АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема «Малярия»

Задача 18.

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что болезнь началась 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, но к вечеру вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие. Пульс 106 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличены. Сомнительный симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, но не регулярно. После возвращения препарат принимать перестал.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз.

2.​ Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.​ Какова тактика врача «скорой помощи»?

4.​ Как подтвердить диагноз?

5.​ Какой должна быть тактика врача, к которому обращается лихорадящий больной, недавно прибывший из Африки?

1.​ Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, возникновение заболевания после возвращения из Бенина позволяют заподозрить тропическую малярию.

2.​ Тяжесть состояния больного обусловлена развитием малярийной комы.

3.​ Больного надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

4.​ Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии является критерием, подтверждающим развившуюся кому.

5.​ Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

За​да​ча 19.

Боль​ная В., 42 лет, заболела через месяц после возвращения из Пе​ру, где жи​ла с семь​ей в течение последних двух лет. Появился не​боль​шо​й оз​но​б, по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры те​ла до 37,6С. На сле​дую​щий день тем​пе​ра​ту​ра сни​зи​лась до 37С, бы​ла не​боль​шая сла​бость, ло​мо​та в те​ле. К ве​че​ру третьего дня поя​ви​лись по​тря​саю​щий оз​ноб и го​лов​ная боль, тем​пе​ра​ту​ра по​вы​си​лась до 40С, озноб сменился чувством жара, через несколько часов отмечалось обильное потоотделение, тем​пе​ра​ту​ры тела снизилась до нормальных цифр. В даль​ней​шем при​сту​пы три​ж​ды по​вто​ря​лись с ин​тер​ва​ла​ми в один день. В свя​зи с этим об​ра​ти​лась в по​ли​кли​ни​ку, где ди​аг​но​сти​ро​ван ос​лож​нен​ный грипп и на​зна​че​но ле​че​ние тет​ра​цик​ли​ном, по​сле че​го при​сту​пы пре​кра​ти​лись. Че​рез ме​сяц вновь появились лихорадочные при​сту​пы с оз​но​ба​ми и по​та​ми, которые ста​ли еже​днев​ны​ми. После повторного обращения в поликлинику госпитализирована с диагнозом «лихорадка неясной этиологии».

При по​сту​п​ле​нии со​стоя​ние сред​ней тя​же​сти. Кож​ный по​кро​в и ви​ди​мые сли​зи​стые обо​лоч​ки блед​ные. Ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны, сис​то​ли​че​ский шум на вер​хуш​ке. Пульс 86 уд/мин, удов​ле​тво​ри​тель​но​го на​пол​не​ния. АД 115/75 мм рт. ст. Ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия. Ана​лиз кро​ви: Hb 100 г/л, лей​ко​ци​ты 3,610⁹/л, э. 0%, п/я 12%, с/я 31%, лим​фо​ци​ты 34%, мон. 23%, СОЭ 33 мм/ч. Би​ли​ру​бин свя​зан​ный – 0, сво​бод​ный – 30 мкмоль/л.

Вопросы:

1.​ Ка​ков пред​по​ла​гае​мый ди​аг​ноз?

2.​ Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

3.​ Объ​яс​ни​те воз​ник​но​ве​ние вто​рой вол​ны бо​лез​ни.

4.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

5.​ Дай​те ре​ко​мен​да​ции по ле​че​нию.

Задача 19.

1.​ Ост​рое на​ча​ло за​бо​ле​ва​ния, пра​виль​но пе​ре​ме​жаю​щие​ся при​сту​пы ли​хо​рад​ки, ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия, анемия и данные эпи​де​мио​ло​ги​че​ского анам​неза да​ют ос​но​ва​ния предположить ма​ля​рию.

2.​ Необходимо выяснить, проводила ли больная химиопрофилактику малярии в связи с выездом в Перу, сроки начала и окончания химиопрофилактики; препараты, дозы, схемы.

3.​ Во​зоб​нов​ле​ние па​ро​ксиз​мов че​рез ко​рот​кий ин​тер​вал (10–30 дней) свя​за​но с уси​ле​ни​ем не​пре​кра​щаю​щей​ся эрит​ро​ци​тар​ной ши​зо​го​нии и по​вы​ше​ни​ем уров​ня па​ра​зи​те​мии до пи​ро​ген​но​го по​ро​га. Эти ран​ние ре​ци​ди​вы на​блю​да​ют​ся у не​ле​чен​ных или не​аде​к​ват​но ле​чен​ных боль​ных. В дан​ном слу​чае ис​поль​зо​вал​ся тет​ра​цик​лин, ко​то​рый ока​зал дей​ст​вие на воз​бу​ди​те​ля, но не спо​соб​ст​во​вал из​ле​че​нию.

