АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патохарактерологическое поведение

Под патохарактерологическим типом девиантного поведения понимается поведение, обусловленное патологическими измене-

ниями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. К ним относятся так называемые расстройства личности (психопа­тии) и явные, то есть выраженные, акцентуации характера.

Дисгармоничность черт характера приводит к тому, что из­меняется вся структура психической деятельности человека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реали­стичными и адекватно обусловленными мотивами, а существен­но измененными «мотивами психопатической самоактуализа­ции». Сущностью данных мотивов является ликвидация лично­стного диссонанса, в частности рассогласования между идеаль­ным «Я» и самооценкой.

3.4. Девиантнов поведение на базе гиперспособностей

Особым типом отклоняющегося поведения считают девиа­ции, обусловленные гиперспособностями (К. К. Платонов). Речь идет о людях, способности которых значительно превышают среднестатистические нормы. В подобных случаях говорят о проявлениях одаренности, таланта, гениальности в какой-либо одной из областей человеческой деятельности. Отклонение в сторону одаренности в одной области часто сопряжено с игно­рированием других сфер жизнедеятельности, что приводит к девиациям в обыденной жизни. Такой человек оказывается час­то малоприспособленным к обычной, «приземленной» жизни. Он не способен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным, зависимым и неподготовленным к повседневным трудностям.

Если при делинквентном поведении наблюдается противо­борство во взаимодействии с реальностью, при аддиктивном -уход от реальности, при патохарактерологическом и психопато­логическом - болезненное противостояние, то при поведении, связанном с гиперспособностями, -- игнорирование реальности. Он расценивает обычный мир как нечто малозначимое, несуще­ственное и поэтому не принимает никакого участия во взаимо­действии с ним. Вынужденные контакты воспринимаются чело­веком с гиперспособностями как необязательные, временные и

незначимые для его личностного развития. Внешне в обыденной жизни поступки такого человека могут носить чудаковатый ха­рактер. К примеру, он может не знать, как пользуются бытовы­ми приборами, как элементарно обустроить свою жизнь и т. п. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной с неординарными способностями (музыкальными, математиче­скими, художественными и иными).

4. Клинические формы девиантного поведения 4.1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение

Агрессией называется физическое или вербальное поведе­ние, направленное на причинения вреда кому-либо.

Агрессия может проявляться в прямой форме, когда человек с агрессивным поведением не склонен скрывать это от окружаю­щих. Он непосредственно и открыто вступает в конфронтацию с кем-либо из окружения, высказывает в его сторону угрозы или проявляет агрессивность в действиях. В косвенной форме агрес­сия скрывается под маской неприязни, ехидства, сарказма или иронии и оказании, таким образом, давления на жертву.

Существуют следующие виды агрессивных действий по Басса-Дарки: физическая агрессия (нападение); косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки, взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топании ногами и т. д.); склонность к раздражению (го­товность к проявлению негативных чувств при малейшем воз­буждении); негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы); обида (зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные сведения); подозрительность в диапазоне от недоверия и осто­рожности до убеждения, что все другие люди приносят вред или планируют его; вербальная агрессия (выражение негативных чувств как через форму - ссора, крик, визг, так и через содержа­ние словесных ответов — угроза, проклятия, ругань).

Условно можно говорить о конструктивной и неконст­руктивной формах агрессии (по терминологии Э. Фромма доб-

рокачественной и злокачественной). Различие перечисленных форм заключается в намерениях, предшествовавших проявле­нию агрессивности.

При конструктивной злой агрессии, преступный умысел на­нести кому-либо из окружающих вред отсутствует, тогда как при неконструктивной он является основой выбора именно дан­ного способа взаимодействия с людьми.

Конструктивная форма агрессии может быть названа также псевдоагрессией. Э. Фромм описывает в рамках псевдоагрес­сивного поведения непреднамеренную, игровую, оборонитель­ную, инструментальную агрессии, агрессию как самоутвержде­ние. Непреднамеренная агрессия может быть признаком психо­патологического типа девиантного поведения, в частности, при олигофрении или иных синдромах, сопровождающихся сниже­нием интеллекта. Суть ее заключается в нарушении способности больного олигофренией или деменцией правильно оценивать действия окружающих и собственные реакции, неумении про­считать и спланировать последствия собственных действий. Вследствие этого, к примеру, дружеское рукопожатие может закончиться переломом костей кисти руки, а душевные объятия -болезненным удушением. Признаки инфантилизма и интеллек­туальной недостаточности способны привести к тяжелым по­следствиям и в рамках игровой агрессии, когда человек как бы «заигрывается» в пылу эмоциональной вовлеченности и не со­измеряет силу и выраженность движений в отношении партнера по игре или совместной деятельности.

