемофильными глобулинами.

Современная теория объясняет процесс свертывания кро­ви как последовательный комплекс ферментативных реакций плазменных факторов свертывания (каскадный процесс). Он происходит на фосфолипидной матрице (матричный процесс) разрушенных клеток крови и тканей. Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы.

Первая фаза — образование сложного комплекса, полу­чившего название протромбиназы [FX/FXa + Р3 + FIV(Ca²⁺) + + FV/FVa]. Она образуется на фосфолипидной матрице раз­рушенных форменных элементов крови (прежде всего тромбо­цитов) и обломков клеток тканей. Принято считать, что обра­зование протромбиназы про исходит двум я путями: внутренним (кровяным) через калликреин-кининовую систему и внешним (тканевым) при поступлении в кровь тканевого тромбопласти- на в составе тканевой жидкости.

Вторая фаза — тромбинообразование (тромбиногенез) — образование активного протеолитического фермента тромби­на [Flla]. Этот фермент появляется в результате воздействия протромбиназы на протромбин.

Третья фаза фибринообразование (фибриногенез) — поэтапное превращение растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. На первом этапе тромбин вызывает протеолиз фибриногена и в результате образуются фибрин- мономеры. На втором этапе происходит самопроизвольная по­лимеризация фибрин-мономеров и образование фибрин-по- лимера (фибрин S). На третьем этапе активированный тром­бином фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, FXIIIa) дополнительно «прошивает» фибрин S и переводит его в не­растворимую форму фибрин I. Процесс завершается образо­ванием красного (смешанного) тромба, закрывающего про­свет поврежденного сосуда.

Тромб — это сгусток, состоящий из нитей фибрина и осев­ших в них форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), прикрепленный к стенке сосуда. В дальнейшем тромб подвер­гается двум процессам: ретракции и фибринолизу. Ретракция тромба происходит с участием белка тромбостенина и АТФ (как источника энергии для сокращения), которые выделяются из разрушенных тромбоцитов. Благодаря ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны, что облегча­ет ее закрытие соединительнотканными клетками.

Тканевой фактор (ТФ) признается важнейшим в запуске и регуляции гемостаза. ТФ является трансмембранным гли- копротеином. Он связывается с плазменным тромбином, 1 % которого находится в кровотоке в активном состоянии. Выход ТФ из цитоплазмы на поверхность клеток является ключевым моментом свертывания крови и тромбообразования. Комп­лекс ТФ/FVIIa активирует клетки крови, вызывая их слипание и агрегацию, а также плазменные факторы свертывания крови и образование протромбиназы.

В норме в крови постоянно присутствуют в небольшом ко­личестве активные факторы свертывания (Flla (тромбин, 10— 15ед/мл), FVIIa, FXa и др.) и происходит непрерывное внутри- сосудистое свертывание крови с образованием микроколи­честв фибрина. Активация системы гемостаза и непрерывное внутрисосудистое свертывание постоянно контролируются противосвертывающей системой эндогенных антикоагулянтов и фибринолитической системой.

Антикоагулянты, ингибиторы свертывания крови. Анти­коагулянты — вещества, предотвращающие и замедляющие свертывание крови. Они подразделяются на первичные, само­стоятельно синтезируемые в организме: антитромбин III (AT III), AT И, гепарин, протеин С и вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза: фибрин, или AT I, и продукты деградации фибриногена и фибрина (AT VI).

AT III, AT II и гепарин, образуя сложные комплексы, ингибируют се- риновые протеиназы (FXIIa, FXIa, FXa, FIXa, FVIIa, FIIa/тромбин) и обеспечивают 80% антикоагулянтной активности крови. Система проте­ина С, работающая совместно с тромбомодулином сосудистой стенки и белком S, активируется тромбином и ограничивает активность FVa и FVIIIa.

Важное значение в поддержании жидкого состояния крови имеет также наличие интактного (неповрежденного) эндоте­лия сосудов, который действует как мощная антикоагулянтная поверхность, не активирующая белки свертывания крови и не привлекающая к себе клетки крови. Кроме того, эндотелиоци- ты продуцируют антикоагулянты (AT III, AT II, гепарин, тром- бомодулин), ингибиторы адгезии и агрегации тромбоцитов (простациклины).

Фибринолитическая система. Эта система обеспечивает расщепление нитей фибрина, образовавшихся в процессе свертывания крови, на растворимые фрагменты (пептиды и аминокислоты) и восстановление просвета сосуда. Фибрино­литическая система представлена тремя основными компо­нентами. Фермент плазмин (фибринолизин) находится в крови в неактивном состоянии в виде плазминогена (профиб- ринолизина). Активаторы плазминогена бывают прямого действия, которые непосредственно переводят плазминоген в плазмин (фосфатазы, трипсин, урокиназа) и непрямого дей­ствия, находящиеся в плазме крови в неактивном состоянии. Ингибиторы фибринолиза тормозят действие плазмина (а2-макроглобулин, с^-антиплазмин, AT III) или угнетают превращение плазминогена в плазмин.

Процесс каскадного ферментативного фибринолиза протекает в три фазы и включает образование активатора плазминогена (фаза I), превра­щение плазминогена в плазмин (фаза II) и расщепление фибринолизи- ном фибрина до полипептидов и аминокислот (фаза III). Плазминоген подвергается активации преимущественно в условиях его фиксации на нитях фибрина, внутри тромба.

Определенную роль в процессе фибринолиза играют лей­коциты, которые способны фагоцитировать фибрин и разру­шать его без участия плазмина. Помимо ферментативного су­ществует неферментативный фибринолиз. Он осуществляется комплексными соединениями гепарина. Они вызывают рас­щепление нестабилизированного фибрина (фибрина S) и очи- тают сосудистое русло от промежуточных продуктов образо­вания фибрина.

В здоровом организме все три системы (гемокоагуляции, фибринолиза и эндогенных антикоагулянтов) тесно функцио­нально взаимосвязаны и уравновешивают друг друга. Их коле­бания в диапазоне определенных величин (небольшое непре­рывное внутрисосудистое свертывание крови и соответствую­щее ему разрушение фибрина) являются нормальными.

Нарушения функциональных взаимосвязей систем может привести к тяжелым патологическим состояниям гипер- или гипокоагуляции. Гиперкоагуляция — повышенная свертыва­емость крови. Грозными осложнениями гиперкоагуляции яв­ляются тромбозы (резкое снижение или прекращение крово­тока по сосуду в месте образования тромба) и эмболии (заку­порка просвета сосудов оторвавшимся тромбом). Гипокоагу- ляция — пониженная свертываемость крови, повышенная кровоточивость. Она наблюдается при снижении концентра­ции свертывающих факторов плазмы крови и количества тромбоцитов, активации фибринолиза. Опасными для жизни осложнениями гипокоагуляции являются длительные, обиль­ные кровотечения при травмах, ранениях или операциях.

Функциональное равновесие между компонентами систе­мы PACK поддерживается и управляется нервными и гумо­ральными механизмами.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2354 | Нарушение авторских прав