4.​ Об​щий ана​лиз кро​ви, тол​стая ка​п​ля и ма​зок, об​щий ана​лиз мо​чи, био​хи​ми​че​ское ис​сле​до​ва​ние кро​ви.

5.​ Для пре​кра​ще​ния ост​рых про​яв​ле​ний бо​лез​ни на​зна​ча​ют ге​ма​то​ши​зо​троп​ные сред​ст​ва в зависимости от вида возбудителя малярии. При вы​яв​ле​нии трех​днев​ной ма​ля​рии для ра​ди​каль​но​го из​ле​че​ния не​об​хо​ди​мо по​сле​дую​щее при​ме​не​ние гис​то​ши​зо​троп​ных пре​па​ра​тов (при​ма​хин).

За​да​ча 20.

Врач мед​пунк​та аэропорта сроч​но при​гла​шен к бе​ре​мен​ной тран​зит​ной пас​са​жир​ке из То​го, ко​то​рая за​бо​ле​ла 5 дней то​му на​зад: по​знаб​ли​ва​ло, бо​ле​ла го​ло​ва, тем​пе​ра​ту​ра повысилась до 38С. Ле​карств не при​ни​ма​ла. В по​сле​дую​щие дни тем​пе​ра​ту​ра с оз​но​бом пе​рио​ди​че​ски по​вы​ша​лась до 38–38,5С и сни​жа​лась до суб​феб​риль​ных цифр, бес​по​кои​ла толь​ко го​лов​ная боль. Не​сколь​ко ча​сов то​му на​зад впа​ла в за​бы​тье, пе​ре​ста​ла уз​на​вать ок​ру​жаю​щих.

При ос​мот​ре: тем​пе​ра​ту​ра 36,0С, боль​ная без соз​на​ния, на бо​ле​вые раз​дра​жи​те​ли реа​ги​ру​ет. На ко​же ту​ло​ви​ща не​обиль​ная ге​мор​ра​ги​че​ская сыпь. Скле​ры су​бик​те​рич​ны. Пульс 120 уд/мин, чис​ло ды​ха​ний 44 в мин. То​ны серд​ца при​глу​ше​ны. Жи​вот уве​ли​чен (бе​ре​мен​ность 25 не​дель). Край пе​че​ни паль​пи​ру​ет​ся в глу​би​не под​ре​бе​рья. Вы​ра​жен ме​нин​ге​аль​ный син​дром. Серд​це​бие​ние пло​да не вы​слу​ши​ва​ет​ся. Общий анализ крови: Hb 85 г/л, лей​ко​ци​ты 22,l10⁹/л, эритроциты 2,810¹²/л. Гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на с ди​аг​но​зом «ме​нин​го​кок​ко​вая ин​фек​ция».

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ В чем при​чи​на тя​же​ло​го те​че​ния бо​лез​ни?

3.​ Объясните причину внутриутробной гибели плода.

4.​ Проведите диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку.

5.​ Ка​ко​ва те​ра​пев​ти​че​ская так​ти​ка на до​гос​пи​таль​ном эта​пе?

За​да​ча 20.

1.​ Ост​рое на​ча​ло бо​лез​ни и ее тя​жесть, го​лов​ная боль, па​ро​ксиз​мы ли​хо​рад​ки, пре​бы​ва​ние в оча​ге ма​ля​рии, уве​ли​че​ние пе​че​ни сви​де​тель​ст​ву​ют о тро​пи​че​ской ма​ля​рии.

2.​ Тяжесть состояния больной обусловлена развитием малярийной комы и внутриутробной гибелью плода. Тя​же​лое те​че​ние бо​лез​ни свя​за​но с этиологическим агентом (тропическая малярия склонна к тяжелому течению), а так​же с бе​ре​мен​но​стью боль​ной.

3.​ Внутриутробная гибель плода обусловлена глубокими метаболическими нарушениями, наблюдаемыми при тяжелых формах малярии, а также изменениями в кровеносных сосудах плаценты (секвестрация инфицированных эритроцитов), приводящие к гипоксии плода, сопровождающиеся гиперкапнией и ацидозом.

4.​ Диф​фе​рен​ци​ро​вать сле​ду​ет с ме​нин​го​кок​ко​вой ин​фек​ци​ей, при ко​то​рой от​ме​ча​ют​ся ли​хо​рад​ка, го​лов​ная боль, ге​мор​ра​ги​че​ская сыпь, ме​нин​ге​аль​ный син​дром, лей​ко​ци​тоз. Од​на​ко по​вы​ше​ние тем​пе​ра​ту​ры в те​че​ние 5 дней, оз​но​бы, ге​па​тос​пле​но​ме​га​лия, позд​нее по​яв​ле​ние сы​пи, раз​ви​тие со​по​ра на 5‑й день бо​лез​ни, а глав​ное – воз​ник​но​ве​ние за​бо​ле​ва​ния по​сле воз​вра​ще​ния из эн​де​мич​но​го по ма​ля​рии рай​она сви​де​тель​ст​ву​ют в поль​зу ма​ля​рии. Клиническая картина болезни позволяет также проводить дифференциальную диагностику с сепсисом, однако данные эпидемиологического анамнеза заставляют в первую очередь подозревать наличие малярии.