Неконструктивная агрессивность является признаком либо криминального поведения, либо психопатологического. В пер­вом случае агрессивность человека опосредуется его осознавае­мым деструктивным отношением к реальности и окружающим его людям оппозиционной стратегией и тактикой взаимодейст­вия с действительностью, которая расценивается враждебной. Во втором - она обусловлена психопатологическими симптома­ми и синдромами, чаще других затрагивающими сферу воспри­ятия, мышления, сознания и воли.

Агрессивность при кататоническом и гебефреническом син­дромах, встречающихся, как правило, при шизофрении носит выраженный неконструктивный характер в силу того, что явля­ется немотивированной, непрогнозируемой, нецеленаправлен­ной и разрушительной. Ее основой служит симптом импульсив­ных действий - неожиданных для окружающих и самого чело­века эпизодов физической агрессии, сопровождающихся угрю­мостью, неконтактностью, неконтролируемостью, настойчиво­стью и решительностью. Такой больной может внезапно уда­рить случайного прохожего, бросить камень, укусить рядом на­ходящегося человека и вновь заняться своими делами.

В рамках психопатологических синдромов, при которых ос­новным проявлением являются бредовые идеи (паранойяльный, параноидный, парафренный, синдром психического автоматиз­ма), агрессивность обусловлена ложной интерпретацией дейст­вительности. При бредовых синдромах, характеризующихся ложной убежденностью больного в том, что его преследуют, за ним следят, им манипулируют, его обкрадывают, ему причиня­ют физический вред, агрессивные реакции носят оборонитель­ный и упреждающий оттенок.

Известен феномен «преследования преследователей», когда пациент сам начинает готовить расправу с обидчиками, не до­жидаясь их агрессивных действий.

Особое внимание в клинической практике уделяется агрес­сии, направленной на самого субъекта или аутоагрессивному поведению.

Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного, направлено на причинение вреда самому человеку, а не его ок­ружению (хотя существует инфантильная разновидность ауто-агрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадицион­ным образом оказать вредоносное воздействие на близкое окру­жение). Типичным примером аутоагрессивного поведения явля­ется суицид.

Различают три типа суицидального поведения: анемиче­ское, альтруистическое и эгоистическое.

Анемическое суицидальное поведение наиболее часто встречается у психически здоровых людей как реакция личности на непреодолимые жизненные трудности и фрустрирующие со­бытия. Следует иметь в виду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психических расстройств, данный вид поведения следует рас­сматривать как способ психологического реагирования, избран­ный человеком в зависимости от ценности и значимости проис­шедшего события. Возможно адекватное реагирование в усло­виях тяжелого и сверхзначимого раздражителя - события, пре­одоление которого затрудненно или невозможно для личности в силу нравственных установок, некоторых физических проявле­ний и неадекватное реагирование, при котором выбранная суи­цидальная реакция явно не соответствует стимулу.

Суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике при диагностике рака. Они могут быть расценены и как адекватные, и как неадекватные в зависимости от ряда причин. Так, если две женщины совершают суицидальные попытки вслед за сообщением им в одном случае о выявленном раке мо­лочной железы I-I1 стадии, в другом - прямой кишки III-IV ста­дии, то можно утверждать, что их психические реакции носят различный характер адекватности. Разная оценка адекватности суицидального поведения в приведенных случаях базируется на реалистичности прогноза: при раке молочной железы I-II стадии вероятность летального исхода мала по сравнению с раком пря­мой кишки I1I-IV. Следовательно, в первом случае «уровень адекватности» ниже, чем во втором. Немаловажным оказывает­ся и отношение к необходимости терапии и активность участия в реабилитационных мероприятиях пациента. Анемический тип суицидального поведения возможен и в случаях, когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблему выбора того или иного поступка, которую он не в си­лах разрешить, выбирая уход из жизни. Человек может быть по­ставлен в условия выбора совершения аморального поступка или действия, которое ему претит в силу эстетических приори­тетов, и лишения себя жизни. Решение данной проблемы зави-

сит от личностных качеств индивида, ситуации, а также его психического состояния в конкретный период времени.

Альтруистический тип суицидального поведения также вытекает из личностной структуры индивида, когда благо лю­дей, обшества и государства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный тип встречается у людей, ориенти­рованных на высокие идеи, живущих общественными интереса­ми и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от ок­ружающих людей и общества. Альтруистические суициды со­вершаются как психически здоровыми, осознающими реальный смысл происходящего, так и психически больными лицами, на­ходящимися, к примеру, в состоянии религиозного исступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический тип суицидального поведения возникает как ответ на завышенные требования со стороны окружающих, предъявляемые к поведению индивида. Таким человеком, реа­листичные нормативы и принуждение выбора.соответствующе­го типа поведения начинает восприниматься как угроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение о расставании с жизнью по причине неуместности его существования в условиях давления и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Суицидальное поведение яв­ляется в данном случае не реакцией на критическое положение, а позицией по отношению к окружающему миру. Нередко оно встречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и рас­стройствами личности), чувствующих одиночество, отчужден­ность, непонимание и свою невостребованность.

Возможны индивидуальная, групповая и массовая формы самоубийств. При индивидуальной существенная роль отводит­ся индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрам ситуации. В рамках групповых и массовых само­убийств доминирующим становится прессинг окружения и си­туации, в то время как индивидуальные свойства и качества че­ловека отходят на второй план.

Различают 11 способов самоубийства:

- самоповешение или самоудавление;

- самоутопление;

- самоотравление;

- самосожжение;

самоубийство с помощью колющих и режущих предме­тов;

- самоубийство с помощь огнестрельного оружия;

- самоубийство с помощью электрического тока;

- самоубийство с помощь использования движущегося
транспорта или движущихся частей механизмов;
самоубийство при падении с высоты;

- самоубийство с помощью прекращения приема пищи;

- самоубийство переохлаждением или перегревом.

Выбор способа самоубийства зависит от социальных, куль­турно-исторических, религиозных, эстетических, ситуационных моментов и индивидуально-психологических особенностей че­ловека.

Прежде всего это традиции. При выборе способа ухода из жизни японский самурай мужественно делал себе харакири, влюбленные романтично бросались с моста, офицер с честью стрелял себе в висок, ревнивец вешался.

Выбор способа самоубийства обусловлен также эстетиче­скими понятиями человека. По мнению Л. З. Трегубова и Ю. Р. Вагина, имеется три эстетических параметра выбора способа суицидальных действий. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который:

а) наиболее приемлем и допустим в данной социальной среде;

б) ведет к наименьшему обезображиванию тела;

в) не вызовет негативных эстетических переживаний у ок­
ружающих.

Наряду с культурно-историческими и эстетическими крите­риями при выборе способа ухода из жизни, значимым является болезненность или безболезненность предполагаемого суици­дального действия, а также индивидуально-психологические осо­бенности суицидентов.

Так, в рамках аддштшного типа девиантного поведения суицидальные попытки совершаются, как правило, с целью вы­вода себя из состояния бесчувствия. Для этого используются следующие действия: удушение себя до степени появления пер­вых признаков измененного состояния сознания; хождение над обрывом или по краю пропасти (балкона, подоконника); игра с заряженным боевыми и холостыми патронами пистолетом на «испытание судьбы», прижигание или надрезание кожи и др.

При патохарактерологическом типе мотивом парасуици-дального поведения чаще всего является эпатаж и конфронтация с окружающими, а лица с истерическими расстройствами та­ким образом пытаются достичь для себя желаемого результата. Если же последние склоняются к истинному суициду, то совер­шают выбор, как правило, основываясь на эстетических крите­риях («как я буду выглядеть в гробу»).

Лица с возбудимыми чертами характера склонны совер­шать аутоагрессию под влиянием аффектогенной ситуации, не раздумывая над способом.

Особую группу аутоагрессивного поведения составляют психически больные.

Суицидальное мысли, намерения и действия являются ти­пичными для депрессивного синдрома. Снижение настроения здесь сопровождается занижением самооценки, появлением идей о нежелании жить, невозможности справиться с «душев­ной болью» и жизненными трудностями. Пациент склонен к ин-трапунитивному реагированию, обвинению себя во всех бедах, отсюда заключение о невозможности и нецелесообразности дальнейшего существования.

При дисморфоманическом синдроме источником подобного решения становится ложная убежденность в наличии у человека уродств, заметных окружающим и осуждаемых ими. Пациент пытается покончить жизнь самоубийством вследствие того, что испытывает глубокие переживания из-за того, что окружающие люди якобы обращают на него внимание, подсмеиваются, «не дают проходу», распускают сплетни, и он не может показывать­ся в обществе.