5.​ Больную надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Задача 21.

Боль​ная К., 62 лет, пен​сио​нер​ка. За​бо​ле​ла ост​ро: поя​ви​лось по​знаб​ли​ва​ние, по​вы​си​лась тем​пе​ра​ту​ра тела до 39C, от​ме​ча​ла чув​ст​во раз​би​то​сти, пот​ли​вость. На 3 день бо​лез​ни об​ра​ти​лась к вра​чу. Ди​аг​ностирована ОРВИ, назначены би​сеп​тол, ас​пи​рин, та​ве​гил. Со​стоя​ние ос​та​ва​лось без из​ме​не​ний, ли​хо​рад​ка про​дол​жа​лась. Повышение тем​пе​ра​ту​ры от​ме​чал​ось в ос​нов​ном в ве​чер​нее вре​мя, сопровождалось сильным оз​но​бом, сменявшимся чувством жара, затем температура самопроизвольно снижалась с обильным потоотделением – больной приходилось менять постельное белье.

На 10 день бо​лез​ни гос​пи​та​ли​зи​ро​ва​на в те​ра​пев​ти​че​ский ста​цио​нар с ди​аг​но​зом «пнев​мо​ния? пиелонефрит?». Объ​ек​тив​но: кожные покровы су​бик​те​рич​ные, в лег​ких же​ст​кое ды​ха​ние, хри​пов нет, пе​чень вы​сту​па​ет на 2 см из-под края ре​бер​ной ду​ги, паль​пи​ру​ет​ся край се​ле​зен​ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. При рент​ге​но​гра​фии ор​га​нов груд​ной клет​ки па​то​ло​гии не вы​яв​ле​но. В ана​ли​зе кро​ви – лей​ко​пе​ния, не​зна​чи​тель​ное уве​ли​че​ние СОЭ. Учи​ты​вая сохраняющуюся ли​хо​рад​ку, на​зна​чен кеф​зол. По мне​нию боль​ной, со​стоя​ние ее улуч​ши​лось, т.к. при​сту​пы ли​хо​рад​ки ста​ли по​яв​лять​ся че​рез день.

Эпи​де​мио​ло​ги​че​ский анам​нез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Вопросы:

1.​ Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.​ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.​ Составьте план обследования.

4.​ Составьте план лечения.

5.​ Каковы возможные исходы заболевания?

Задача 21.

1.​ При​сту​по​об​раз​ная дли​тель​ная ли​хо​рад​ка с чет​кой цик​лич​но​стью, ко​то​рая со​про​во​ж​да​лась сменой фаз «оз​но​б – жар - пот», желтуха, гепатолиенальный синдром, данные эпи​де​мио​ло​ги​че​ско​го анам​не​за (проживание в теплое время года на берегу непроточного водоема), от​сут​ст​вие эф​фек​та от ан​ти​бак​те​ри​аль​ной те​ра​пии позволяют заподозрить малярию, вероятнее всего – вызванную P.vivax.

2.​ Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым пиелонефритом, гриппом, пневмонией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

3.​ Для обнаружения плазмодиев малярии и определения их вида исследуют толстую каплю и тонкий мазок крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Контроль общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови.

4.​ Для пре​кра​ще​ния ост​рых про​яв​ле​ний бо​лез​ни на​зна​ча​ют ге​ма​то​ши​зо​троп​ные сред​ст​ва (пре​па​рат вы​бо​ра при малярии, вызванной P.vivax – де​ла​гил). При вы​яв​ле​нии трех​днев​ной ма​ля​рии для ра​ди​каль​но​го из​ле​че​ния не​об​хо​ди​мо по​сле​дую​щее при​ме​не​ние гис​то​ши​зо​троп​ных пре​па​ра​тов (при​ма​хин).

5.​ Исходом трехдневной малярии чаще всего бывает выздоровление. Летальность при малярии ассоциируется обычно с P.falciparum. Характерным признаком малярии являются рецидивы. При малярии vivax возможны как ранние (через 4 – 6 недель), так и отдаленные (через 6-8 мес – 1-2 года) рецидивы. Поздние рецидивы в ряде случаев возникают и после проведенной гистошизотропной терапии, о чем должен быть предупрежден больной.

За​да​ча 22.

В студенческую поликлинику обратился сту​дент из Па​ки​ста​на А., 24 лет. За​бо​лел ост​ро 17 дней на​зад, на​хо​дясь в Па​ки​ста​не на ка​ни​ку​лах: появился оз​но​б, тем​пе​ра​ту​ра тела повысилась до 39,3С. На​ка​ну​не был уда​лен зуб. Об​ра​тил​ся к вра​чу, ди​аг​но​сти​ро​ван ост​рый пе​рио​дон​тит, на​зна​чен би​сеп​тол и ме​ст​ное ле​че​ние. Отек дес​ны умень​шил​ся, тем​пе​ра​ту​ра тела сни​зи​лась до 37,4С и в те​че​ние по​сле​дую​щих 3 дней ос​та​ва​лась суб​феб​риль​ной. На 8‑й день бо​лез​ни (уже по возвращению в Мо​ск​ву) по​чув​ст​во​вал ухуд​ше​ние са​мо​чув​ст​вия: тем​пе​ра​ту​ра тела стала повышаться до вы​со​ких цифр (39,6–40С), раз​мах ко​ле​ба​ний в те​че​ние дня дос​ти​гал 2, бес​по​кои​ли оз​но​бы, пот​ли​вость. К вра​чу не об​ра​щал​ся, са​мо​стоя​тель​но при​ни​мал би​сеп​тол, аналь​гин - без эф​фек​та. С 15‑го дня бо​лез​ни от​ме​тил по​яв​ле​ние одыш​ки при ми​ни​маль​ной фи​зи​че​ской на​груз​ке, серд​це​бие​ние и толь​ко на 17‑й день об​ра​тил​ся к вра​чу.

Объ​ек​тив​но: тем​пе​ра​ту​ра тела 39,2С, кож​ные по​кро​вы блед​ные с жел​туш​ным от​тен​ком, ак​ро​циа​ноз. На пе​ре​ход​ной склад​ке конъ​юнк​ти​вы спра​ва име​ет​ся крас​но​ва​тое пят​но, на​по​ми​наю​щее кро​во​из​лия​ние. В лег​ких хри​пов нет, ды​ха​ние ве​зи​ку​ляр​ное. Гра​ни​цы серд​ца рас​ши​ре​ны в обе сто​ро​ны на 1,5–2 см. То​ны глу​хие, рит​мич​ные, мяг​кий сис​то​ли​че​ский шум во всех точ​ках с мак​си​му​мом на вер​хуш​ке. Пульс 136 уд/мин, сла​бо​го на​пол​не​ния, АД 90/50 мм рт. ст. Пе​чень вы​сту​па​ет на 4 см из-под края реберной дуги, чув​ст​ви​тель​на, паль​пи​ру​ет​ся се​ле​зен​ка. Мо​ча тем​ная, мо​чит​ся ма​ло. Ме​нин​ге​аль​ных симптомов нет.

В Па​ки​ста​не хи​ми​о​про​фи​лак​ти​ку ма​ля​рии не про​во​дил. Ма​ля​ри​ей бо​лел в дет​ст​ве.

Вопросы:

1.​ По​ставь​те пред​ва​ри​тель​ный ди​аг​ноз.

2.​ Ре​ши​те во​прос о це​ле​со​об​раз​но​сти гос​пи​та​ли​за​ции в ин​фек​ци​он​ную боль​ни​цу.

3.​ Со​ставь​те план об​сле​до​ва​ния.

4.​ С какими заболеваниями необходимо про​во​ди​ть диф​фе​рен​ци​аль​ную ди​аг​но​сти​ку?

5.​ Перечислите основные принципы терапии.

Задача 22.

1.​ У дан​но​го боль​но​го на​блю​да​ет​ся кли​ни​че​ская кар​ти​на сеп​си​са с яв​ле​ния​ми эн​до​кар​ди​та и фор​ми​рую​щей​ся не​дос​та​точ​но​стью кро​во​об​ра​ще​ния.

2.​ Це​ле​со​об​раз​на гос​пи​та​ли​за​ция в те​ра​пев​ти​че​ский ста​цио​нар или ди​аг​но​сти​че​ское от​де​ле​ние ин​фек​ци​он​ной боль​ни​цы.

3.​ Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По​сев кро​ви на сте​риль​ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на ма​ля​рию (ма​зок и тол​стая ка​п​ля). С‑ре​ак​тив​ный бе​лок, кар​ди​ос​пе​ци​фи​че​ские фер​мен​ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4.​ Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма​ля​рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев​мо​ния, пие​ло​неф​рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5.​ Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1231 | Нарушение авторских прав