Галлюцинаторные (чаще вербальные) образы могут прово­цировать аутоагрессивное поведение в силу двух причин:

- во-первых, вследствие того, что становятся «невыноси­
мыми», поскольку не прекращаются ни на минуту в те­
чение суток, недель, месяцев;

- во-вторых, из-за того, что «голоса» могут открыто и
прямо приказать пациенту совершить самоубийство,
обвинив его в каких-либо проступках.

У больных шизофренией мотивы принятия решения о само­убийстве и выбор способов весьма своеобразны. В. Д. Менделевич приводит такие наблюдения.

Одна пациентка собиралась покончить с собой утопившись, но непременно в Мертвом море.

Другая предполагала уйти из жизни так: «Проглотить нит­роглицерин, предварительно завернутый в полиэтиленовый па­кет, а затем спрыгнуть с высотного здания, чтобы произошел взрыв и ничего не осталось».

Третий больной, намереваясь умереть под колесами мчаще­гося поезда, передумал совершать самоубийство по причине то­го, что на нем оказался в этот момент «только что купленный» новый костюм.

Специфичную группу составляют лица, совершающие оди­ночные и групповые самоубийства по религиозным соображе­ниям. Их мотивами являются принести себя в жертву, умереть ради какой-то общей цели или высокой идеи. Массовые само­сожжения на почве религиозного фанатизма и теракты много­численных комикадзе последнего времени - типичные тому примеры.

4.2. Злоупотребление веществами, вызывавшими состояния измененной психической деятельности

Девиантное поведение в виде злоупотребления веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельно­сти, формирующими психическую и физическую зависимость

от них, является одним из самых распространенных видов от­клоняющегося поведения.

Сутью такого поведения становится значительное измене­ние иерархии ценностей человека, уход в иллюзорно-компенсаторную деятельность и существенная личностная де­формация. При применении опьяняющих веществ, которые из­меняют восприятие мира и самооценку человека, происходит постепенное отклонение поведения в сторону формирования патологической зависимости от вещества, фетишизации его са­мого и процесса употребления, а также искажение связей чело­века с обществом.

По мнению Б. С. Братуся, опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое средство) отражает проекцию психоло­гического ожидания, актуальных потребностей и мотивов на психофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которую человек приписывает действию напитка, де­лая его психологически привлекательным.

Мотивация употребления алкоголя и наркотических ве­ществ имеет несколько форм (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских).

Атарактическая мотивация заключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устранения эмо­ционального дискомфорта. В данном случае вещество, вызы­вающее опьянение, используется как лекарственный препарат, снимающий негативные феномены и симптомы душевного не­благополучия.

Среди симптомов, которые, в первую очередь, подталкива­ют человека к употреблению таких веществ, оказываются страх, тревога, депрессия и их разновидности. Нередко употребление веществ направлено на купирование внутриличностного кон­фликта.

Гедонистическая мотивация выступает как бы продолже­нием и развитием атарактической, но разительно отличается от нее по качеству. Атарактическая приводит эмоциональное со­стояние в норму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (несниженного) настроения.

Типичной гедонистическая мотивация считается для аддик-тивного поведения. Человек с аддиктивной направленностью поступков склонен искать в алкоголе или наркотиках способ ухода от реальности в иллюзорный мир, доставляющий ему на­слаждение. При этом он выбирает из богатого арсенала нарко­тических веществ или алкогольных напитков лишь те, которые обладают эйфоризирующим эффектом, способствующим быст­рому и резкому повышению настроения, появлению смешливо­сти, благодушия, радости, любвеобилия, легкого достижения сексуального оргазма.

К веществам, используемым при аддиктивном типе деви-антного поведения, относят такие вещества, как марихуана, опий, морфин, кодеин, кокаин, ЛСД, циклодол, эфир и некото­рые другие.

Мотивация с гиперактивностью и гиперсексуальностью, как правило, встречается при аддиктивном типе девиантного пове­дения. Пресытившись традиционными способами достижения оргазма, человек нацеливается на новые, более возбуждающие способы («ловля оргазма»), сопряженные с риском и употребле­нием наркотических веществ. Такие способы позволяют ему вывести себя (пусть на короткое время и ценой психических рас­стройств) из состояния скуки и равнодушия. Нередко сексуальная партнерская пара совместно принимает перед коитусом наркоти­ческие вещества для снятия однообразия в интимной жизни.

Субмиссивная мотивация применения веществ отражает не­способность человека отказаться от предлагаемого окружаю­щими приема алкоголя или наркотических веществ, которая вы­текает из характерологических или личностных особенностей человека. В одном случае это обусловлено ананкастическими или зависимыми чертами характера (робостью, застенчивостью, конформностью, тревожностью, осторожностью в общении), при которых индивид старается избегать ситуаций осуждения (в частности, за нежелание «за компанию» употребить спиртные напитки). Страх оказаться вне коллектива, быть изгнанным из пего за неконформное поведение являются базой для субмис-

сивиой мотивации употребления веществ, вызывающих измене­ние психического состояния.

Псевдокулыпурная мотивация основывается на мировоз­зренческих установках и эстетических пристрастиях личности. Человек рассматривает употребление алкоголя или наркотиче­ских веществ сквозь призму «изысканности вкуса», причастно­сти к кругу избранных. В большей степени при псевдокультур­ной мотивации важно не само употребление веществ, сколько демонстрация этого процесса окружающим.

Выделяют три механизма доминирования алкогольной и нар­котической потребности в формировании зависимости с ком­плексом клиническим симптомов и синдромов (Э. Е. Бехтель):

1. Эволюционный механизм. По мере повышения интенсив­
ности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности,
которая из второстепенной, дополнительной (аддиктивной, па-
тохарактерологической) становится вначале конкурирующей, а
затем доминирующей.

2. Деструктивный механизм. Разрушение личностной
структуры, вызванное какими-то психотравмирующими факто­
рами, крахом личности, сопровождается изменением ее ценно­
стной ориентации. Значение прежде доминирующих потребно­
стей при этом снижается. Второстепенная потребность в веще­
ствах, изменяющих психическое состояние, может неожиданно
стать доминирующей, основным смыслообразующим мотивом
деятельности.

3. Механизм, связанный с изначальной аномалией личности.
Он отличен от деструктивного тем, что аномалия является дли­
тельно существовавшей, а не возникшей в силу психотравми-
рующего воздействия на личность. При этом наблюдается три
варианта аномалий, обусловленных:

а) аморфной личностной структурой, когда любая сколько-
нибудь значимая потребность быстро становится доминирую­
щей;

б) недостаточностью внутреннего контроля, когда не­
полная интериоризация общепринятых норм не позволяет выра­
ботать внутренние формы контроля;

в) аномалией микросреды, когда искаженные групповые нормы формируют аномальные установки на употребление ве­ществ, изменяющих психическое состояние.

4.3. Нарушение пищевого поведения

Пищевое поведение человека оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное в зависимости от множества пара­метров, в частности, от того, что в данной социокультурной среде принимается за норму.

В восточной культуре, как правило, привлекательнее и здо­ровее рассматривается полный, упитанный человек с хорошим аппетитом. Нормальным поведением в период стресса рассмат­ривается повышение аппетита и усиленное питание.

В России предоставление большого количества продуктов питания оценивается как высшая степень гостеприимства.

В западной культуре питание само по себе не является цен­ностью, а гостеприимство не включает в обязательном порядке процесс питания. Здесь ценностью является контроль над прие­мом пищи и ориентация на иные стандарты красоты и эстетики: стройность, худоба, спортивность.

В связи с подобными социокультурными различиями оцен­ка девиантного пищевого поведения в обязательном порядке должна учитывать этнокультуральный, принимаемый за норму в окружении данного человека, стереотип пищевого поведения.

Основными нарушениями пищевого поведения считаются нервная анорексия и нервная булимия. Общими для них явля­ются такие параметры, как:

- озабоченность контролированием веса собственного тела; искажение образа своего тела; изменение ценности питания в иерархии ценностей.

Нервная анорексия представляет собой расстройство пи­щевого поведения, характеризующееся преднамеренным сниже­нием веса, предпринимаемым самим индивидом.

Отказ от пищи связан, как правило, с недовольством своей внешностью, избыточной, по мнению самого человека, полно-

той. Часто основой нервной анорексии служит искаженное вос­приятие себя и ложная интерпретация отношения окружающих к внешности. Данный синдром носит название дисморфомани-ческого синдрома. Однако формирование нервной анорексии возможно и вне данного синдрома.

Выделяют (М. В. Коркина) четыре стадии нервной ано­рексии: